PROBLEM ORIENTED OF MEDICAL RECORD

Nama : Tn. S MRS : 13/06/2017

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Planning
Summary of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnosa
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Identitas  Tn. S, 56 th  Perdarahan  Obs.  Endoskopi Terapi umum :  Vital sign  Edukasi kepada
 Nama : Tn. S  hematemesis saluran cerna Hematemesis  USG  Tirah baring total &  Keluhan keluarga pasien
 Usia : 56 tahun  melena Melena cegah dekubitus pasien tentang keadaan
 Jenis Kelamin : ♂  malaise  Duodenal  Pemberian cairan  Warna BAB pasien, dan
 Pekerjaan : Swasta  anemis ulcer yang adekuat dan gastric penyakit pasien.
 Nyeri tekan  Gastric ulcer (infus) lavage  Edukasi dan
Anamnesa: epigastrium  Gastritis erosif  Pasang NGT  meminta
Kel.utama :  Sirosis hepatis Gastric Lavage persetujuan
Lemas keluarga pasien
RPS : Terapi khusus : untuk
• Muntah darah warna merah -Transf. PRC 1 pemeriksaan
kehitaman 8 jam yang lalu kolf/hari lanjutan berupa
• BAB darah warna petis 5 - Inf. NaCl 14 tpm pemeriksaan
jam yang lalu - inj. Lansoprazol darah,
• Pasien merasa badannya -Inj. Cefotaxime 3x1g pemasangan
lemas sejak 1 minggu -Inj. Ondansetron NGT untuk
yang lalu. Mual (+), nafsu 3x4mg monitoring
makan menurun, nyeri ulu -P.o: pasien.
hati (+). Batuk berdahak -Sucralfat Syr 3x C 2  Edukasi kepada
(+) sejak 1 minggu yang keluarga pasien
lalu. tentang rencana
RPD : terapi.
 Pernah MRS dengan keluhan  Edukasi kepada
yang sama pasien untuk bed
 HT disangkal rest.
 DM disangkal  Edukasi kepada
RPK : - pasien untuk
RPSos : puasa makan dan
 Riwayat merokok (+) minum.
 Riwayat konsumsi alkohol
disangkal
 Konsumsi jamu (+)
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS 456
 TD: 130/80mmHg
 PROBLEM ORIENTED OF MEDICAL RECORD

Nama : Tn. S MRS : 13/06/2017

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
 N: 86 x/menit; regular
 RR : 20 x/menit
 t : 36,5o C
Status generalisata :
 K/L:
I : A+ /I- /C- /D-,
Pal : Pembesaran KGB (-)
deviasitrakea (-), JVP dbn
 Thorax :
Paru
- I : Normochest,
Simetris,
- Pal : krepitasi (-),
pelebaran ICS (-),
Fremitus taktil normal,
ekspansi dada dbn
- Per : sonor,
batasparuhepar ICS IV
Midclavdextra,
peranjakan 2 jari.
- A : vesikuler +|+,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
I : Iktus tampak (-),
pulsasi (-)
Pal :Iktus tidak kuat
angkat, pulsasi
epigastrium (-), thrill (-)
Per :Batas Jantung
normal
A : S1S2 tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen :
I : Bentuk normal
 PROBLEM ORIENTED OF MEDICAL RECORD

Nama : Tn. S MRS : 13/06/2017

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
A : BU (+), metallic
sound (-)
Pal : nyeri tekan
epigastrium (+), H/L
tidakteraba.
Per : Timpani, batas
hepar normal, nyeri
ketok costovertebrae (-)
 Ekstremitas :
Akral hangat
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Crt < 2 detik

Laboratorium :
DL :
Hb :4,0 g/dl
Leu : 12.380 /mm3
Hct : 14,4 %
Trombosit : 479.000 /mm3
GDA stik : 197
BUN : 8
SC : 1,0
SGOT/SGPT : 16/7
K : 4,1 mmol/L
Na : 137 mmol/L
Cl : 102 mmol/L