Asuhan keperawatan :

1. pengkajian

2. Diagnosa keperawatan :
 Nyeri kronis b.d agen injuri biologi ( hati yang membesar serta nyeri tekan
asites )
 Intoleransi aktifitas b.d kelelahan dan penurunan berat badan
 Hipertermia b.d proses inflamasi pada sirosis
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.b anoreksia dan
gangguan gastrointestinal

3. Intervensi

 Nyeri kronis b.d agen injuri biologi ( hati yang membesar serta nyeri tekan
asites )

Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ).

Setelah diberikan perawatan pasien akan :

a) Memperlihatkan pengendaian nyeri yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut :

1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
Indicator 1 2 3 4 5
Mengenai awitan
nyeri
Menggunakan
tindakan
pencegahan
Melaporkan
nyeri dapat
dikendalikan

b) Menunjukan tingkat nyeri,yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Indikator 1 2 3 4 5
 Ekspresi nyeri
pada wajah
Gelisah atau
ketegangan otot
Durasi epesode
nyeri
Merintih dan
menangis
Gelisah

 Melaporkan pola tidur yang baik.

 Memperlihatkan teknik relaksasisecara individualyang efektif untuk mencapai
kenyamanan.
 Mempertahankan nyeri pada... atau kurang ( dengan skala 0-10 ).
 Melaporkan kesejahtraan fisik dan psikologis.
 Mengenai faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi
faktor tersebut.
 Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan.

 Intervensi keperawatan ( NIC ).

1) Pengkajian

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan prtama untuk
mengumpulkan data.
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 1-10.
 Dalam mengkaji nyeri pasien,gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien.
2) Manajemen nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri secara kompresif meliputi
lokasi,karakteristik,awitan dan durasi,frekuensi,kualitas,intensitas atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan,khususnya pada mereka
yang tidak mampu berkomunikasi efektif
3) Penyuluhan untuk pasien/keluarga
 Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum,frekuensi,frekuensi pemberian,kemungkinan efek
samping,kemungkinan interaksi obat,kewaspadaan khusus saat
mengkonsumsi obat.
 Intrusikan pasien intuk menginformasikan pada perawat jika peredaan
nyeri tidak tercapai.
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid
( resiko ketergantungan atau overdosis ).
4) Manajemen nyeri
  Berikan informasi tentang nyeri,seperti penyebab nyeri,beberapa lama
akan berlangsung,dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmokologi.
5) Kolaborasi

Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (
misal,setiap 4 jam selama 36 jam ) atan PCA.

6) Perawatan dirumah
 Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang
diperlukan dalam pemberian obat.

 Intoleransi aktifitas b.d kelelahan dan penurunan berat badan

Setelah dilakukan perawatan pasien akan menunjukan:

Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas,
ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri,
ADL.

a) Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen saat
beraktivitas
Frekuensi pernapasan saat
beraktivitas
Kemampuan untuk
berbicara saat beraktivitas
fisik

b) Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:
1 tidak pernah
2 jarang
3 kadang-kadang
 4 sering
5 selalu

Indikator 1 2 3 4 5
Menyadari keterbatasan energy
Menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk
menghemat energy

 Intervensi keperawatan (NIC)

1) Pengkajian

 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi,
dan melakukan ADL
 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
 Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

2) Manajemen energy (NIC):

 Tentukan penyebab keletihan

 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
 Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
 Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam

3) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:

 Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
 Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu
dilaporkan ke dokter
 Pentingnya nutrisi yang baik
 Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
 Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
 Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
 Tindakan untuk menghemat energy
 4) Manajemen energy (NIC):

 Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimakan konsumsi oksigen
 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan

5) Aktivitas kolaboratif

 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, jika perlu.
 Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah
 Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan
perawtan rumah, jika perlu
 Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
 Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit
jantung

6) Perawatan dirumah

 Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas

 Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah

 Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada sirosis

 Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

a) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan termoregulasi

yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 ganguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan

Indicator 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit
Hipertermia
Dehidrasi
Mengantuk
Berkeringat saat panas
Denyut nadi radialis
Frekuensi pernapasan

 Intervensi Keperawatan (NIC)

b) Baca juga aktivitas keperawatan untuk “resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh”
1) Pengkajian

 Pantau aktivitas kejang

 Pantau hidrasi (turgor kulit, kelembaban membrane mukosa)
 Pantau td, nadi dan pernapasan
 Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan sesuai dengan suhu lingkungan

2) Untuk pasien bedah:

 Dapatkan riwayat hipertermi maligma, kematian akibat anastesi, atau demam pasca
bedah pada indivudu atau keluarga
 Pantau tanda hipertermi maligna

3) Regulasi suhu:

 Pantau suhu minima setiap dua jam sesuai dengan kebutuhan

 Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinuou, jika perlu
 Pantau warna kulit dan suhu

4) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali
secara dini hipertermi
 Regulasi suhu (nic); ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan
yang diperlukan , jika perlu

5) Aktivitas kolaboratif regulasi suhu:

  Berikan obat antipiretik, jika perlu
 Gunakan matras dingin dan mandi air
 Hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh jika perlu

6) Aktivitas lain

 Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja
 Gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk dan lipat paha
 Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter sehari dengan tambahan cairan selama
aktivitas berlebihan atau aktivitas dalam cuaca panas
 Gunakan kipas yang berputar diruangan pasien
 Gunakan selimut pendingin

7) Perawatan dirumah

 Banyak intervensi diatas sesuai diterapkan untuk perawatan dirumah

 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan thermometer
 Kaji suhu lingkungan rumah, bantu untuk mendapatkan kipas angina tau ac jika perlu

 Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.

 Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. Tidak adekua
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Adekuat
5. Sangat adekuat

Indicator 1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian
makanan lewat selang, atau
nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral atau IV
 Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
 Menjelaskan komponen gizi adekuat
 Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
 Menoleransi diet yang dianjurkan
 Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
 Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
 Melaporkan tingkat energy yang adekuat

 Intervensi keperawatan (NIC)

1) Pengkajian

 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

2) Manajemen nutrisi:

 Ketahui makanan kesukaan pasien

 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
 Timbang pasien pada interval yang tepat

3) Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Ajarkan metode untuk perencanaan makan

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya

4) Aktivitas kolaboratif

 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap,
pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori
yang adekuat dapat dipertahankan
 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi
asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika
diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.