PT.

KIMIA FARMA No Faktur : 105010

Komplek Pergudangan Tanrise Tanggal Faktur : 06-01-2020
Sidoarjo-61257 Telp. (031)8910150

Kepada : RUMAH SAKIT BUNDA DAN ANANDA

Alamat : Jl. Ketintang Wiyata 81 Surabaya
No Telp: (031)6565771

No Nama Barang Jumlah Satuan No. Batch Tanggal ED Harga Satuan Harga Total
1 Pethidin Inj 10ml 10 Ampul 1F223 22/08/20 Rp 25.740 Rp 257.400

Total Harga Rp 257.400

PPN 10% Rp 25.740
Total Tagihan Rp 283.140
APJ PBF : Yussy R, S.Farm., Apt Penerima :
SIK : 503.446/11838 stampel & ttd Tanggal Diterima : ………………..
SIPA : 436.7.2/2019 Jam Diterima : ………………..
(……………….….)