-1-

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN/KOTA* ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................................

Tempat Tgl.Lahir/Usia :........................................................................………………………/...........tahun

Pekerjaan/Jabatan :..…............................................................................................................... .........

Alamat :.......................................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon

Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota .....................Nomor ..................................tanggal .............................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-

Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......................,.......................... 2018
Pendaftar,

Materai
6000

( ………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 -2-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………................

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia :………………………………………………………………………..…..……/…….......tahun

Pekerjaari/ Jabatan :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………………………….

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*………………………….. setia

kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
2. Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidakpemah menjadianggotaPartai
Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
3. Tidak pemah dipidana penjaraberdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidakpernah diberikan sanksipemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataanini dibuatdengansebenarnya untukdapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten I Kota.

………………..,……..................2018
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(…………………………..)

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.

 PANITA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN……………………… KECAMATAN …………………………

TANDA TERIMA

DARI :

HARI :

TANGGAL :……..MEI 2018

PERIHAL : PENYERAHAN BERKAS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

KPPS PILGUB JATIM TAHUN 2018

……………………….,……MEI 2018
YANG MENYERAHKAN
PENERIMA

(………………………………………………..) (……………………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ……………………………………………………………………………

2. NIK : ……………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Prempuan* )

4. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………… Umur ……………....

/ Umur

5. Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………………………………

6. Agama : ……………………………………………………………………………

7. Alamat : …………………………………………………………………………...

8. Status Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah Kawin * )

b. Nama istri/Suami ………………………………………………

c. Jumlah anak…………………………… ( ……….. ) Orang

9. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………

c. .................................................................................

d. .................................................................................

dst

10. Pengalaman : a. …………………………………………………………………………

Pekerjaan b. …………………………………………………………………………

dst

11. Pengalaman : a. …………………………………………………………………………

Organisasi b. …………………………………………………………………………

dst

12. Penghargaan yang : a. …………………………………………………………………………

pernah diperoleh ( b. …………………………………………………………………………
Disertai Fotocopy
dst
Bukti – bukti )

13. Lain – Lain : a. …………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………

dst

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Timur tahun 2018.
................................., Mei 2018
Yang membuat Pernyataan
FOTO
4X6
BERWARNA
…………………………………..