RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dwi Nurwahidin

Npm : 1814901110021
Hari / tanggal : Jum’at, 28 Desember 2018

Nama klien : An. MA

Umur/tanggal lahir : 9 Tahun 2 Bulan
Diagnosa medis : VSD
Tanggal pengkajian : 28 Desember 2018
Riwayat keluhan saat pengkajian : Ayahnya mengatakan anaknya mudah lelah

Nama orang tua : Tn. D

Pendidikan : SMA
Alamat : Alalak Tengah
Pekerjaan : Swasta

Keluhan Utama
Atah pasien klien mengatakan anaknya mudah lelah saat beraktivitas

Riwayat penyakit sekarang

Anak MA datang ke Poli Tumbuh Kembang RSUD Ulin Banjarmasin dengan
keluhan mudah lelah, anak MA adalah pasien rutin rujukan dengan diagnosa medis
VSD, anak terlihat tumbuh normal sebagaimana anak lainnya, namun anak MA
memiliki riwayat lambat tumbuh kembang dan gizi yang kurang baik serta sering
batuk-batuk, akhirnya orang tua membawa anak untuk periksa ke Puskesmas Alalak
tengah dan kemudian dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Saat ini pasien rutin cek
kardiologi 1x perbulan dan mendpatkan obat terapi.

Riwayat penyakit keluarga

Ayah klien mengatakan ada keluarga yang menderita penyakit seperti anaknya, yaitu
sepupunya
Riwayat Kesehatan Lalu
Anak lahir dengan persalinan normal pada saat kehamilan cukup bulan, anak
diketahui mengalami gangguan jantung ketika berusia 3 bulan, ketika itu anak
mengalami sesak napas dan batuk terus menerus.

Data Fokus

Inspeksi : anak tampak kelelahan setalah bermain

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba hangat, CRT < 2 detik
Auskultasi : terdapat bunyi jantung tambahan (Murmur)
1. Data penunjang
TTV :
RR : 30x/menit N : 98x/menit T: 37,0°C

Data Antropometri :
Usia : 9 Tahun 2 bulan
PB: 109,5 cm
BB : 13 kg
LK: 45 cm
CDC : Moder Malnutrisi
Pemeriksaan ECHO (+) Defect Septum Ventrikel

Analisa data
Tanggal/ jam Data Etiologi Problem
28 Desember DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
2018, 10.20  Ayah klien mengatakan anak antara suplai dengan NANDA 00092
WITA mudah lelah apabila kebutuhan oksigen
beraktifitas

DO :
Inspeksi : anak tampak
kelelahan setalah bermain
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
kulit teraba hangat, CRT < 2
detik
Auskultasi : terdapat bunyi
jantung tambahan (Murmur)

TTV :
RR : 30x/menit
N : 98x/menit
T: 37,0°C
Usia : 9 Tahun 2 bulan
LLA: 14 cm
PB: 109,5 cm
BB : 13 kg
LK: 45 cm
 CDC : Mild Malnutrisi
Pemeriksaan ECHO (+) Defect
Septum Ventrikel

Diagnosa keperawatan
1. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan
oksigen

Intervensi
NOC NIC
Outcome yang Terapi aktivitas
berkaitan dengan 1. Bantu orang tua beserta anak mengidentifikasi aktifitas yang dapat anak lakukan
intoleransi aktifitas 2. Bantu orang tua dan anak memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
Intoleransi aktifitas kemampuan fisik anak
berhubungan kelemahan 3. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan program
terapi yang tepat
Skala outcome:
1. Berpartisipasi dalam
beraktifitas tanpa
disertai peningkatan
TD, nadi, dan RR
2. Status
kardiopulmonar
adekuat

Tanggal/ Jam : 28 Desember 2018, 11.20 WITA

Implementasi
1. Membantu orang tua beserta anak mengidentifikasi
aktifitas anak yang dapat anak lakukan
2. Membantu orang tua dan anak memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik
anak
3. Anak mendapatkan obat Cetoprilok 3x3 dan
Vitamin
Evaluasi
S : Ayah MA mengatakan anak masih cepat lelah
O : Anak MA tampak cepat kelelahan setelah bermain.
A : Masalah pada intoleransi aktifitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
1. Membantu orang tua beserta anak mengidentifikasi
aktifitas anak yang dapat anak lakukan
2. Membantu orang tua dan anak memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik anak
 Banjarmasin, 29 Desember 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Muhsinin, Ns.,M.Kep.,Sp. Anak) (Wiwik Winarsih,S.Kep.,Ns)