FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NON PNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 Jabatan
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Unit Kerja
4 Jabatan 4 Th. Penga
5 Unit Kerja 5

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pejabat Penilai

0
NIP.
ASARAN KERJA
AI NON PNS

II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI

Nama
Jabatan
Unit Kerja
Th. Pengangkatan

TARGET
KUANT/ OUTPUT KUAL /MUTU WAKTU BIAYA

Plumpang, 3 Januari 2017

Pegawai Non PNS Yang Dinilai

0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/
AK Output
Kual/ Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6

3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
AI NON PNS

REALISASI PENGHI
NILAI
CAPAIAN
Kuant/ TUNGAN
AK Output
Kual/ Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 10 11 12

n SKP

Plumpang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS PLUMPANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama ENDAH NURUL KUMARIJATI, ST. M. Kes
b. NIP. 19710115 199403 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK I / IV-b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Ker 1. Orientasi Pelayanan 90
2. Integritas 85
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 85
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 420
8. Nilai Rata-rata 84.00
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 X 40% 33.60
33.60
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
8. REKOMENDASI

INTSTANSI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. Jabatan
1. c. Unit Kerja

d. Tahun Pengangkatan

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018 PEJABAT PENILAI

PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI a. N a m a
b. N I P
2. c. Pangkat, Golongan ru

d. Jabatan/Pekerjaan
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018 e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PEN
a. N a m a
b. N I P
3. c. Pangkat, Golongan ru

d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NON PNS

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
YANG DINILAI
a. N a m a
b. Jabatan
c. Unit Kerja
d. Tahun Pengangkatan

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS PLUMPANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90
2. Integritas 85
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 85
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 420
8. Nilai Rata-rata 84.00
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 X 40% 33.60
33.60
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

0
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 0
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

0 Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 0

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKER
NAMA / NIP : /
PANGKAT/ GOL. RUANG : 0

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Memberikan bimbingan pada masyarakat

10 tentang penyehatan lingkungan pada
masyarakat

11 Err:509

12 Err:509

13 Err:509

14 Err:509

15 Err:509

16 Err:509
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17 Err:509

18 Err:509

19 Err:509

20 Err:509

21 Err:509

22 Err:509

23 Err:509

24 Err:509

25 Err:509

26 Err:509

27 Err:509

28 Err:509

29 Err:509

30 Err:509
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML