SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN

PEMBERIAN ASUHAN KEBIDANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melda Suriani

Umur : 31 Tahun

Alamat : Gunong Kleng

Riwayat kehamilan : G2P1A0

Hpht : 12 - 5 - 2019

Ttp : 19 - 2 - 2020

Menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) untuk diberikan asuhan kebidanan meliputi

asuhan kehamilan mulai 36 minggu,asuhan persalinan, asuhan nifas, asuhan bayi baru lahir
dan asuhan keluarga berencana, yang dilakukan mahasiswi Program Studi D-III Kebidanan
Meulaboh Politeknik Kesehatan Aceh.

Nama : Tata Agusnianti

Nim : PO0524317 036

Selama masa pemberian asuhan kebidanan tersebut, saya tidak akan meninggalkan tempat
tinggal saya atau berada diluar kota, sehingga asuhan yang diberikan dapat berjalan dengan
baik. Saya mengetahui bahwa asuhan yang diberikan ini sangat besar manfaatnya bagi saya.
Demikian penyataan persetujuan ini saya perbuat , semoga dapat dipergunakan seperlunya.

*)
coret salah satu

Meulaboh, Desember 2019

Yang Memberi Persetujuan

(……………………….)