LAPORAN KASUS RESUME

Identits Pasien

Nama : Tn. T
Umur :48thn
Tanggal masuk ruangn : 24 januari 2020
No.Rekam Medis : 265493
Alasan masuk : Klien mengatakan sakit perut bagian kanan.

Data
Pola Persepsi Klien mengeluh sakit perut bagian kanan sudah di rasakan sejak 3bulan
dan yang lalu,dan memberat dalam 1 minggu sebelum masuk RS. Klien
Manajemen tampak pucat dan meringis klien sudah 2 kali di rawat di RS
Kesehatan
Pola nutrisi – Klien tidak ada pantangan makanan, nafsu makan menurun. TB 165 cm,
metabolit BB 65 kg. kondisi kulit sawo matang, lembab, hangat dan berkeringat.
Suhu Tubuh 38oC.

Pemeriksaan penunjang Hb 10,9 g/dl, Ht 31%, leukosit 20.03, trombosit

GDS 200 mg/dl, Na 127 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Cl 86 mmol/L, Ur 30
g/dl, Cr 1 mg/dL.
Eliminasi Klien mengeluh kembung pada perutnya susah BAB
Pola aktivitas Inspeksi: pergerakan dada asimetris, dada kanan tertinggal. Terpasang
dan latihan cairan RL.
Palpasi: perut bagian kanan keras dan mengembang.
Perkusi: pada perut bagian kanan keras dan kembung
:

Istirahat tidur
Klien mengatakan selama post operasi susah tidur karena perih luka dan
kepanasan.
Persepsi- kesadaran compos mentis, pasien tampak tenang. Orientasi orang, tempat
Kognitif dan waktu baik,. Keluhan nyeri dirasakan pada dada bagian kanan skala
5/10, nyeri dirasakan saat bergerak. Klien berkomunikasi dengan baik
menjawab pertanyaan dengan jelas.
Persepsi diri Klien tampak tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan mudah, dan
dan konsep terbuka dalam menceritakan keluhan yang dirasakan.
diri
Peran - Klien tinggal bersama istri dan anak klien, selaa sakit klien tidak dapat
hubungan mencari nafkah, sehingga klien ingin cepat sembuh agar dapat mencari
nafkah kembali bagi keluarganya.
Reproduksi - Menurut klien tidak mengalami gangguan dalam organ reproduksi,
seksualitas selebihnya tidak terkaji.
Nilai - Klien beragam Islam, dan selalu melakukan ibadahnya walaupun sedang
keyakinan sakit.
A. ANALISA DATA
Ds :
- Klien mengatakan setelah
dioperasi anggota tubuh bagian
bawahnya tidak bias bergerak Hambatan mobilitas fisik
- Klien mengatakan jika masih
terpengaruh obat bius dirinya
tidak bisa melakukan kativitas
sementara dan kebutuhan
dibantu keluarga
Do :
- Luka operasi tmpak dibalut
dengankassa steril
- TD : 120/80mmhg
- N : 80xmenit

B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Hambatan mobilitas - Meningkat dalam - Monitor TTV
fisik aktivitas fisik - Konsultasi dengan ambulasi fisik
- Mengerti tujuan dari tentang rencana ambulasi sesuai dengan
peningkatan fisik kebutuhan
- Ajarkan pasiean/keluarga tentang
tekhnik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dengan
mobilisasi
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika di
perlukan.

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Jam
Selasa 28 -
01-2020 - TTV
09.00 TD: 120X80mmhg S:
N: 88x/menit - Tn. T mengatakan
Rr: 20x/menit sulit bergerak saat
S: 36,3°c operasi
- Mengkaji kemampuan - Klien mengatakan
dengan mobitlitas mengerti setelah
- Mengajarkan pasien dilakukan pankes
bagaimana merubah setelah 3jam
posisi dan berikan pertma akan
bantuan jika diperlukan. melakukan
- Klien mengatakan gerakan sedikit-
mengerti setelah dikitagar tidak tahu
dilakukan penkes dan O:
setelah 3 jam pertama - tn.T masih
akan melakukan gerakan terpasang infus RL
sedikit agar tidak kaku TD: 120X80mmhg
N: 88x/menit
Rr: 20x/menit
S: 36,3°c
A:
- hambatan
mobilitas fisik
sudah teratasi
P:
- ajarkan pasien dan
keluarga tentang
tekhnik ambulansi
- latih dan damping
pasien dengan
panduan ADL
sesuai dengan
kebutuhan dengan
mandiri