LAPORAN KASUS RESUME Tn “T”

OLEH :

SRI ASTUTI 16 3145 105 094

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN (FKK)

UNIVERSITAS MEGA REZKY

MAKASSAR

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : SRI ASTUTI

Nama Klien : Tn.S
Ruang/Kamar : AD-DHUHA
No. Rekam Medis : 273461
Tanggal Masuk RS :25 januari 2020
Tanggal Pengkajian :29 januari 2020
Diagnosa Medik : HERNIA

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Tn.S

Umur : 44 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Jumlah anak : 2 orang

Agama/ suku : Islam/bugis

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bugis makasar

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Hasna

Umur : 35 tahun

Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Hernia

Saat masuk : Nyeri

 Saat Pengkajian : Nyeri

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Karena pasien masih tampak mengeluh nyeri dengan

Alasan :
skala 5

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : 6

b. Respon Bicara : 5

c. Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 15

Kesimpulan : Composmentis (kesadaran penuh)

2. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

MAP : 87 mmHg

Kesimpulan : Tekanan darah masih dalam batas normal

3. Nadi : 80 x/mnt

Irama : ● Teratur Tachycardi Bradicardi

Kuat Lemah

4. Suhu : 38,1 Oral Axilla

5. Pernafasan : 22 x/mnt

Irama : ● Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : ● Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 165 cm

Berat badan : 50 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 18,38

 Kesimpulan : Berat badan kurang

C. GENOGRAM
G1

G2

G3

Keterangan :

: meninggal

: perempuan

: laki-laki

: pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :

Keadaan baik bisa melalukan pemeliharaan kesehatan dengan baik

2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Nyeri

b. Riwayat keluhan utama : Nyeri dan demam

 Riwayat penyakit yang : Tidak ada

pernah di alami

3 Riwayat Kesehatan keluarga : Tidak ada

4 Pemeriksaan Fisik :

a. Kebersihan rambut : Bersih

b. Kulit Kepala : Bersih

c. Kebersihan kulit : Bersih

d. Hygiene rongga mulut : Kurang bersih

e. Kebersihan genetalia : Bersih

f. Kebersihan anus : Bersih

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Pola nutrisi baik

2. Keadaan sejak sakit : Pola nutrisi baik pasien makan 3 kali sehari

3. Observasi :

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut : Bersih

b. Hidrasi kulit : Tidak ada

c. Palpebrae : Baik

/ conjungtiva

d. Sklera : Baik

e. Hidung : Baik
 f. Rongga mulut : Terlihat bersih

g. Gigi : Kurang bersih

l. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Bayangan Vena : Sangat jelas

Auskultasi : Peristaltik usus : - x/mnt

Palpasi : Nyeri : Iya skala 5

Benjolan : Ada seperti kepalan tangan

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda tanda radang :

n. Lesi :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :

Sangat baik

2. Keadaan sejak sakit :

BAK lancar Tetapi BAB tidak pasien hanya BAB 1 kali selama di rawat

3. Pemeriksaan Fisik

a. Peristaltik usus :

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

Kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

 d Anus :

n. Lesi

Peradangan :

Hemorroid :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sangat baik

2. Keadaan sejak sakit :

Tidak sering bergerak di sebabkan oleh nyerinya

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 2 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 0 4 : bantuan penuh

Buang air kecil : 0

Mobilisasi di : 2

tempat tidur

b. Postur Tubuh : Baik

c. Gaya jalan : Baik

 d. Disabilitas anggota : Tidak ada

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : <3 detik

Resume keperawatan
ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Nyeri akut
- Pasien mengeluh sakit dan nyeri di bagian perut
kanan
- pasien mangatakan susah tidur
DO :
- Pasien tampak gelisa
- P : post operasi
- Q : hilang timbul
- R: di bagian perut kanan
- S:5
- T : bertahap, timbul setiap 1 jam dan pada saat
malam

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Kriteria hasil : O:

berhubungan dengan
 Tingkat nyeri Observasi TTV
insisi bedah
berkurang
 TTV dalaam batas Observasi skala nyeri
normal T:
TD :120/80
P :20 Posisi yang nyaman
S : 36°C
E:
N : 80
Ajarkan relaksasi napas dalm
K:
Pemeberian obat analgetik
IMPLEMENTSI

NO. HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI

1 SENIN 27/01/2020 Observasi TTV

18.00 WIB TD :
N:
S:
P:

2 SELASA 28/01/2020 Observasi skala nyeri

16.00 WIB P : post operasi
Q : hilang timbul
R: di bagian perut kanan
S:5
T : bertahap, timbul setiap 1 jam dan pada saat malam

3 SELASA 28/01/2020 Memberikan posisi yang nyaman dengan baring ke kiri dan
ke kanan
20.30 WIB

4 SELASA 28/01/2020 Mengajarkan relaksasi napas dalam

20.40 WIB

5 SELASA 28/01/2020 Injeksi obat analgetik

EVALUASI

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengatakan nyeri di

perut bagian kanan sudah
SEASA 28/01/2020
mulai berkurang
21.15 WIB
O : Pasien tampak sudah
mulai membaik dan tidak
gelisa lagi
A : Masalah nyeri teratai
dengan skala 2 dan ekspresi
 baik
P : Intervensi di hentikan

Pememriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 25/01/2020 jam 16.48 WIB
Terlihat nilai WBC meningkat yaitu 20.33+ dari nilai normalnya yaitu 4.00-10.00, nilai
neutrofilnya juga meningkat yaitu 17.63 dari nilai normalnya yaitu 2.00-7.50, nilai
mononeklosis juga meningkat yaitu 1.14 dari normalnya 0.20-1.00.