Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Vinnie Ladacing
N 111 18 068

PEMBIMBING:

dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Banggai
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tolisitobondo, Banggai Laut
Tanggal masuk RS : 28 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2019

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh kakak iparnya dengan keluhan gelisah. Keluhan dialami
semenjak lebih dari 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluarga
pasien menyatakan bahwa pasien juga sulit tidur susah makan, sering
mengamuk dan marah-marah tidak jelas, bicara sendiri, mendengar
bisikan, pasien pernah memukul ayahnya tanpa alasan. Keluarga pasien
mengaku pasien sering tidak mau meminum obatnya dikarenakan
merasa sehat.
Saat wawancara pasien mengetahui kenapa keluarganya membawa
pasien ke rumah sakit, pasien mengaku akibat ia sering marah-marah.
2
 Sebelumnya pasien sudah pernah masuk rumah sakit 1 kali, berdasarkan
pernyataan pasien pada saat pertama kali pasien masuk rumah sakit pada
tahun 2016 ia mendengarkan bisikan-bisikan yang membicarakan
tentang pasien dan juga pasien mengaku melihat bayangan seperti
seorang wanita. Pasien juga mengaku kalau kakak iparnya berniat jahat
terhadap dirinya serta sering bermimping buruk tentang makhluk halus.
Setelah mendapatkan pengobatan kondisi pasien membaik dan pasien
mengaku sudah mulai jarang mendengarkan bisikan dan melihat
bayangan.
Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

3. Faktor stressor psikososial

Permasalahan bersama istri.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
b) Riwayat Medis
1) Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis,
malaria cerebral dll) (-)
2) Penyakit Jantung (-)
3) Gangguan neurologi:
Trauma capitis (-)
Kejang (epilepsy) (-)
Tumor (-)
Stroke (-)
c) Riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan riwayat zat lainnya
a) NAPZA (+)
b) Merokok (-)
3
 c) Alkohol (+)
d) Obat-obatan lainnya (-)

d) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya

Pasien pernah mengaku mengonsumsi obat-obat jenis THD dengan
prekuensi 2 kali seminggu dan sering konsumsi alkohol 4 tahun yang
lalu.
e) Riwayat Psikiatri :
Pasien sudah pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani pada tahun
2016.

5. Riwayat Kehdupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dirumah dan dibantu oleh dukun. Ibu
pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Perkembangan dan pertumbuhan sesuai anak seusianya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien bersekolah di
SD. Pasien mengaku dapat bergaul dengan teman-temannya.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang selanjutnya.
Pasien mulai bekerja di kebun membantu orang tuanya.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Pasien menikah sejak 6 tahun yang lalu dan memiliki 2 orang
anak namun hubungan dengan istri tidak baik dan status pernikahan
pasien saat ini tidak jelas.

4
 6. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dari satu ibu dan
satu ayah. Pasien mengaku ayahnya sering memukulnya saat waktu
kecil

7. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan. Dan saat ini juga pasien mulai beraktivitas
secara normal di RSD Madani Palu.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien mengetahui dirinya sakit.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Denyut Nadi : 93 x/menit, reguler
 Pernapasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,7°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
5
  Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang lelaki memakai baju kaos berwarna
ungu dan celana pendek berwarna krem. Tinggi badan sekitar 168
cm, rambut lurus, perawatan diri baik, perawakan sesuai usia.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang
d. Pembicaraan : Spontan, intonasi sedang dan menjawab pertanyaan
sesuai dengan apa yang ditanyakan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Mood : Eutimia
2. Afek : Tumpul
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai
dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Tidak
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
6
 - Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Cukup
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual (suara
bisikan yang membicarakan tentang pasien serta melihat bayangan
seperti perempua).
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : Baik
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

6. Pengendalian Impuls cukup selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan (insight)

7
 Derajat 6: Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.
9. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keluhan mengamuk, sulit tidur susah makan,
sering mengamuk dan marah-marah tidak jelas, bicara sendiri,
mendengar bisikan, pasien pernah memukul ayahnya tanpa alasan.
 Keluhan pasien dialami semenjak +- 1 bulan lalu.
 Pasien mempunyai riwayat obat-obatan dan alkohol, obat-obat jenis
THD dengan prekuensi 2 kali seminggu dan sering konsumsi alkohol
pada 4 tahun yang lalu.
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien dapat berkomunikasi,
kooperatif dan menjawab pertanyaan pemeriksa. Afek tumpul dan
penilaian realitas terganggu. Terdapat gangguan persepsi (halusinasi
auditorik yaitu suara bisikan-bisikan yang membicarakan tentang pasien
serta halusinasi visual yaitu melihat bayangan).

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna

dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur,
mengamuk, gelisah dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya
yaitu hendaya waktu senggang, social dan pekerjaan dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu
terdapat halusinasi auditorik, sehingga pasien didiagnosa Sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik.

8
 3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis
umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu
gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien juga memiliki halusinasi auditorik dan visual. Berdasarkan
PPDGJ III memenuhi kriteria 2 gelaja yaitu halusinasi visual dan
auditorik, aktivitas psikomotor gaduh gelisah, dan onset lebih dari 1
bulan sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
5. Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
menurut Pedoman Diagnostik Gangguan Skizoafektif berdasarkan
PPDGJ-III pasien di diagnosis F 20.9 Skizofrenia yang tak
tergolongkan yakni memenuhi kriteria skizofrenia namun tidak
masuk kedalam tipe skizofrenia mana pun.

AXIS II
Tidak ditemukannya kelainan.

AXIS III
Tidak ditemukannya penyakit.

AXIS IV
Masalah berkaitan dengan istrinya.

AXIS V
Gaf scale 60-51: Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka
9
 (b) Psikologi
- Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social, hendaya dalam
bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan skizofrenia lainnya (f20.8)
2. Skizofrenia paranoid (f20.0)

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Antipsikotik golongan tipikal : haloperidol 5 mg
Golongan antikolinergik : Trihexyphenidyl 1,5 mg 1-0-1
Benzodiazepine: merlopam 2 mg 0-1-1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan
IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu
- Kemauan dari pasien untuk sembuh
- Tidak ada factor genetik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
- Sudah menikah dan memiliki anak
Dan factor penghambat yaitu
- Terkena pada usia muda
10
 - Hubungan dengan istri yang kurang baik
- Tidak rutin minum obat

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Untuk menegakkan diagnosis schizophrenia diperlukan pedoman
diagnostik sebagai berikut. :
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan
biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam
atau kurang jelas) :
A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari
luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya.
B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang
“dirinya“ : secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau
11
 anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan
khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar,
yang bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat;
C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
D. Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,
misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
Tidak mungkin ada di dunia  waham bizarre (ex. bisa
mengendalikan cuaca)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded ideas)
yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama
berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus menerus;

12
 2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor; Furol
diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang
jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak
wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi
atau medikasi neuroleptika
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku
pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam
diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:
A. Skizofrenia paranoid (f20.0)
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini biasanya
terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk
skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau
tidak bertindak sesuai dengan wahamnya.pasien sering tak
kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif, marah, atau
ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku

13
 disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan afek dan
pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
C. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi)
beberapa bentuk katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons
terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang
sedang berlangsung di sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-
perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak
biasa atau aneh
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
D. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif
yang menonjol (misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria
skizofrenia tetapi dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik,
hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.
E. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara social,
afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar,
atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
14
 Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul
sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala
skizofrenia masih ada tapi tidak mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat secara
meyakinkan karena bergantung pada pemastian perkembangan yang
berlangsung perlahan, progresif darigejala “negative” yang khas dari
skizofrenia residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau
manifestasi lain tentang adany suatu episode psikotik sebelumnya,
dan disertai dengan perubahan-perubahan yang bermakna pada
perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat
yang mencolok, kemalasan, dan penarikan diri secara social.

H. Skizofrenia lainnya (f20.8)

(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform,
ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-
skizofrenia akut

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EG
C : Jakarta
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

15