LAPORAN KASUS

CHRONIC HEART FAILURE

Pendamping
Dr. Rima Virgantini
Dr. Veimina Surya
Dr. Ratu Wulandari

Disusun Oleh
Dr. Raka Petra Prazasta

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSU KOTA TANGERANG SELATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
FEBRUARI 2019 – FEBRUARI 2020

BAB II

1
 LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Pisangan, Ciputat Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam (± 100 m). Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman
menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual
(-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa.
BAB biasa.
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering.
Sesak muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi (± 50m). Di malam hari
os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3
bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-).
Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os
tidak berobat.

2
 Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5
hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi
berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca,
debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna
bening, frekuensi 2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK
biasa. BAB biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam saat umur 10 tahun.
 Riwayat nyeri dada disangkal.
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
 Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
 Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita sudah menikah. Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Suami
bekerja sebagai buruh. Kesan : status sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

3
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kurang
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 40/(1,47)2 = 18,51 (BB kurang)

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-),
deformitas (-).

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke
segala arah baik, mata cekung (+).

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga

4
Pendengaran baik.

Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kering (-), tepi lidah hiperemis (-),
lidah tremor (-), atrofi papil(-), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).

Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-).

Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).

Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka = ki, tidak ada yang
tertinggal
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri
linea axilaris anterior sinistra ICSVI
Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik grade III, punctum
maximum di katup mitral. Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari
dibawah arcus costae. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)

5
Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor <
2 detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 11,4 g/dl
2 Eritrosit 4.270.000
3 Hematokrit 35 vol%
4 Leukosit 15100/mm3
5 Laju Endap Darah 15 mm/jam
7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 BSS 100 mg/dl
2 Uric acid 6,1 mg/dl
3 Ureum 27 mg/dl
4 Kreatinin 0,9 mg/dl
5 Protein total 8 g/dl
8 SGOT 35 U/I
9 SGPT 16 U/I
10 Natrium 139 mmol/l
11 Kalsium 4,0 mmol/l

Ro/ Thorax:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik,
kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.

6
Kesan: RAD (Right axis deviation).

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil
1 Cholesterol total 73 mg/dl
2 HDL 17 mg/dl
3 LDL 42 mg/dl
4 Trigliserida 70 mg/dl
5 Protein total 8,3 g/dl
6 Albumin 3,3 g/dl
7 Globulin 5,0 g/dl

Urinalisa
No Pemeriksaan Hasil
1 Sel epitel +
2 Leukosit 8-10 LPB
3 Eritrosit 20-25 LPB
4 Silinder (granula) +
5 Protein +
6 Glukosa -
7 Nitrit -

Tanggal 3 September 2009

Hematologi
No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 12 g/dl
2 Leukosit 9300/mm3
3 Laju Endap Darah 8 mm/jam
4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2

Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil
1 Cholesterol total 77 mg/dl
2 HDL 9 mg/dl
3 LDL 44 mg/dl

7
 4 Trigliserida 124 mg/dl
5 LDH 697 mg/dl
6 Ureum 53 mg/dl
7 Kreatinin 0,9 mg/dl
8 Natrium 130 mmol/l
9 Kalsium 4,1 mmol/l

Seroimunologi
CRP : +

Kultur Urine:
Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae
Jumlah koloni : > 100.000/ml

Ekokardiografi :
LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild,
Mitral valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe) susp. ruptur chorda.

Diagnosis Akhir:
CHF ec MI/MS ec RHD

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg

8
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1

Rencana Pemeriksaan:
- Kultur darah
- Kultur sputum

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

9
 RESUME

Seorang wanita, Ny L, umur 28 tahun, status kawin, alamat Meranjat OI,

pekerjaan ibu rumah tangga, dirawat di RSMH bagian penyakit dalam tanggal 28
Agustus 2009.

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama
kali saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam (± 100 m). Di
malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman
menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.
Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Bengkak pada kaki (-).
BAK biasa. BAB biasa.
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering.
Sesak muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi (± 50m). Di malam hari
os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3
bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Nyeri dada (-).
Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Bengkak pada kaki (-). BAK biasa.
BAB biasa.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5
hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi
berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca,
debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna
bening, frekuensi 2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (-). BAK biasa. BAB
biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam saat umur 10 tahun.

10
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C

KEADAAN SPESIFIK
Telapak tangan dan kaki pucat (-). Sianosis (-). Tidak ada pembesaran KGB.
Eksoftalmus (-), telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5+2) cm
H2O. Genital tidak diperiksa.

Paru:
Statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri tidak ada yang tertinggal,
bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di
kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBH(+) di basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS VI linea axilaris anterior
sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris
anterior, batas atas ICS II, HR=86 kali/menit (reguler), murmur sistolik (+) grade
III, punctum maximum di katup mitral, gallop (-).

Abdomen
Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar
teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, timpani,
shifting dullness (-), bising usus (+) normal.

Katanemia
Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6
hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak
ada, sakit kepala tidak ada

11
Ektremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, jari tabuh (+), sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema pretibia (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%,

leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4.
Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, protein total 8 g/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l,
kalium 4,0 mmol/l.
Foto Thoraks:
Cor : kardiomegali
Pulmo : kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik,
kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik.
Kesan: RAD (Right axis deviation).

Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl,

Trigliserida 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.
Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB, Eritrosit 20-25/LPB, Silinder
(granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).

Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8

mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.
Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl,
Trigliserida 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl,
Natrium 130 mmol/l, Kalium 4,1 mmol/l.
Seroimunologi: CRP (+)
Kultur Urine:

12
Mikroskopis: Gram (-) basil (+), Leukosit: 8-10/lpb, Eritrosit: 0-1/lpb, Hasil
Biakan: Klebsiella pneumoniae, Jumlah koloni: > 100.000/ml
Ekokardiografi :
LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild,
Mitral valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda.

Diagnosis Akhir:
CHF ec MI/MS ec RHD

Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c

Rencana Pemeriksaan:
- Kultur darah
- Kultur sputum

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

13
 BAB III
ANALISIS KASUS

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai

pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti
gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal
miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium
umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik
sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal
jantung dalam fungsi pompanya.1
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:3
 Kriteria mayor:
1. Paroksismal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
 Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea d’effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)

14
 Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya
paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil
pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari
hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung.
Batas jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea
axillaris anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga
didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat
kardiomegali. Keempat terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2)
cmH2O.2,3,4
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua
terdapatnya dispnue d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien
mengeluh sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali
dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan
rontgen thorax didapatkan efusi pleura. Oleh karena itu pada pasien ini kami
simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.3,4
Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana
pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini
bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini
terjadi MVD (multi valve disease).2,3,4
Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9
Kriteria mayor:
1. poliartritis
2. karditis
3. korea
4. nodul subkutaneus
5. eritema marginatum
Kriteria minor:
1. klinis: suhu tinggi
2. sakit sendi : atralgia
3. riwayat pernah menderita DR/PJR
Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana
ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh
dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada

15
persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan
siku. Kriteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang
hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas
dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien menderita RHD.

Daftat Pustaka

16
1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September
2009]. Available from: URL: http://www.gagal-jantung-kongestif.co.id.html.
2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis
patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.
3. Rani, A. Aziz, dkk. Gagal jantung kronik. Dalam: Panduan pelayanan Medik,
perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI.
2008,54-56.
4. Panggabean MM. Gagal Jantung. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta, 2006, 1503-1504.
5. Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin
Med 2004;4:13-8.
6. Mc Murray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89
7. Braunwald E. Heart failure and cor pulmonale. Harrison’s Principle of Internal
Medicine. 16 ed. Chicago: McGraw-Hill; 2005. P. 1367.

17