DISMENORE

Diperkirakan sebanyak satu dari dua wanita menderita dismenorea (nyeri haid). Hingga
satu dari sepuluh dari mereka yang mengalami dismenorea akan memiliki gejala yang parah, yang
mengharuskan mereka cuti sekolah atau bekerja. Banyak dari wanita ini akan mencoba pengobatan
sendiri, mencari saran dari dokter mereka hanya jika pengobatan ini tidak berhasil. Apoteker harus
tetap sadar bahwa mendiskusikan masalah menstruasi berpotensi menimbulkan masalah bagi
pasien dan karena itu harus mencoba untuk menciptakan suasana privasi.

Apa yang perlu anda ketahui:

Usia
Riwayat sebelumnya
Keteraturan dan waktu siklus
Waktu dan sifat nyeri
Hubungan dengan menstruasi
Gejala lain
Sakit kepala, sakit punggung
Mual, muntah, sembelit
Pingsan, pusing, kelelahan
Premenstrual syndrome (PMS)
Obat

Signifikansi dari pertanyaan dan jawaban

Usia
Kejadian puncak dismenorea primer terjadi pada wanita antara usia 17 dan 25 tahun.
Dismenorea primer didefinisikan sebagai nyeri tanpa adanya penyakit di panggul, sedangkan
dismenorea sekunder mengacu pada nyeri, yang mungkin disebabkan oleh penyakit yang
mendasarinya. Dismenorea sekunder paling sering terjadi pada wanita berusia di atas 30 tahun
dan pada wanita berusia di bawah 25 tahun. Umumnya, dismenorea sekunder disebabkan oleh
adanya endometriosis atau pelvic inflammatory disease (PID) (penyakit radang panggul).
Dismenorea primer jarang terjadi setelah memiliki anak.
Riwayat sebelumnya
Dismenorea sering tidak berhubungan dengan dimulainya menstruasi (menarche). Ini karena
selama bulan-bulan awal (dan kadang-kadang tahun) menstruasi tidak terjadi ovulasi. Siklus
anovulasi ini biasanya (tetapi tidak selalu) bebas rasa sakit dan karena itu wanita terkadang
menggambarkan periode nyeri yang dimulai setelah beberapa bulan atau tahun menstruasi
bebas rasa sakit. Apoteker harus menetapkan apakah siklus menstruasi teratur dan panjang.
Pertanyaan lebih lanjut harus fokus pada waktu nyeri dalam kaitannya dengan menstruasi.

Waktu dan sifat nyeri

Dismenorea primer
Dismenorea primer secara klasik timbul sebagai nyeri kram perut bagian bawah yang sering
dimulai pada hari sebelum perdarahan dimulai. Rasa sakit secara perlahan mereda setelah
dimulainya menstruasi dan sering hilang pada akhir hari pertama perdarahan.

Mittelschmerz. Mittelschmerz adalah nyeri ovulasi yang terjadi pada pertengahan siklus, pada
saat ovulasi. Nyeri perut biasanya berlangsung selama beberapa jam, tetapi dapat berlangsung
selama beberapa hari dan dapat disertai dengan perdarahan.

Dismenorea sekunder
Dismenorea sekunder dapat terjadi selama bagian lain dari siklus menstruasi dan dapat
dihilangkan atau diperparah dengan menstruasi. Rasa sakit seperti itu sering digambarkan
sebagai rasa sakit yang tumpul dan sakit daripada bersifat spasmodik atau kram. Sering terjadi
hingga 1 minggu sebelum menstruasi, rasa sakitnya mungkin akan memburuk begitu
perdarahan dimulai. Rasa sakit dapat terjadi selama berhubungan seksual. Dismenorea sekunder
lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua, terutama pada mereka yang memiliki anak. Pada
infeksi panggul, keputihan mungkin ada selain rasa sakit. Jika, dari pertanyaan, apoteker
mencurigai disemenorea sekunder, pasien harus dirujuk ke dokter untuk pemeriksaan lebih
lanjut.

Endometriosis. Endometriosis terutama terjadi pada wanita berusia antara 30 dan 45 tahun,
tetapi dapat terjadi pada wanita berusia dua puluhan. Rahim (uterus) memiliki permukaan
lapisan dalam yang unik (endometrium). Pada endometriosis, potongan-potongan endometrium
juga dapat ditemukan di luar rahim. Potongan endometrium yang terisolasi ini dapat terletak di
 luar rahim atau ovarium, atau di tempat lain di panggul. Setiap bagian endometrium sensitif
terhadap perubahan hormone yang terjadi selama siklus menstruasi dan mengalami perubahan
penebalan bulanan, penumpahan dan perdarahan. Hal ini menyebabkan rasa sakit setiap kali sel
endometrium ditemukan. Nyeri biasanya dimulai hingga 1 minggu sebelum menstruasi dan
dapat terjadi nyeri pada kedua perut bagian bawah dan punggung bagian bawah. Rasa sakit juga
mungkin non-siklis dan dapat terjadi dengan berhubungan seksual (dyspareunia).
Endometriosis dapat menyebabkan subfertilitas.

Mittelschmerz. Mittelschmerz dapat menjadi parah dan siklus terkadang dapat dipersingkat,
sehingga nyeri ovulasi dapat diikuti dengan nyeri pramenstruasi dan menstruasi. Setelah aliran
darah terbentuk, nyeri dapat mereda.

Pelvic inflammatory disease. Infeksi panggul dapat terjadi dan mungkin bersifat akut atau
kronis. Penting diketahui apakah alat kontrasepsi intrauterine digunakan atau tidak. Koil dapat
menyebabkan meningkatnya ketidaknyamanan dan periode yang lebih berat, tetapi juga dapat
mempengaruhi infeksi. Infeksi panggul akut terjadi ketika infeksi bakteri berkembang dalam
tuba fallopi. Biasanya disertai rasa sangat sakit, demam, dan keputihan. Rasa sakit pada perut
bagian bawah dan mungkin tidak berhubungan dengan menstruasi. Mungkin saja appendicitis.
PID kronis dapat terjadi setelah infeksi akut. Rasa sakitnya cenderung tidak terlalu parah,
berhubungan dengan menstruasi dan mungkin dialami selama berhubungan seksual.
Diperkirakan bahwa adhesi yang berkembang disekitar tabung setelah infeksi dapat
menyebabkan gejala pada beberapa wanita. Namun pada kasus lain, tidak ditemukan kelainan
dan kongesti panggul dianggap sebagai penyebabnya. Pada situasi ini faktor psikologis
dianggap penting.

Gejala lain
Wanita yang mengalami dismenorea akan sering menggambarkan gejala terkait lainnya. Ini
termasuk mual, muntah, ketidaknyamanan GI, sembelit, sakit kepala, sakit punggung, kelelahan,
perasaan pingsan, dan pusing.

Sindrom Pramenstruasi
 PMS menggambarkan sekumpulan gejala, baik fisik maupun mental, yang terjadi berkaitan
dengan siklus menstruasi. Gejalanya dialami secara siklis, biasanya 2 hingga 14 hari sebelum
dimulainya menstruasi. Relief dari gejala umumnya terjadi sekali saat perdarahan menstruasi
dimulai. Sifat siklus, waktu dan pengurangan gelaja adalah penting dalam mengidentifikasi
PMS. Beberapa wanita mengalami gejala yang sangat parah sehingga berpengaruh pada
pekerjaan dan kehidupan rumah mereka.
Penderita sering mengeluh perut kembung, kenaikan berat badan, pembengkakan
pergelangan kaki dan tangan, nyeri payudara, dan sakit kepala. Wanita yang mengalami PMS
menggambarkan berbagai gejala mental yang mungkin termasuk salah satu atau semua
iritabilitas, tegang, depresi, kesulitan berkonsentrasi dan kelelahan.
Jika PMS dianggap memungkinkan, menyarankan wanita untuk menyimpan catatan harian
ketika gejala terjadi sehungga jika apoteker kemudian
If PMS is considered to be a possibility, advising the woman to keep a diary of symptoms recording when they
occur and remit is useful, especially if the pharmacist later decides referral is needed
Pengobatan gejala PMS masih menjadi perdebatan dan ada respon placebo yang tinggi
untuk terapi perubahan suasana hati, gangguan payudara dan sakit kepala bila diambil dari 2
minggu sebelum periode dimulai atau sepanjang siklus. Ada beberapa bukti bahw piridoksin dapat
mengurangi geala tetapi kualitas uji klinisnya buruk dan bukti dengan demikian tidak definitive.
Mekanisme kerja piridoksin dalam PMS tidak diketahui. Namun, wanita disarankan untuk tetap
berpegang pada dosis yang disarankan; dosis piridoksin yang lebih tinggi dilaporkan telah
menyebabkan neuritis. BNF (hal. 470) menyatakan bahwa’kekhawatiran tentang kemungkinan
toksisitas akibat penggunaan piridoksin dosis tinggi dalam waktu yang lama belum terselesaikan.’
The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain telah menyarankan bahwa apoteker harus
mempertimbangkan bagaimana menyarankan pelanggan yang meminta disiapkan dosis tinggi dan
mereka harus memutuskan kebijakan mereka sendiri dalam menampilkan produk yang
mengandung piridoksin dengan dosis 10 mg per hari. Efek praktis dari dari saran ini adalah bahwa
apoteker cenderung bertanya kepada pelanggan mengenai dosis piridoksin yang akan digunakan.
Minyak Evening Primrose telah digunakan untuk mengobati nyeri payudara yang terkait
dengan PMS. Namun, tidak ada uji kualitas yang baik untuk mendukung penggunaannya dan
karenanya tidak diketahui keefektifannya. Lisensi produk Efamast ditarik pada Bulan Oktober
2002. Mekanisme kerja minyak evening primrose dalam kasus-kasus tersebut dianggap terkait
dengan efek prostaglandin, terutama daam meningkatkan kadar prostaglandin E, yang tampaknya
menipis pada beberapa wanita dengan PMS. Komponen aktif minyak evening primrose adalah
asam gamma linolenat (gamolenic), yang dianggap mengurangi rasio asam lemah jenuh menjadi
asam lemak tak jenuh. Respons terhadap hormone dan prolaktin tampaknya berkurang oleh asam
gamma linolenat.

Obat
Nyeri dismenorea diduga berhubungan dengan peningkatan aktivitas prostaglandin, dan
peningkatan kadar prostaglandin telah ditemukan dalam cairan menstruasi dan sirkulasi darah
wanita yang menderita dismenorea. Oleh karena itu, penggunaan analgesic yang menghambat
sintesis prostaglandin adalah logis. Namun, penting bagi apoteker untuk memastikan bahwa
pasien belum mengonsumsi NSAID.
Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral biasanya menemukan bahwa gejala
dismenorea berkurang atau hilang sama sekali, dan setiap wanita yang mengalami gejala
dismenorea dan yang meminum pil mungkin sebaiknya dirujuk ke dokter untuk pemeriksaan
lebih lanjut.
Kapan merujuk:
- Adanya keputihan yang abnormal
- Perdarahan abnormal
- Gejala menunjukkan dismenorea sekunder
- Nyeri intermenstrual berat (mittelshmerz) dan perdarahan
- Kegagalan pengobatan
- Nyeri dengan periode terlambat (kemungkinan kehamilan ektopik)
- Adanya demam

Skala Waktu Perawatan

Jika nyeri dismenorea primer tidak membaik setelah dua siklus perawatan, disarankan untuk
berkonsultasi dengan dokter.

Manajemen
 Penjelasan sederhana tentang mengapa nyeri haid terjadi, bersama dengan simpati dan
kepastian, adalah penting. Pengobatan dengan analgesic sederhana seringkali sangat efektif
untuk dismenorea.
Ibuprofen
Ibuprofen dapat dianggap sebgaai pengobatan pilihan untuk dismenorea, asalkan obat tersebut
sesuai untuk pasien (yaitu apoteker telah menanyakan pasien tentang penggunaan aspirin
sebelumnya, riwayat masalah GI dan asma). Ibuprofen menghambat sintesis prostaglandin dan
dengan demikian dapat digunakan. Sebagian besar uji coba telah mempelajari penggunaan
NSAID pada awal nyeri. Satu studi kecil membandingkan pengobatan yang dimulai sebelum
menstruasi terhadap pengobatan sejak awal nyeri: kedua strategi sama-sama efektif. Untuk
pengobatan sendiri, dosis maksimum perhari 1200 mg, sehingga wanita dapat disarankan untuk
mencoba dosis 200 – 400 mg tiga kali sehari. Tersedia berbagai merek ibuprofen, dalam tablet
dan kapsul, beberapa diantaranya secara khusus dipasarkan untuk sakit periode. Formulasi
ibuprofen lepas lambat juga tersedia.
Kontraindikasi. Diperlukan kehati-hatian ketika merekomendasikan ibuprofen. Obat ini dapat
menyebabkan iritasi GI dan tidak boleh dikonsumsi oleh pasien yang telah atau telah menderita
tukak lambung. Semua pasien harus mengonsumsi ibuprofen dengan atau setelah makan untuk
meminimalkan masalah GI.
Ibuprofen tidak boleh dikonsumsi oleh pasien yang sensitive terhadap aspirin dan harus
digunakan hati-hati pada pasien yang menderita asma, karena pasien cenderung peka
terhadap ibuprofen. Apoteker dapat memeriksa apaakah pasien dengan asma telah
menggunakan ibuprofen sebelumnya. Jika telah menggunakan dan tidak ada ada masalah,
pasien dapat melanjutkannya.
Aspirin
Aspirin juga menghambat sintesis prostaglandin tetapi kurang efektif dalam mengurangi gejala
dismenorea dibandingkan ibuprofen. Satu ulasan menemukan NNT adalah 10 untuk aspirin
dibandingkan dengan 2,4 untuk ibuprofen. Aspirin dapat menyebabkan gangguan GI dan lebih
mengiritasi lambung daripada ibuprofen. Bagi mereka yang mengalami gejala mual dan muntah
dengan dismenorea, aspirin sebaiknya dihindari. Bentuk larut aspirin akan bekerja lebih cepat
daripada formulasi tablet tradisional dan cenderung menyebabkan masalah lambung. Pasien
harus disarankan untuk mengonsumsi aspirin dengan atau setelah makan. Apoteker harus
 menetapkan apakah pasien memiliki riwayat sensitifitas aspirin sebelum merekomendasikan
obat.
Parasetamol
Parasetamol memiliki efek sedikit atau tidak terhadap kadar prostaglandin yang terlibat dalam
nyeri dan inflamasi sehingga secara teori kurang efektif untuk pengobatan dismenorea
dibandingkan ibuprofen atau aspirin. Namun, parasetamol merupakan pengobatan yang
berguna ketika pasien tidak dapat menggunakan ibuprofen atau aspirin karena masalah lambung
atau potensi sensitifitas. Parasetamol juga berguna ketika pasien menderita mual dan muntah
serta rasa sakit, selama itu tidak mengiritasi lambung. Apoteker harus ingat untuk menekankan
dosis maksimum yang dapat digunakan.
Hyoscine
Hyoscine, pelemas otot polos, termasuk dalam satu produk eksklusif yang dipasarkan untuk
pengobatan dismenorea berdasarkan teori bahwa tindakan antispasmodik akan mengurangi
kram. Faktanya, dosisnya sangat rendah (0,1 mg hyoscine dalam beberapa formulasi
kombinasi) sehingga efek seperti itu tidak mungkin dan produk mungkin dianggap berhasil
karena tindakan analgesic dan efek psikologisnya. Efek antikolinergik dari hyoscine berarti
kontraindikasi pada wanita dengan glaucoma sudut tertutup. Efek antikolinergik aditif (mulut
kering, sembelit, penglihatan kabur) berarti sebaiknya hyoscine dihindari jika telah
mengkonsumsi obat lain dengan efek antikolinergik (misalnya antidepresan trisiklik).
Kafein
Ada beberapa bukti (dari percobaan yang membandingkan kombinasi ibuprofen-kafein dengan
ibuprofen saja dan kafein saja) bahwa kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Produk OTC
mengandung 15-65 mg kafein per tablet. Efek serupa dapat dicapai melalui minum teh, kopi
atau cola. Secangkir kopi instan biasanya mengandung sekitar 80 mg kafein, secangkir kopi
yang baru diseduh sekitar 130 mg, secangkir teh 50 mg dan satu kaleng minuman cola sekitar
40-60 mg.
Pengobatan non obat
Stimulasi saraf listrik transkutan frekuensi tinggi (TENS) mungkin bermanfaat. Tampaknya
bekerja dengan mengubah kemampuan tubuh untuk menerima atau merasakan sinyal rasa sakit.
TENS frekuensi tinggi memiliki denyut nadi 50 – 120 Hz pada intensitas rendah, dan bila
dibandingkan dengan placebo dalam 7 RCTs ternyata efektif untuk menghilangkan rasa sakit
 pada dismenorea primer. TENS frekuensi rendah juga memiliki denyut nadi 1 – 4 Hz pada
intensitas tinggi. Meskipun TENS frekuensi rendah lebih baik daripada plasebo, buktinya
kurang meyakinkan daripada frekuensi tinggi.
Akupuntur dapat membantu dan ditemukan dalam penelitian kecil namun dirancang dengan
baik untuk menjadi lebif efektif daripada yang setara dengan placebo (akupuntur palsu, dimana
jarum diposisikan jauh dari situs akupuntur ‘nyata’). Pengobatan diberikan seminggu sekali
selama 3 minggu per bulan selama 3 bulan. Wanita yang menerima akupuntur ‘nyata’
merasakan pereda nyeri yang signifikan. Sementara penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mengkonfirmasi efek ini, beberapa wanita mungkin ingin mencobanya.
Panas tingkat rendah yang diterapkan secara lokal juga dapat membantu menghilangkan rasa
sakit. Hasil dari satu penelitian menunjukkan bahwa waktu untuk menghilangkan rasa sakit
berkurang secara signifikan ketika ibuprofen dikombinasikan dengan panas yang diterapkan
secara local dibandingkan dengan ibuprofen saja.
Minyak ikan (asam lemak omega-3) dibandingkan dengan placebo dalam satu penelitian
menunjukkan penggunaan penghilang rasa sakit tambahan secara signifikan lebih rendah pada
kelompok perlakuan. Terdapat efek samping yang lebih signifikan pada wanita yang diobati
dengan minyak ikan, tetapi ini tidak serius.
Pyridoxine saja dan dikombinasukan dengan magnesium menunjukkan beberapa manfaat
dalam mengurangi rasa sakit, dibandingkan dengan plasebo.

Poin-poin praktis
1. Latihan selama menstruasi tidak berbahaya, karena beberapa ‘kisah istri lama’ akan
membuat orang percaya. Nyatanya, olahraga mungkin bermanfaat, karena dapat
meningkatkan kadar endorphin, mengurangi rasa sakit dan meningkatkan perasaan
nyaman. Ada beberapa bukti bahwa latihan aerobic sedang dapat meningkatkan gejala
sindrom pramenstruasi
2. Ada beberapa bukti bahwa diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat mengurangi rasa sakit
dan nyeri payudara
3. Prodigy memberikan saran berikut kepada wanita yang menggunakan analgesik untuk
dismenorea:
 a. Ambil dosis pertama segera setelah rasa sakit muncul atau segera setelah perdarahan
dimulai, manapun yang lebih dulu muncul. Beberapa dokter menyarankan untuk mulai
minum tablet pada hari sebelum waktunya menstruasi. Hal ini dapat mencegah
munculnya rasa sakit
b. Minum tablet secara teratur, selama 2 – 3 hari setiap periode, daripada ‘sekarang dan
nanti’ setelah rasa sakit muncul
c. Gunakan dosis yang cukup kuat. Jika rasa sakit tidak mereda, tanyakan kepada dokter
atau apoteker apakah dosis yang anda gunakan adalah dosis maksimum yang
diperbolehkan. Peningkatan dosis mungkin diperlukan
d. Efek samping jarang terjadi jika mengkonsumsi antiinflamasi hanya beberapa hari,
selama tiap periode (tetapi baca leaflet yang disertakan dengan tablet untuk daftar
lengkap kemungkinan efek sampingnya).

Dismenorea dalam praktek

Kasus 1
Linda Bailey adalah seorang wanita muda berusia 26 tahun, yang meminta saran anda tentang sakit
menstruasi. Dari pertanyaan anda, anda menemukan bahwa Linda mengalami sakit perut bagian
bawah dan terkadang sakit punggung, yang dimulai beberapa hari yang lalu sebelum
menstruasinya dimulai. Rasa sakitnya berlanjut selama menstruasi dan cukup parah. Dia telah
mencoba mengonsumsi aspirin, yang tidak banyak berpengaruh.
Pandangan Apoteker
Wanita ini terdengar seperti sedang mengalami dismenorea sekunder. Rasa sakit muncul
sebelum menstruasi dimulai dan berlanjut selama menstruasi. Menstruasinya, yang dulunya
teratur, tidak lagi seperti itu dan dia telah mencoba aspirin yang tidak menghilangkan rasa sakit.
Dia harus dirujuk ke dokter.
Pandangan Dokter
Rujukan tampaknya lebih tepat dalam situasi ini. Informasi lebih lanjut perlu dikumpulkan dari
riwayat (berapa lama secara keseluruhan dia mengalami rasa sakit, efek pada hidupnya, setiap
kehamilan, apakah dia menggunakan kontrasepsi, riwayat infeksi panggul, kekhawatirannya
dan gagasan mengenai masalahnya, jenis bantuan yang diharapkan, dll), pemeriksaan dan
 investigasi awal. Sangat mungkin bahwa pasien mengalami endometriosis dan rujukan ke
dokter kandungan mungkin disarankan.
Kasus 2
Jenny Simmonds adalah seorang wanita muda berusia 18 tahun yang terlihat agak malu dan
bertanya kepada anda apa hal terbaik untuk nyeri menstruasi. Jenny mengatakan bahwa dia mulai
menstruasi sekitar 5 tahun yang lalu dan tidak pernah mempunyai masalah dengan nyeri
menstruasi hingga saat ini. Menstruasinya teratur setiap 4 minggu. Rasanya tidak menjadi lebih
sakit, tetapi sekarang merasakan sakit, yang muncul beberapa jam sebelum menstruasi. Rasa sakit
biasanya hilang pada akhir hari pertama menstruasi dan Jenny tidak pernah merasakan sakit selama
bagian lain dari siklus. Dia mengatakan dia belum pernah mencoba obat apapun, tidak mengambil
obat dari dokter dan dia biasanya dapat minum aspirin tanpa masalah.
Pandangan Apoteker
Dari hasil pemeriksaan, sepertinya Jenny mengalami dismenorea primer yang jelas. Dia dapat
disarankan untuk mengonsumsi ibuprofen 200 – 400 mg tiga kali sehari. Dia dapat
direkomendasikan untuk mengikuti regimen selama 2 bulan dan datang kembali untuk melihat
apakah pengobatannya telah bekerja.
Pandangan Dokter
Nyeri yang dialami Jenny kemungkinan besar disebabkan oleh dismenorea primer. Penjelasan dari
fakta ini mungkin akan sangat meyakinkan. Pengobatan yang direkomendasikan oleh apoteker
masuk akal. Jika rasa sakitnya tidak tertolong dengan ibuprofen, dia dapat disarankan untuk
mendiskusikan manajemen lebih lanjut dengan dokternya (GP-nyaa). Terkadang pil kontrasepsi
oral dapat membantu dalam mengurangi nyeri menstruasinya.