PANDUAN

PENYUSUNAN RENCANA STRATEGIS BISNIS

PUSKESMAS UNTUK MENERAPKAN
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)
 KEMENTERIAN DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL KEUANGAN DAERAH

Panduan
Penyusunan Rencana Strategis Bisnis Puskesmas Untuk Menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)

RENCANA STRATEGIS BISNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS KEBONARUM
Tahun 2016 – 2020 (selama lima tahun)

I. RENCANA ORGANISASI

A. LATAR BELAKANG

Rencana strategi bisnis (RSB) adalah suatu dokumen perencanaan yang harus
dibuat oleh setiap organisasi yang mencari laba maupun yang nirlaba.
Puskesmas Keboanrum milik pemerintah kabupaten Klaten juga harus memiliki
RSB sbagai syarat agar bisa ditetapkan sebagai Badan layanan umum daerah
(BLUD).
Puskesmas kebonarum adalah puskesmas yang terletak di jl. Nila Plunneng
Kebonarum, Klaten 57486. Puskesmas kebonarum berdiri sejak tahun 1980
telah melayani masyarakat dengan wilayah kerja terdiri dari 7 desa,
diantaranya Pluneng, Menden, Basin, Karangduren, Gondang, Malangjiwan
dang Ngrundul dengan jumlah penduduk total 22.290 jiwa dengan luas
wilayah 966.5582 Ha.
Batas wilayah kecamatan :
- Sebelah utara : desa karang nongko Kecamatan karangnongko
- Sebelah barat : desa granting Kecamatan jogonalan
- Sebelah timur : desa nglinggi Kecamatan klaten selatan
- Sebelah selatan : desa jetis Kecamatan klaten selatan
Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai puskesmas induk, puskesmas
kebonarum mempunyai satu puskesmas pembantu yaitu Pustu Ngrundul dan 5
PKD.
Kegiatan yang direncanakan adalah kegiatan upaya kesehatan wajib yang
diselenggarakan di puskesmas kebonarum meliputi :
1. Upaya promosi kesehatan
2. Upaya kesehatan lingkungan
3. Upaya kesehatan IBU dan Anak (KIA) sera KB
4. Upaya perbaikan gizi masyarakat
5. Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
6. Upaya pengobatan (BP Umum, BP Gigi dan KIA )
Selain dari upaya wajib juga ada upaya kesehatan pengembangan yaitu :
1. Kesehatan mata
2. Kesehatan telinga
3. Kesehatan usia lanjut
4. Kesehatan olah raga
5. Laboratorium sederhana
6. Rekam medis
B. MISI

1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN

PROFESIONAL UNTUK MEWUJUDKAN KEPUASAN PELANGGAN.

2. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN DENGAN MENYEIMBANGKAN

ANTARA KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKIS PELANGGAN.

3. MENINGKATKAN KEMAMPUAN DAN PENGETAHUAN PETUGAS.

4. MEMELIHARA DAN MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN INDIVIDU,

MASYARAKAT DAN LINGKUNGAN.

{Tuliskan misi Puskesmas yang terbaru dan akan digunakan dalam tahun-tahun
mendatang}.
Catatan:
Misi adalah tugas yang diemban oleh organisasi (Puskesmas) dan merupakan
alasan mengapa organisasi (Puskesmas) ada.

Misi Puskesmas …. <nama Puskesmas> adalah ……………………………………

C. VISI
VISI PUSKESMAS KEBONARUM ADALAH : PELAYANAN PRIMA DAN PARIPURNA
MENUJU MASYARAKAT SEHAT JASMANI DAN ROHANI.

D. SLOGAN PUSKESMAS
SEHAT
SENYUM EMPATI HIGIENIS AKURAT TEPAT

E. MOTO PUSKESMAS
- MUTU PELAYANAN KAMI TINGKATKAN
- KESEMBUHAN PASIEN KAMI UPAYAKAN
- KEPUASAN PELANGGAN KAMI HARAPKAN

{Tuliskan visi Puskesmas yang terbaru dan akan digunakan dalam tahun-tahun
mendatang.}

…. <nama Puskesmas> adalah …………………………………..

F. TUJUAN

{Tuliskan tujuan Puskesmas secara global (tujuan yang ingin dicapai, misalnya
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu…)}

Tujuan yang ingin dicapai oleh Puskesmas Kebonarum adalah Meningkatkan

kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat
tinggal di wilayah kerja puskesmas Jambukulon agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi – tingginya.
II. ANALISIS LINGKUNGAN

A. ANALISIS LINGKUNGAN EKSTERNAL

1. Profil Pengguna Puskesmas Kebonarum

Puskesmas Kebonarum melayani semua masyarakat di wilayah kerja dan wilayah
sekitar Puskesmas kebonarum. Pelanggan puskesmas merata dari usia anak-anak
sampai tua,kebanyakan dari kalangan ekonomi menengah kebawah, dan tingkat
pendidikan rata - rata SD sampai menengah atas. Di wilayah kerja Puskesmas
kebonarum berdiri pabrik tembakau dan sentra industri tempe/tahu, meble maka
dengan ini untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
puskesmas kebonarum dan sekitarnya diperlukan di adakan upaya – upaya
pelayanan, antara lain pelayanan promotif , preventif,kuratif dan rehabilitatif.
Sebagian besar masyarakat diwilayah kerja Puskesmas kebonarum membutuhkan
pelayanan kesehatan kuratif dan Promotif. Seiring dengan banyaknya usaha kecil
menengah dan pabrik yang banyak dibangun di wilayah Puskesmas kebonarum

Siapa pengguna Puskesmas?

Bagaimana karakteristiknya (muda/tua, kaya/miskin, berpendidikan atau tidak)
Pelayanan kesehatan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) seperti apa
yang mereka butuhkan?
Beberapa data dapat disajikan dalam bentuk tabel atau grafik, namun cukup
yang informasinya relevan untuk diketahui secara detil oleh pembaca Dokumen
Renstra Bisnis ini.

Contoh:
Grafik Trend Pertumbuhan Penduduk Kecamatan … Tahun ….
(Menggambarkan Kondisi penduduk di wilayah kerja/cakupan Puskesmas).

Sumber: …

Penjelasan:

Pertumbuhan penduduk Kecamatan …. adalah …. % pertahun. Jumlah

penduduk wanita …dibandingkan dengan penduduk pria. Jumlah penduduk
anak-anak …….. dibandingkan dengan penduduk dewasa dan tua. Dilihat dari
penyebarannya, sebagian besar penduduk bermukim di ….. (dst……….)

Bagaimana perilaku masyarakat yang terkait dengan kesehatan (misalnya pola

makan, kebiasaan berolah raga, menjaga kebersihan dan sebagainya? Sajikan
secara deskriptif atau sajikan data jika ada hasil survey yang pernah dilakukan).
 2. Peta Pemberian Pelayanan Kesehatan

{Fasilitas kesehatan apa saja yang ada di wilayah kerja Puskesmas? Jika
memungkinkan, gambarkan juga kapasitas masing-masing fasilitas kesehatan
tersebut.}

Di Kecamatan ….… terdapat ……….. <sebutkan nama-nama fasilitas kesehatan

yang terdapat disini>.

B. ANALISIS LINGKUNGAN INTERNAL

Kegiatan Puskesmas Kebonarum terdiri dari kegiatan promotif, preventif, kuratif

dan rehabilitatif. Kegiatan promotif dan preventif yang pernah meliputi
penyuluhan kesehatan, PHBS, STBM. Kegiatan kuratif berupa pengobatan
penyakit, dan kegiatan rehabilitatif

{Jika memungkinkan, tampilkan grafik atau tabel kegiatan yang menunjukkan

performa Puskesmas dalam beberapa tahun terakhir}.

Untuk melaksanakan berbagai kegiatan tersebut di atas, Puskesmas Kebonarum

didukung oleh berbagai sumber daya strategis. SDM yang ada di Puskesmas ini
terdiri dari 30 Karyawan meliputi 26 PNS, 3 tenaga kontrak, 1 bidan PTT.
<sebutkan jenis-jenis SDM dan jumlahnya>. Selain itu, Puskesmas ini juga
memiliki fasilitas pendukung berupa 1 unit Ambulan, 11 kendaraan roda 2,
Gedung puskesmas induk , ...<sebutkan sarana dan prasarana yang dimiliki>.
Sumber dana yang mendukung pelaksanaan kegiatan Puskesmas ini berasal dari
…. <sebutkan sumber dana dan besarannya: misal dari APBD? APBN? Dll?>.
Bisa ditampilkan dalam bentuk Tabel.

C. ANALISIS SWOT
1. Kekuatan (faktor positif dari dalam Puskesmas)
Kekuatan Puskesmas Kebonarum adalah:
a. Sarana medis, non medis dan obat obatn memadai struktur organisasi
dan Job description jelas, lokasi strategis dan mudah terjangkau, tarif
terjangkau, sarana trasportasi dan informasi cukup mudah.
b. Komitmen petugas dan kinerja pelayanan baik
c. Letak strategis dekat kecamatan dan pinggir jalan raya pluneng

2. Kelemahan (faktor negatif dari dalam Puskesmas)

Kelemahan Puskesmas Kebonarum adalah:
a. SDM kurang kompeten
b. Kebersihan dan kerapian bangunan fisik belum memadai
c. Gedung kurang representatif
d. Gaji pegawai belum menggembirakan
e. Pengembangan SDM/ Karir yang sulit
f. Ruang pelayanan kurang memadai,baik di puskesmas induk maupun
dipustu
g. Sistem Manajemen informasi belum berjalan lancar
h. Dana penunjang operasional puskesmas yang tidak lancar
i. Citra pelayanan puskesmas yang masih rendah
j. Sitem perencanaan puskesmas masih lemah
k. Kurang SDM
 l. Komitmen belum terbangun
3. Peluang (faktor positif dari luar Puskesmas, misalnya masyarakat,
pemerintah, pola penyakit, dll)
Peluang yang dimiliki oleh Puskesmas …. <nama Puskesmas> adalah:
a. Minat masyarakat untuk berkunjung ke puskesmas ..... baik pelanggan
internal maupun eksternal
b. Kerjasama lintas sektoral terbina dengan baik
c. Peran serta masyarakat yang aktif (kader, posyandu,FKK,FKD)
d. Adanya JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
e. Perubahan pola epidemiologi, penyakit degeneratif meningkat
f. Tuntutan pelanggan yang ingin pelayanan lebih baik
g. Tersedianya alat trasportasi yang mudah dan terjangkau.
4. Ancaman/Tantangan (faktor negatif dari luar)
Ancaman yang dihadapi oleh Puskesmas …. <nama Puskesmas> adalah:
a. Letak puskesmas kebonarum dekat fasilitas praktek swasta
b. Adanya produk subtitusi (pengobatan alternatif didesa ngrundul)
c. Adanya tenaga yang pensiun tetapi tidak dapat penggantinya
d. Adanya mutasi pegawai yang sulit diprediksi.

(Analisis SWOT ini dapat digunakan Dari analisis SWOT ini akan diketahui posisi
Puskesmas dalam lingkungan usaha sebagai salah satu lembaga penyedia
layanan kesehatan. Analisis ini juga dapat digunakan untuk waktu sekarang dan
yang akan datang, sehingga dapat diprediksi Program atau kegiatan yang tepat
untuk dilaksanakan waktu-waktu yang akan datang. Misalnya jika hasil analisis
SWOT menunjukkan lebih banyak peluang dibandingkan dengan ancaman,
maka Puskesmas bisa memilih strategi untuk “agresif”. Demikian juga jika lebih
banyak kekuatan dibandingkan kelemahan. Namun jika lebih banyak kelemahan
dibandingkan kekuatan atau lebih banyak ancaman dibandingkan dengan
peluang, maka Puskesmas dapat menerapkan startegi “bertahan”).

III. INDIKATOR, TARGET KINERJA DAN STRATEGI

A. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA

Untuk menentukan indikator, gunakan langkah-langkah berikut:

1. Pilihlah indikator SPM yang paling penting dan paling bisa mewakili pencapaian
kinerja Puskesmas dari aspek pelayanan, keuangan dan manfaat. Cukup pilih 1-2
indikator untuk setiap aspek.
2. Tambahkan 1-2 indikator lain yang menggambarkan pencapaian visi Puskesmas
(bisa di aspek pelayanan, keuangan maupun manfaat).

Dengan demikian, total ada 5-11 indikator yang akan menggambarkan kinerja
Puskesmas dari aspek kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat.
Indikator Kinerja Tujuan Target
Pelayanan:
Promotif:
-Pembinaan Kelas Ibu Hamil -Membina dan 100%
menginformasikan kepada
ibu hamil tentang
kehamilan dan persalinan
yang aman bagi ibu dan
bayinya
- Menurunkan AKI dan
AKB

-Penyuluhan Kesehatan Reproduksi -Memberi pembinaan 80%

Remaja kepada remaja agar
 mengetahui tentang
kesehatan reproduksi

-Penyuluhan tentang IMD ( Inisiasi -Memberi pembinaan 90%

Menyusui Dini ) terhadap ibu hamil agar
melaksanakan dan
mengetahui pentingnya
IMD

-Cakupan Desa Siaga aktif -Meningkatkan kesadaran 7 Desa ( 100% )

masyarakat untuk dapat
peduli kesehatan dan
dapat berperilaku hidup
sehat
-Terciptanya desa siaga

-Penjaringan Kesehatan anak sekolah -Deteksi dini penyakit 13 SD/MI, 18 TK, 1

terhadap anak sekolah SMP ( 100% )

7 Desa, 13 SD/MI, 1
-Peyuluhan PHBS -Terciptanya PHBS
SMP/MT

-Pembinaan posyandu -Agar kegiatan posyandu 10%

dapat terkoordinasi
dengan baik dan berjalan
dengan maksimal untuk
meningkatkan strata
posyandu

-Pembinaan Kesehatan kerja -Meningkatkan derajat 60%

dan kepedulian pekerja
terhadap kesehatan agar
meningkatkan dan
memaksimalkan
produktifitas dalam
bekerja

-Pembinaan Pengobatan tradisional -Mendata,membina dan 50%

berkoordinasi kepada
pelaku pengobat
tradisional di wilayah
kerja Puskesmas
Jambukulon

-Pembinaan Pondok Pesantren -Memberi penbinaan 100%

terhadap santri dan
pengelola pesantren
terhadap perilaku hidup
sehat dan tujuan dari
poskestren

-Pelaksanaan P4K -Mengetahui, mendata 100%

dan membina ibu hamil
agar dapat melakukan
persalinan terencana
-Dan agar suami dan
 keluarga mengetahui dan
peduli terhadap ibu hamil

- Preventif:
-Pelayanan Imunisasi -Pencegahan penyakit Target 100%, UCI,
berbasis virus Sasaran 85%, Bulan
Imunisasi Anak 90%,
Calon Jamaah Haji
100%

-Pemantauan balita tumbang dan -Memantau tumbuh 100%

pemberian ASI Eksklusif
kembang dan status gizi
balita dan bayi
-Meninkatkan program
pemberian ASI
Eksklusif terhadap bayi
dan memonitoring
pemberian ASI Ekslusif

-Mengurangi/mencegah 100%
-Penyuluhan Tentang Gizi
kasus gizi buruk
-Memperbaiki pola
asuh

-Penyuluhan tentang Diare -Meningkatkan 100%

pengetahuan
masyarakat tentang
-Pelacakan gizi buruk Diare
-Mencegah timbulnya
KLB diare

-Penyelidikan Epidemiologi 100%

-Menemukan dan
mendata kasus gizi
buruk pada balita atau
anak – anak

-Mencegah penyakit Masyarakat sekitar

yang bersumber dari yang terjangkit
binatang dan mendata penyakit yang
kasus penyakit yang berpotensi menjadi
berpotensi menjadi KLB
KLB
- Kuratif:
-Pelayanan Rawat jalan / pengobatan -Menyembuhkan 90%
penyakit, dan meningkat
derajat kesehatan
masyarakat

-Pelayanan Puskesmas keliling -Meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat 7 Desa ( 100%)
dengan cara jemput bola
dan mendekatkan
pelayanan kepada
masyarakat

-Pelayanan konsultasi dan perawatan -Memberi pembinaan dan

60%
kesehatan informasi tentang
kesehatan dan perawatan
 kesehatan kepada pasien
atau keluarga

- Rehabilitatif

- 2 : 1… {contoh: rasio jumlah SDM

fungsional dibanding non fungsional}
- Struktural 2
- SDM Fungsional 18
- SDM Non Fungsional…. 6
- ….
Kinerja Keuangan:
- APBD Operasional Puskesmas 100%
- BOK UKM 100%
- JKN UKP 100%
Kinerja Manfaat:

Mengadakan Survey kepuasan Mengetahui tingkat 60%

pelanggan dan memberikan Kuesioner kepuasan pasien untuk
kepada pengunjung tentang pelayanan acuan meningkatkan
puskesmas kinerja pelayanan agar
mencapai pelayan yang
optimal kepada
masyarakat

Angka kematian ibu dan bayi Mengurangi angka 0%

kematian bayi dan ibu

-…

Indikator Kinerja Tujuan Target

Pelayanan:
- Promotif: ….. {contoh: proporsi …. {contoh: …. {contoh: 30%}
kegiatan promotif kesehatan terhadap meningkatkan kesadaran
total kegiatan Puskesmas} masyarakat untuk hidup
sehat}
- Preventif: …
- Kuratif: …
- Rehabilitatif: …

- … {contoh: rasio jumlah SDM

fungsional dibanding non fungsional}
- ….
- ….
Kinerja Keuangan:
-…
-…
Kinerja Manfaat:
- … {Contoh: kepuasan pengguna} {contoh: menyediakan {contoh: 70%}
pelayanan yang
berorientasi pada
pengguna}
-…

B. STRATEGI
Puskesmas ini akan menerapkan strategi BLU untuk meningkatkan mutu dan
kualitas pelayanan agar tercapainya masyarakat yang sehat dan peduli hidup
 sehat. Untukitu kami menerapkan strategi bisnis ini untuk mencapai tujuan dan
target kinerja dalam lima tahun kedepan yang berorientasikan kepada
kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kebonarum dan sekitarnya.

Puskesmas ini akan menerapkan strategi …. <sebutkan strateginya> untuk

mencapai tujuan dan target kinerja dalam lima tahun kedepan.

IV. PROGRAM DAN KEGIATAN TAHUN 2016 – 2020

No Indikator SPM % Pencapaian

1 Cakupan kunjungan ibu hamil ( K4 ) 91,3%

2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 134%
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan memiliki kopetensi
3 kebidanan 100 %
4 Cakupan pelayanan nifas 100 %
5 Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani 43.48%
6 Cakupan kunjungan bayi 94,58%
7 Cakupan Desa UCI 100%
8 Cakupan pelayanan anak Balita 100%
9 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 0%
10 Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak 6-24 bln dari Gakin 0%
11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%
12 Cakupan peserta KB aktif 91,75%
13 Cakupan penemuan dan penanganan penyakit
a. AFP 0%
b. Pneumonia 59,9%
c. TB BTA Positif 20,8%
d. DBD 100%
e. Diare 134,87%
14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 107,2%
15 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan masyarakat miskin 13,5%
16 Cakupan desa mengalami KLB yg dilakukan PE < 24 jam 100%
17 Cakupan desa siaga 100%
18 LOKMIN Puskesmas 100%

Tahun Estimasi Prosedur

Program/
No Sumber P.Jawab Pelaksanaa
Kegiatan 2016 2017 2018 2019 2020
Dana n Program
1 Program
SDM:
a -Pengadaan APBD Kepala Seleksi
Tenaga √ Puskesmas
Akuntan
b -Penambahan APBD Kepala Seleksi
Tenaga Medis √ Puskesmas
/ Paramedis
c -Penambahan APBD Kepala Seleksi
√
tenaga Adm Puskesmas
d -Pelatihan BLU 4X JKN Kepala Pelatihan
500. Puskesmas
000
E Pelatihan 1X JKN Kepala Pelatihan
Pejabat 1.00 Puskesmas
Pengadaan 0.00
Barang / jasa 0
F -Pelatihan 2X JKN Kepala Pelatihan
medical record 500. Puskesmas
bagi tenaga 00
 Tahun Estimasi Prosedur
Program/
No Sumber P.Jawab Pelaksanaa
Kegiatan 2016 2017 2018 2019 2020
Dana n Program
pendaftaran
tahun
G -Pelatihan EKG 1X JKN Kepala Pelatihan
dasar bagi 1.50 Puskesmas
dokter 0.00
0
H -Pelatihan 2X JKN Kepala Pelatihan
PPGD bagi 1.50 Puskesmas
perawat dan 0.00
dokter 0
F -Pelatihan 1X
ATLS bagi 5.00
Dokter 0.00
0
g -Pelatihan 1X
ACLS bagi 3.50
Dokter 0.00
0
h -Pelatihan 9 org JKN Kepala Pelatihan
MTBM bagi X1 Puskesmas
bidan Keg
X
500.
000
2 Program
Sarpras:
a -Pengadaan 50.0 JKN Kepala Lelang
dental unit 00.0 Puskesmas
00
b -Perbaikan 6mx4 JKN Kepala Lelang
lahan parkir m Puskesmas
@me
ter
1.00
0.00
0
c -Pengadaan 2m x JKN Kepala Lelang
sarana 3m Puskesmas
penampungan @me
limbah ter
2.00
0.00
0
f -Pembuatan JKN Kepala Lelang
pegangan 15.0 Puskesmas
tangan untuk 00.0
jalan bagi 00
pasien lansia
-Pembuatan JKN Kepala Lelang
1.00
plengsengan Puskesmas
0.00
untuk pasian
0
lansia

3 Program
lainnya:
-…
-…

Untuk program tahunan:

 1. masukkan program-program pencapaian SPM kedalam tabel program tahunan.
Pilah-pilah program ini ke dalam program SDM, Sarpras dan lainnya.
2. Tambahkan program lain di luar program pencapaian SPM (misalnya program
untuk mencapai visi) ke dalam tabel program tahunan. Pilah-pilah program ini
ke dalam program SDM, Sarpras dan lainnya.

Dengan demikian, program tahunan akan berisi program untuk mencapai SPM
(diprioritaskan) dan program mencapai visi puskesmas. Untuk program rutin
(misalnya pembelian ATK, Perjalanan Dinas dll tidak perlu dimasukkan ke dalam
tabel program ini).

V. TARGET KINERJA PELAYANAN

a. Target Kinerja Pelayanan Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM).

JENIS TAHUN KET
NO SATUAN
LAYANAN 2016 2017 2018 2019 2020
1 Immunisasi Orang
470 480 490 500 500
Ibu Hamil
2 Immunisasi Bayi
450 455 460 465 470
bayi
3 Persalinan Persalinan
oleh tenaga 400 415 430 445 465
Kesehatan
4 Penyuluhan Penyuluhan
di luar 56 56 56 56 56
Puskesmas
5 Penyuluhan Penyuluhan
di dalam 15 18 20 22 25
Puskesmas

JENIS TAHUN KET

NO SATUAN
LAYANAN 20… 20… 20… 20… 20…
1 Immunisasi Orang Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi Angka kesakitan x
100 dibagi jumlah
Ibu Hamil Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
penduduk
ibu hamil ibu hamil ibu hamil ibu hamil ibu hamil (jumlah pengnjung /
yang yang yang yang yang jumlah pdduk x 100
immuni- immuni- immuni- immuni- immuni- )
=jml penddk kali
sasi sasi sasi sasi sasi angka kesakitan.
Rasio=jumlah
penggunjung kali
jumlah penduduk.
2016-2020
Rasio kali angka
kesakitan
2 Immunisasi Bayi Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi bayi bayi bayi
yang yang yang yang yang
immuni- immuni- immuni- immuni- immuni-
sasi sasi sasi sasi sasi
3 Persalinan Persalinan Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
oleh tenaga jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
Kesehatan ibu yang ibu yang ibu yang ibu yang ibu yang
bersalin bersalin bersalin bersalin bersalin
di di di di di
puskesm puskesm puskesm puskesm puskesm
as as as as as
4 Penyuluhan Penyuluhan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
di luar Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Puskesmas penyuluh penyuluh penyuluh penyuluh penyuluh
an yang an yang an yang an yang an yang
dilakuka dilakuka dilakuka dilakuka dilakuka
 JENIS TAHUN KET
NO SATUAN
LAYANAN 20… 20… 20… 20… 20…
n di luar n di luar n di luar n di luar n di luar
puskesm puskesm puskesm puskesm puskesm
as as as as as
5 Penyuluhan Penyuluhan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
di dalam Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Puskesmas penyuluh penyuluh penyuluh penyuluh penyuluh
an yang an yang an yang an yang an yang
dilakuka dilakuka dilakuka dilakuka dilakuka
n di n di n di n di n di
dalam dalam dalam dalam dalam
puskesm puskesm puskesm puskesm puskesm
as (utk as (utk as (utk as (utk as (utk
masyara masyara masyara masyara masyara
kat/ kat/ kat/ kat/ kat/
pasien pasien pasien pasien pasien
yg yg yg yg yg
datang datang datang datang datang
ke ke ke ke ke
puskesm puskesm puskesm puskesm puskesm
as) as) as) as) as)
5 …………….
6 Dst …….

b. Target Kinerja Pelayanan Usaha Kesehatan Perorangan (UKP).

JENIS TAHUN KET

NO SATUAN
LAYANAN 2016 2017 2018 2019 2020
1 Gawat Kunjungan
25 30 35 40 45
Darurat
2 Poliklinik Kunjungan
23.632 23.868 24.106 24.347 24.590
(rawat jalan)
3 Farmasi Pasien 20.202 22.224 24.246 26.268 28.290
4 Laboratorium Pemeriksaan 1.069 1.176 1.283 1.390 1.497
5 Poli Gigi Pasien 1000 1.100 1.200 1.300 1.400
6 KB Pasien

JENIS TAHUN KET

NO SATUAN
LAYANAN 20… 20… 20… 20… 20…
1 Gawat Kunjungan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
Darurat jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
pasien pasien pasien pasien pasien
rawat rawat rawat rawat rawat
darurat darurat darurat darurat darurat
2 Poliklinik Kunjungan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
(rawat jalan) jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
pasien pasien pasien pasien pasien
rawat rawat rawat rawat rawat
jalan jalan jalan jalan jalan
3 Rawat Inap Hari Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Rasi
Perawatan jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah o=
hari hari hari hari hari juml
perawata perawata perawata perawata perawata ah
n n n n n pasi
en
rana
p
kali
4 Laboratorium Pemeriksaa Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
 n jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
pemeriks pemeriks pemeriks pemeriks pemeriks
aan lab aan lab aan lab aan lab aan lab
(bukan (bukan (bukan (bukan (bukan
jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
pasien) pasien) pasien) pasien) pasien)
5 ……………..
6 Dst ………

c. Target Kinerja Pelayanan JKN

No Jenis Layanan Satuan 2016 2017 2018 2019 2020

1 JKN Pasien 15294 15309 15324 15339 15354

VI. RENCANA KEUANGAN

Tinjauan dari sisi keuangan ini dimaksudkan untuk mendapat paparan lebih baik
mengenai kondisi Puskesmas kebonarum dari sisi keuangan. Sehingga, pada
akhirnya akan saling melengkapi dengan kajian dari aspek yang lain. Di dalam aspek
keuangan juga dihitung besarnya pendapatan, biaya, investasi dan lain-lain yang
akan dilakukan untuk masa lima tahun yang akan datang.

A. Asumsi Keuangan

(Asumsi keuangan ini digunakan karena unsur ketidakpastian masa yang akan
datang dan/atau akibat dari ketidaktersediaan data yang ada pada Puskesmas).

Pada penghitungan proyeksi keuangan Puskesmas kebonarum digunakan asumsi-

asumsi keuangan. Asumsi keuangan yang digunakan pada pembuatan Rencana
Strategis Bisnis (RSB) Puskesmas kebonarum adalah sebagai berikut:

1. Tarif untuk pasien umum didasarkan pada Peraturan Daerah No 18 Th

2011.Untuk perhitungan proyeksi pendapatan jumlah pelayanan kuratif atau
pelayanan yang ada tarifnya digunakan tarif rata-rata.
2. Tarif untuk pasien jaminan, berdasarkan besaran kapitasi dari BPJS sesuai
kesepakatan dengan BPJS.(Untuk perhitungan proyeksi pendapatan pasien
jaminan,digunakan kesepakatan dengan BPJS).

B. Tarif Pelayanan

Saat ini tarif yang berlaku di Puskesmas ........(nama Puskesmas) dibagi ke dalam
2(dua) golongan, yaitu:
1. Tarif untuk pasien umum (out of pocket); dan
2. Tarif untuk pasien Jaminan.
Untuk menghitung proyeksi pendapatan pelayanan selama lima tahun ke depan,
dipakai tarif rata-rata pelayanan yang berlaku saat ini.

1. Tarif Pasien Umum

Berikut ini disampaikan mengenai dasar tarif pasien umum untuk setiap produk
dan pelayanan yang diberikan kepada konsumen. Tarif yang digunakan disini
berdasarkan tarif yang berlaku terakhir di Puskesmas ........(nama Puskesmas)
 Tabel:
Tarif Rata-Rata (dalam rupiah)
Tarif Umum
Variabel
20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Rawat jalan
Laboratorium
.............
.............
Sumber : Data Primer Puskesmas ........(nama Puskesmas)

2. Tarif Pasien Jaminan

Tarif pasien Jaminan Kesehatan Nasional dalam bentuk kapitasi sesuai

kesepakatan dengan BPJS, sebesar Rp................... (……………………………….)

C. Proyeksi Laporan Operasional

Proyeksi Laporan Operasional terdiri dari proyeksi pendapatan dan proyeksi biaya
yang dikeluarkan oleh Puskesmas ........(nama Puskesmas) untuk melakukan
aktivitas pelayanan.

1. Proyeksi pendapatan:
Proyeksi pendapatan yang akan diperoleh Puskesmas terdiri dari:
a. Jasa layanan yang diberikan kepada masyarakat (umum) sebagai imbalan
atas pemberian pelayanan dalam menjalankan tugas dan fungsinya. Hasil
pendapatan dari jasa layanan ini merupakan hasil dari perkalian dari rencana
pemasaran dan tarif yang diberlakukan. Masing-masing proyeksi pendapatan
dari jasa layanan dibedakan berdasarkan cara pembayaran.
b. Hibah tidak terikat dan/atau hibah terikat yang diperoleh dari masyarakat
atau badan lain;
c. Hasil kerjasama Puskesmas dengan pihak lain yang diperoleh dari kerjasama
operasional, sewa menyewa, dan usaha lainnya yang tidak berhubungan
langsung dengan tugas dan fungsinya; dan/atau
d. Penerimaan yang bersumber dari APBN/APBD
e. Lain-lain Pendapatan puskesmas yang sah.

1) Proyeksi pendapatan pasien umum

Tabel
Proyeksi Pendapatan Berdasarkan Pasien Umum

Proyeksi Pendapatan Pasien Umum

Variabel
20... 20... 20... 20... 20...
Rawat jalan Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah
pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada
tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif
Laboratorium Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah
pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada
tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif
Rawat inap Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah
pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada pelayanan pada
tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
 dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif dengan tarif
.............
.............

2) Proyeksi pendapatan dari Pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam

bentuk Kapitasi

Tabel
Proyeksi Pendapatan berdasarkan pasien JKN dari dana Kapitasi
Proyeksi Pendapatan pasien Askes
Variabel
20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Pasien JKN Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah Kalikan jumlah
peserta pada peserta pada peserta pada peserta pada peserta pada
tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja tabel kinerja
pelayanan JKN pelayanan JKN pelayanan JKN pelayanan JKN pelayanan JKN
dengan dengan dengan dengan dengan
besaran besaran besaran besaran besaran
kapitasi yang kapitasi yang kapitasi yang kapitasi yang kapitasi yang
disepakati disepakati disepakati disepakati disepakati
dengan BPJS dengan BPJS dengan BPJS dengan BPJS dengan BPJS

2. Proyeksi biaya
Untuk proyeksi biaya di dalam proyeksi laporan operasional, terdiri dari :
A. Biaya Operasional
B. Biaya Non Operasional
Pembagian biaya menjadi operasional dan non operasional mengikuti
nomenklatur yang ada di Permendagri Nomor 61 Tahun 2007. Hal ini untuk
memudahkan pada saat penyusunan RBA dan laporan keuangan.

A. Biaya operasional, mencakup seluruh biaya yang menjadi beban

Puskesmas dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi, terdiri dari:
a. biaya pegawai: (biaya gaji/honor staff);
b. biaya bahan: (biaya bahan yang digunakan pada pelayanan, seperti
obat dan bahan medis habis pakai);
c. biaya jasa pelayanan: (biaya jasa yang diberikan kepada pejabat
pengelola dan pegawai Puskesmas);
d. biaya pemeliharaan;
e. biaya promosi;
f. biaya umum dan administrasi kantor: (biaya yang berhubungan dgn
administrasi kantor, spt surat menyurat);
g. biaya barang dan jasa;
h. biaya penyusutan dan amortisasi; dan
i. biaya operasional lain-lain.

B. Biaya non operasional mencakup biaya yang dikeluarkan oleh puskesmas

yang tidak berkaitan langsung dengan tugas pokok dan fungsi, terdiri dari:
1. biaya bunga;
2. biaya administrasi bank;
3. kerugian penjualan aset tetap (seluruh perolehan aset tetap bersumber
dari pendapatan non APBD/APBN);
4. kerugian penurunan nilai; dan
5. biaya non operasional lain-lain.

1) Biaya Operasional;
 Tabel (menyesuaikan yang atas)
Proyeksi Biaya Operasional; Biaya Pelayanan

Biaya
20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Operasional
Biaya Pelayanan
biaya pegawai; Di isi sesuai Di isi sesuai Di isi sesuai Di isi sesuai Di isi sesuai
kebutuhan gaji kebutuhan gaji kebutuhan gaji kebutuhan gaji kebutuhan gaji
gaji non PNS gaji non PNS gaji non PNS gaji non PNS yang gaji non PNS
yang ada di yang ada di yang ada di ada di bagian yang ada di
bagian pelayanan bagian pelayanan bagian pelayanan pelayanan bagian pelayanan
biaya bahan; Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
bahan yang ada bahan yang ada bahan yang ada bahan yang ada di bahan yang ada
di pelayanan di pelayanan di pelayanan pelayanan tahun di pelayanan
tahun lalu + tahun lalu + tahun lalu + lalu + persentase tahun lalu +
persentase persentase persentase kenaikkan jumlah persentase
kenaikkan jumlah kenaikkan jumlah kenaikkan jumlah pasien di proyeksi kenaikkan jumlah
pasien di pasien di pasien di pasar pasien di proyeksi
proyeksi pasar proyeksi pasar proyeksi pasar pasar
biaya jasa Minimal 60% dari Minimal 60% dari Minimal 60% dari Minimal 60% dari Minimal 60% dari
pelayanan; pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
kapitasi + jasa kapitasi + jasa kapitasi + jasa kapitasi + jasa kapitasi + jasa
pelayanan dari pelayanan dari pelayanan dari pelayanan dari non pelayanan dari
non kapitasi yang non kapitasi yang non kapitasi yang kapitasi yang non kapitasi yang
ditetapkan ditetapkan ditetapkan ditetapkan dengan ditetapkan
dengan dengan dengan keputusan kepala dengan
keputusan kepala keputusan kepala keputusan kepala daerah keputusan kepala
daerah daerah daerah daerah
Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya
biaya pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaan; tahun lalu + tahun lalu + tahun lalu + tahun lalu + inflasi tahun lalu +
inflasi inflasi inflasi inflasi
Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan biaya Di isi dengan
Biaya Promosi biaya kebutuhan biaya kebutuhan biaya kebutuhan kebutuhan biaya kebutuhan
promkes promkes promkes promkes promkes
Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
Biaya umum dan Di isi dengan biaya
biaya kebutuhan biaya kebutuhan biaya kebutuhan biaya kebutuhan
administrasi kantor kebutuhan lain-lain
lain-lain lain-lain lain-lain lain-lain
Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya
barang dan jasa barang dan jasa barang dan jasa barang dan jasa barang dan jasa
biaya barang tahun tahun tahun tahun sebelumnya tahun
dan jasa; dan sebelumnya + sebelumnya + sebelumnya + + kenaikkan inflasi sebelumnya +
kenaikkan inflasi kenaikkan inflasi kenaikkan inflasi kenaikkan inflasi
Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya Jumlah biaya
pelayanan lain- pelayanan lain- pelayanan lain- Jumlah biaya pelayanan lain-
lain tahun lain tahun lain tahun pelayanan lain-lain lain tahun
biaya pelayanan sebelumnya + sebelumnya + sebelumnya + tahun sebelumnya sebelumnya +
lain-lain kenaikan inflasi kenaikan inflasi kenaikan inflasi + kenaikan inflasi kenaikan inflasi
TOTAL
Format Proyeksi Laporan Operasional

Tabel (menyesuaikan)
Proyeksi Laporan Operasional

No Keterangan 20.. 20.. 20.. 20.. 20..

1 Pendapatan
A Pendapatan Jasa Layanan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
angka dari angka dari angka dari angka dari angka dari
tabel tabel tabel tabel tabel
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
B Pendapatan Hibah Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
perkiraan perkiraan perkiraan perkiraan perkiraan
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
yang yang yang yang yang
diterima dari diterima dari diterima dari diterima dari diterima dari
hibah hibah hibah hibah hibah
C Pendapatan kerjasama Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
perkiraan perkiraan perkiraan perkiraan perkiraan
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
yang yang yang yang yang
diterima dari diterima dari diterima dari diterima dari diterima dari
kerjasama kerjasama kerjasama kerjasama kerjasama
D Pendapatan dari APBN Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana
dari APBN, dari APBN, dari APBN, dari APBN, dari APBN,
jika ada jika ada jika ada jika ada jika ada
E Pendapatan dari APBD Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana
dari APBD, dari APBD, dari APBD, dari APBD, dari APBD,
seperti seperti seperti seperti seperti
biaya gaji, biaya gaji, biaya gaji, biaya gaji, biaya gaji,
biaya biaya biaya biaya biaya
promotif, promotif, promotif, promotif, promotif,
dll dll dll dll dll
F Pendapatan lainnya
Total Pendapatan

2 Biaya
a. Biaya Operasional; Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
biaya pelayanan dengan dengan dengan dengan dengan
angka pada angka pada angka pada angka pada angka pada
tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya
operasional; operasional; operasional; operasional; operasional;
biaya biaya biaya biaya biaya
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
b. Biaya Operasional; Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
biaya umum dan dengan dengan dengan dengan dengan
administrasi angka pada angka pada angka pada angka pada angka pada
tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya
Operasional; Operasional; Operasional; Operasional; Operasional;
biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum
dan dan dan dan dan
administrasi administrasi administrasi administrasi administrasi

Total Biaya
No Keterangan 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
3 Surplus/Defisit

D. Proyeksi Arus Kas

Salah satu laporan keuangan yang ada di Rencana Strategis Bisnis adalah
proyeksi arus kas.

Format Proyeksi Arus Kas

Tabel
Proyeksi Arus Kas

URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..

I. ARUS KAS DARI
AKTIVITAS
OPERASIONAL
A. PENDAPATAN DARI
LAYANAN
Pendapatan Pelayanan
Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
Pendapatan Pasien Umum pada tabel pada tabel pada tabel pada tabel pada tabel
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
pasien Pasien Pasien Pasien Pasien
umum umum umum umum umum
Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
Pendapatan Pasien JKN pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
pada tabel pada tabel pada tabel pada tabel pada tabel
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
JKN JKN JKN JKN JKN
Jumlah Pendapatan
B. BIAYA OPERASIONAL
Biaya Operasional; biaya Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
pelayanan Operasional; Operasional; Operasional; Operasional; Operasional;
biaya biaya biaya biaya biaya
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
seperti pada seperti pada seperti pada seperti pada seperti pada
tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya
Operasional; Operasional; Operasional; Operasional; Operasional;
biaya biaya biaya biaya biaya
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan
Biaya Operasional; biaya Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
umum dan administrasi Operasional; Operasional; Operasional; Operasional; Operasional;
biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum
dan adm dan adm dan adm dan adm dan adm
seperti pada seperti pada seperti pada seperti pada seperti pada
tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya tabel biaya
Operasional; Operasional; Operasional; Operasional; Operasional;
biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum biaya umum
dan adm dan adm dan adm dan adm dan adm
Jumlah biaya
AKTIVITAS Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
OPERASIONAL jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi
biaya biaya biaya biaya biaya

II. ARUS KAS DARI

AKTIVITAS
INVESTASI
Arus Kas Masuk
 URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
Pendapatan Penjualan atas Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual
Tanah tanah, kalau tanah, kalau tanah, kalau tanah, kalau tanah, kalau
tidak, tidak, tidak, tidak, tidak,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Pendapatan Penjualan Atas Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual
Peralatan dan Mesin alat, kalau alat, kalau alat, kalau alat, kalau alat, kalau
tidak, tidak, tidak, tidak, tidak,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Pendapatan Penjualan atas Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual Jika menjual
Gedung dan Bangunan bangunan, bangunan, bangunan, bangunan, bangunan,
kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Arus Kas Keluar
Tanah Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
beli tanah beli tanah beli tanah beli tanah beli tanah
kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak
ada, ada, ada, ada, ada,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Peralatan dan Mesin Di isi jika beli Di isi jika beli Di isi jika beli Di isi jika beli Di isi jika beli
peralatan peralatan peralatan peralatan peralatan
kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak
ada, ada, ada, ada, ada,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Biaya Gedung dan Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Bangunan membeli membeli membeli membeli membeli
bangunan, bangunan, bangunan, bangunan, bangunan,
kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak, kalau tidak,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Belanja Aset Lainnya
AKTIVITAS INVESTASI Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas
masuk masuk masuk masuk masuk
investasi investasi investasi investasi investasi
dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi
aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas
keluar keluar keluar keluar keluar

III. ARUS KAS DARI

AKTIVITAS
PENDANAAN
Arus Kas Masuk :
Penerimaan APBD Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana alokasi dana
dari APBD dari APBD dari APBD dari APBD dari APBD
termasuk termasuk termasuk termasuk termasuk
gaji, biaya gaji, biaya gaji, biaya gaji, biaya gaji, biaya
beli tanah, beli tanah, beli tanah, beli tanah, beli tanah,
bangunan bangunan bangunan bangunan bangunan
dan lain-lain dan lain-lain dan lain-lain dan lain-lain dan lain-lain
Penerimaan Hibah Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
ada hibah ada hibah ada hibah ada hibah ada hibah
Arus Kas Keluar
Pembayaran Pokok Utang Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
bayar utang, bayar utang, bayar utang, bayar utang, bayar utang,
kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak
ada, ada, ada, ada, ada,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Pemberian Pinjaman Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
mau mau mau mau mau
meminjamka meminjamka meminjamka meminjamka meminjamka
n uang, n uang, n uang, n uang, n uang,
kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak kalau tidak
 URAIAN 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
ada, ada, ada, ada, ada,
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
AKTIVITAS PENDANAAN Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan Di isi dengan
aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas
masuk masuk masuk masuk masuk
pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan
dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi
aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas aliran kas
keluar keluar keluar keluar keluar
pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan
Jumlah Saldo Kas Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan
angka pada angka pada angka pada angka pada angka pada
aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas
operasi, operasi, operasi, operasi, operasi,
aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas
investasi dan investasi dan investasi dan investasi dan investasi dan
aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas aktifitas
pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan pendanaan

E. Proyeksi Neraca

Format Proyeksi Neraca

Tabel
Proyeksi Neraca

20.. 20.. 20.. 20.. 20..

URAIAN

I. ASET
A. Aset Lancar
Kas dan Setara Kas Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
angka pada angka pada angka pada angka pada angka pada
tabel arus tabel arus tabel arus tabel arus tabel arus
kas yaitu kas yaitu kas yaitu kas yaitu kas yaitu
jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
saldo kas saldo kas saldo kas saldo kas saldo kas
Piutang Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
sebesar sebesar sebesar sebesar sebesar
10% dari 10% dari 10% dari 10% dari 10% dari
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa
layanan layanan layanan layanan layanan
Persediaan Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5%
dari dari dari dari dari
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa
layanan layanan layanan layanan layanan
Jumlah Aset Lancar
B. Aset Tetap
Tanah Di isi nilai
tanah Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai
Puskesmas tanah tanah tanah tanah
(KIB) Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Gedung dan Bangunan Di isi nilai
bangunan Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai
Puskesmas bangunan bangunan bangunan bangunan
(KIB) Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Peralatan & Mesin Di isi nilai
peralatan Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai Di isi nilai
Puskesmas peralatan peralatan peralatan peralatan
(KIB) Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
 20.. 20.. 20.. 20.. 20..
URAIAN
Aset Tetap Lainnya Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan nilai dengan dengan dengan dengan
asset tetap nilai asset nilai asset nilai asset nilai asset
lainnya, jika tetap tetap tetap tetap
ada lainnya, jika lainnya, jika lainnya, jika lainnya,
(KIB) ada ada ada jika ada
Jumlah Aset Tetap Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan
Nilai buku aset tetap
C. Aset Lain-Lain Jika ada Jika ada Jika ada Jika ada Jika ada
asset tidak asset tidak asset tidak asset tidak asset tidak
berwujud berwujud berwujud berwujud berwujud
seperti SIM seperti SIM seperti SIM seperti SIM seperti SIM
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Jumlah total Aset Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan
poin A, B poin A, B poin A, B poin A, B poin A, B
dan C dan C dan C dan C dan C

II. KEWAJIBAN
A. Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Usaha Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5% sebesar 5%
dari dari dari dari dari
pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan pendapatan
dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa dari jasa
layanan layanan layanan layanan layanan
Hutang Jangka Pendek Lainnya Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki
utang, jika utang, jika utang, jika utang, jika utang, jika
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan
B. Kewajiban Jangka Panjang Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika Di isi jika
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
memiliki memiliki memiliki memiliki memiliki
utang, jika utang, jika utang, jika utang, jika utang, jika
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan kosongkan
Jumlah Kewajiban Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan Jumlahkan
poin A dan poin A dan poin A dan poin A dan poin A dan
B B B B B

EKUITAS
Ekuitas Di isi Di isi Di isi Di isi Di isi
dengan dengan dengan dengan dengan
jumlah total jumlah total jumlah total jumlah total jumlah
asset asset asset asset total asset
dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi dikurangi
jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
kewajiban kewajiban kewajiban kewajiban kewajiban
Jumlah Ekuitas Bersih
Jumlah Kewajiban dan Jumlahkan: Jumlahkan: Jumlahkan: Jumlahkan: Jumlahkan:
Ekuitas jumlah jumlah jumlah jumlah jumlah
kewajiban kewajiban kewajiban kewajiban kewajiban
dan ekuitas dan ekuitas dan ekuitas dan ekuitas dan ekuitas
(jumlah ini (jumlah ini (jumlah ini (jumlah ini (jumlah ini
harus sama harus sama harus sama harus sama harus sama
dengan dengan dengan dengan dengan
jumlah total jumlah total jumlah total jumlah total jumlah
asset) asset) asset) asset) total asset)

Rasio Keuangan
A. Service Level Solvency

Service Level Solvency = Total Aset

Masyarakat
yang dilayani

Tahun I XXX = XXX

XXX

Tahun II XXX = XXX

XXX

Tahun III XXX = XXX

XXX

Tahun IV XXX = XXX

XXX

Tahun V XXX = XXX

XXX

Service Level Solvency untuk melihat seberapa banyak asset puskesmas yang
digunakan untuk melayani masyarakat.

B. Cost Recovery Rasio

Pendapatan
Cost Recovery Rasio = Operasional
Biaya Operasional

Tahun I XXX = XXX

XXX

Tahun II XXX = XXX

XXX

Tahun III XXX = XXX

XXX
Tahun IV XXX = XXX
XXX

Tahun V XXX = XXX

XXX

Cost Recovery Rasio untuk melihat berapa jumlah pendapatan dari operasional yang
digunakan untuk biaya operasional.