EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Kode :
Teribitan :
No. Revisi :

SOP Tgl Mulai Berlaku

Halaman
:

Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah di isi oleh
pasien atau keluarga pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan
evaluasi informed consent kepada pasien.
Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Pratama Polres Jember Nomor : URKES/SK-02/003/2017
tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu
Prosedur 1. Petugas mengevaluasi informed consent setiap 3 bulan
sekali
2. Petugas memastikan bahwa dokter atau perawat
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang akan dilakukan pada pasien secara jelas
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan
buku rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di
ruang tindakan
4. Petugas mengecek kelengkapan data isian lembar informed
consent, diantaranya:
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien atau keluarga yang
memberikan persetujuan
 j. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Petugas mencatat dan melaporkan hasil informed consent
yang tidak cocok atau kekurangan dalam pengisian
6. Petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent
Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak/KB

Rekaman Histori
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Ditetapkan di : Jember
PadaTanggal :ZERO

dr. Ivan HendraHermawan

PenanggungJawab