American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 193, 1656–62

www.ajog.org

OBSTETRIK UMUM DAN GINEKOLOGI: OBSTETRIK

Komplikasi maternal dengan kelahiran vagina setelah

persalinan sesar: Sebuah studi multicenter
a,b,c, d
George A. Macones, MD, MSCE, * Jeffrey Peipert, MD, MPH,
a,b a,b a,b
Deborah B. Nelson, PhD, Anthony Odibo, MD, Erika J. Stevens, MA,
a,b a,b a
David M. Stamilio, MD, MSCE, Emmanuelle Pare, MD, Michal Elovitz, MD,
e b b
Anthony Sciscione, DO, Mary D. Sammel, ScD, Sarah J. Ratcliffe, PhD

a b
Departments of Obstetrics and Gynecology, Biostatistics and Epidemiology, and Leonard Davis Institute for
c
Health Economics, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA; Department of Obstetrics and Gynecology,
d e
Women and Infants Hospital, Brown Medical School, Providence, RI; Drexel University School of Medicine,
Philadelphia, PA

Received for publication January 5, 2005; revised March 1, 2005; accepted April 1, 2005

KATA KUNCI Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk menentukan faktor kejadian dan faktor risiko untuk ruptur
Kelahiran vagina uteri pada wanita yang mencoba melahirkan melalui vagina setelah persalinan sesar (VBAC) di
setelah persalinan berbagai rangkaian rumah sakit. Desain penelitian: Kami melakukan studi kasus-kontrol yang
sesar bersarang dalam kelompok perempuan yang telah menjalani sesar sebelumnya untuk menentukan
Ruptur Uteri kejadian dan faktor risiko untuk ruptur uteri pada wanita yang mencoba VBAC.
Perawatan Tersier Hasil: Tingkat kejadian ruptur uteri pada mereka yang mencoba VBAC adalah 9,8 per 1000.
Persalinan pervaginam sebelumnya dikaitkan dengan risiko ruptur uteri yang lebih rendah (rasio odds
yang disesuaikan [OR] = 0,40, 95% CI 0,20-0,81). Meskipun prostaglandin saja tidak berhubungan
dengan ruptur uteri, penggunaan prostaglandin dan Pitocin secara berurutan dikaitkan dengan ruptur
uteri (OR yang disesuaikan: 3,07, 95% CI 0,98-9,88).
Kesimpulan: Wanita dengan sesar sebelumnya harus ditawari VBAC, dan wanita dengan sesar
sebelumnya dan persalinan pervaginam sebelumnya harus didorong ke VBAC. Meskipun penelitian
lain menunjukkan bahwa prostaglandin harus dihindari, kami menyarankan bahwa induksi yang
membutuhkan agen sekuensial harus dihindari.
2005 Mosby, Inc. All rights reserved.

Tujuan dari Healthy People 2010 adalah untuk mengurangi tingkat

Supported by a grant from NICHD (RO1 HD 35631). Dr Macones is a
recipient of a K24 grant from NICHD (K24 HD01289), which partially
supports this work and Dr Peipert is a recipient of a K24 grant from
NICHD (K24 HD01298) which partially supports this work.
* Reprint requests: George A. Macones, MD, 2000 Courtyard
Building, 3400 Spruce St, Philadelphia. PA 19104.
E-mail: gmacones@mail.obgyn.upenn.edu
persalinan sesar primer dan berulang.1 Salah satu cara untuk mencapai angka
sesar adalah dengan meningkatkan proporsi wanita yang mencoba melahirkan
secara normal setelah sesar sebelumnya. Sayangnya, tingkat kelahiran
pervaginam setelah sesar (VBAC) terus menurun di Amerika Serikat, terutama
karena kekhawatiran tentang komplikasi seperti ruptur uteri.
2-4

0002-9378/$ - see front matter 2005 Mosby, Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.ajog.2005.04.002
Macones et al
Penelitian sebelumnya yang menguraikan kejadian dan faktor
risiko untuk ruptur uteri di antara kohort wanita yang mencoba
VBAC sebagian besar berasal dari universitas / pusat perawatan
tersier dengan sebagian besar studi melaporkan relatif sedikit
kasus ruptur uteri. Dengan demikian, pertanyaan tetap mengenai
kecukupan ukuran sampel dan generalisasi dari hasil penelitian.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meningkatkan pada
pekerjaan sebelumnya dan untuk menilai kejadian dan faktor
risiko ruptur uteri dalam kohort yang mencoba VBAC, baik
dalam pengaturan rumah sakit komunitas dan perawatan rumah
sakit tersier. Kami melaporkan serangkaian kasus ruptur uteri
pada vali-tanggal terbesar pada wanita yang mencoba VBAC, dan
fokus pada apakah ada prediktor antepartum atau intrapartum
awal yang dapat membantu memandu konseling pasien dan
manajemen klinis.
Metode
Kami melakukan multisenter, studi kasus-kontrol dalam
kohort retrospektif (1996-2000) untuk menilai hasil ibu di
antara perempuan dengan kelahiran sesar sebelumnya. Ada
17 rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ini, 16
di antaranya berada di wilayah geografis tertentu di
Pennsylvania Tenggara; yang lainnya adalah rumah sakit
pendidikan yang besar di Rhode Island. Mengingat bahwa
tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menilai hasil
klinis dalam campuran rumah sakit, kami memasukkan
rumah sakit perawatan tersier dan rumah sakit komunitas
(dengan dan tanpa program residensi obstetri / ginekologi).
Enam dari situs yang dimasukkan adalah perguruan tinggi,
rumah sakit universitas dan 5 dari situs tidak memiliki
program residensi dalam kebidanan dan ginekologi.
Persetujuan dari Institutional Review Board diperoleh dari
setiap rumah sakit sebelum melakukan penelitian ini.
Para peserta yang termasuk dalam bagian kohort
retrospektif dari penelitian ini disampaikan kepada wanita
dengan riwayat sesar sebelumnya yang diidentifikasi oleh
pencarian berbasis kode International Classification of
Disease (ICD) berbasis kode di masing-masing rumah sakit
yang berpartisipasi. Pencarian kode ICD termasuk
pengiriman jangka ‘kelahiran sesar sebelumnya, yang
disampaikan’ yang, harus mencakup kedua wanita yang
pernah mencoba VBAC serta wanita-wanita yang
menjalani persalinan sesar berulang pilihan. Sensitivitas
pencarian berbasis kode ICD ini telah divalidasi dalam
beberapa studi percontohan yang mendahului awal
penelitian ini. Catatan medis dari pencarian berbasis ICD
ini diminta dari masing-masing lembaga yang
berpartisipasi.
Sebuah tim abstrak perawat terlatih meninjau setiap
rekam medis untuk kohort ini, menggunakan formulir
pengumpulan data standar dan tertutup. Sekitar 3% dari
catatan yang diminta tidak pernah ditemukan (meskipun
banyak permintaan). Selama tinjauan awal ini, setiap
rekam medis ditinjau secara singkat (sekitar 20 menit) dan
informasi mengenai demografi, riwayat obstetri / medis,
dan hasil klinis (upaya VBAC /
1657
sesar ulangan elektif, keberhasilan / kegagalan, ruptur,
komplikasi utama) untuk setiap wanita diabstraksikan.
Tujuan dari tinjauan singkat ini adalah untuk
mengidentifikasi subset dari wanita yang mencoba VBAC,
dari mana kasus ruptur uteri dan kontrol akan diidentifikasi
(Gambar). Kami mengecualikan subjek dengan bekas luka
sesar sebelumnya yang tidak diketahui serta wanita dengan
insisi uterus klasik sebelumnya. Pada awal penelitian, dan
di beberapa titik selama periode peninjauan, para abstraker
menjalani pelatihan untuk lebih memastikan validitas data.
Dengan menggunakan strategi ini, kami mengidentifikasi
kasus ruptur uteri di antara wanita dengan sesar
sebelumnya mencoba VBAC dari masing-masing dari 17
rumah sakit yang berpartisipasi. Karena ruptur uteri, hasil
yang menarik, dapat dikacaukan dengan dehiscence
asimptomatik dari bekas luka sebelumnya, kami
mendefinisikan ruptur uteri a priori sebagai pemisahan
bekas luka uterus (ditentukan saat laparotomi), segera
didahului oleh pola denyut jantung janin yang tidak
meyakinkan (ditentukan oleh dokter kandungan) atau
dengan tanda / gejala perdarahan ibu akut (SBP <70 mm
Hg, DBP <40 mm Hg, HR> 120) atau dengan adanya
darah di perut ibu pada saat laparotomi. Semua
kemungkinan kasus ruptur uteri diperiksa oleh penyelidik
utama (G.M.) untuk memastikan bahwa klasifikasinya
benar. Kontrol dipilih secara acak dari kelompok wanita
yang mencoba VBAC tetapi tidak mengalami ruptur uteri.
Seleksi acak ini dilakukan dengan menggunakan angka
acak yang menghasilkan urutan yang diterapkan pada
subjek yang mencoba VBAC tetapi tidak memenuhi
definisi kasus.
Di antara subset kasus dan kontrol yang dipilih, catatan
rawat inap diekstraksi kembali secara rinci oleh perawat
penelitian yang dilatih khusus untuk pengumpulan data
yang lebih kompleks ini. Kami tertarik pada berbagai jenis
prediktor potensial untuk ruptur uteri, termasuk demografi
pasien, riwayat kebidanan, riwayat medis, dan riwayat
sosial. Kami juga secara khusus tertarik untuk memeriksa
beberapa komplikasi kehamilan sebagai faktor risiko
potensial untuk ruptur uteri, termasuk diabetes gestasional
dan preeklampsia. Informasi terperinci tentang proses
persalinan juga dikumpulkan, dengan minat khusus pada
apakah persalinan terjadi secara spontan, diinduksi, atau
diperbesar. Kami juga mengumpulkan informasi tentang
obat untuk pematangan serviks dan induksi / augmentasi
persalinan, seperti pitocin, prostaglandin, atau Foley bulb.
Data dari kasing dan catatan kontrol kemudian dimasukkan ke
dalam basis data relasional, dengan prosedur jaminan kualitas
yang sering diterapkan untuk memastikan entri data yang
berkualitas. Analisis data dilakukan dalam beberapa langkah.
Untuk tujuan deskriptif, perbandingan faktor-faktor demografis
dan historis antara wanita dengan sesar sebelumnya yang
mencoba VBAC dan wanita dengan sesar sebelumnya yang
memilih sesar ulangan elektif dilakukan dengan teknik bivariat
standar. Komplikasi besar dan kecil antara 2 kelompok ini
dinyatakan sebagai risiko relatif (tidak disesuaikan dan 95% Cls).
1658
Gambar Subjek yang masuk dalam penelitian.
Untuk penelitian ini, analisis utama adalah antara
kelompok wanita dengan sesar sebelumnya yang mencoba
VBAC dengan ruptur uteri (kasus) dan kelompok wanita
dengan sesar sebelumnya yang mencoba VBAC tanpa
ruptur uteri (kontrol). Pertama, statistik deskriptif
dilakukan untuk mengeksplorasi faktor risiko untuk ruptur
uteri. Kedua, karakteristik dasar kasus ruptur uteri dan
kontrol dibandingkan, dengan menggunakan uji-t tidak
berpasangan (untuk variabel kontinu terdistribusi normal),
uji Mann-Whitney U (untuk variabel yang tidak
terdistribusi normal), dan c2 / Fisher yang tepat untuk
variabel kategori . Hasil dari analisis bivariat ini digunakan
untuk memilih variabel untuk model logistik multivariabel
kami untuk ruptur uteri.5 Seleksi mundur digunakan untuk
mengurangi jumlah variabel, asalkan menghapus variabel
tidak sangat mempengaruhi salah satu dari perkiraan yang
tersisa. Potensi perancu dimasukkan berdasarkan diketahui,
atau dicurigai hubungannya, dengan ruptur uteri. Variabel-
variabel ini dimasukkan terlepas dari signifikansi
statistiknya. Variabel indikator untuk lokasi penelitian
dimasukkan dalam semua perbandingan.
Kami memiliki minat khusus dalam induksi /
augmentasi persalinan (dan obat-obatan spesifik untuk
tujuan ini) dan ruptur uteri. Karena hubungan yang
kompleks antara jenis persalinan dan obat yang digunakan,
3 model dikembangkan. Dalam 1 model, persalinan
dikodekan sebagai ‘‘spontan, diinduksi, ditambah, 'yang
mengabaikan obat-obatan spesifik yang digunakan. Dalam
model kedua, kami menilai obat spesifik yang digunakan
(tidak ada, prostaglandin,
Macones et al
pitocin, baik prostaglandin, dan Pitocin) ini tidak
menjelaskan apakah persalinan diinduksi atau diperbesar
(yaitu, beberapa pasien mungkin persalinan diinduksi
dengan Pitocin saja). Model ketiga menjelaskan agen
spesifik dan apakah persalinan diinduksi / ditambah /
spontan.
A priori, kami melakukan perhitungan ukuran sampel
untuk menentukan jumlah mata pelajaran yang diperlukan
untuk bagian kontrol kasus bersarang dari penelitian. Kami
membuat asumsi berikut: tingkat alfa 2-sisi (kesalahan tipe
I) 0,05, tingkat beta (kesalahan tipe II) 0,2 (kekuatan 80%),
dan rasio kontrol / kasus 5: 1. Untuk mendeteksi odds ratio
(OR) 2,0 atau lebih besar untuk faktor risiko dengan
prevalensi lebih besar dari 15%, diperlukan 134 kasus
ruptur uteri..
Hasil
Kami meninjau catatan 25.005 wanita dengan seksio
sesarea sebelumnya, di mana 13.706 (53,7%) menjalani
upaya VBAC dan 11.299 (44,3%) menjalani sesar elektif
berulang (Gambar). Lima puluh sembilan persen dari
subyek disampaikan di rumah sakit non-universitas dan
41% di rumah sakit universitas.
Pasien dengan operasi sesar sebelumnya yang mencoba
VBAC berbeda dari mereka yang memilih untuk sesar
berulang elektif (Tabel I). Wanita yang mencoba VBAC
cenderung memiliki lebih sedikit operasi sesar
sebelumnya, masalah medis yang lebih sedikit sebelum
hamil,
Macones et al 1659

Table I Characteristics of women who attempt VBAC com-pared Table II Major and minor morbidities comparing women
with those who undergo elective repeat cesarean section attempting VBAC and women with an elective cesarean section
Sesi Elective
Sesar repeat
Upaya Ulang VBAC cesarean
VBAC Efektif attempt section RR (95% CI) P
(n = 13,706) (n = 11,299) P Major morbidity
Usia kehamilan (y) 30.2 (5.5) 31.5 (5.1) < 001 Uterine rupture 0.9% 0.004% 21.1 (8.6-51.5) !.001
Etnis Bladder injury 0.4% 0.4% 1.05 (0.71-1.51) .79
Putih 56.8% (7785) 67.1% (7581) < 001 Other major 0.9% 0.6% 1.52 (1.14-2.02) .003
Hitam 30.7% (4208) 22.7% (2565) operative injury
Hispanik 5.5%(754) 4.8%(543) Minor morbidity
Asia 2.3%(315) 1.7%(192) Blood transfusion 0.7% 1.2% 0.58 (0.45-0.75) !.001
Lainnya 4.7%(644) 3.7%(418) Postpartum fever 9.4% 13.0% 0.73 (0.68-0.78) !.001
Disampaikan di 55%(7538) 65%(7344) < 001
Universitas Komplikasi besar, didefinisikan sebagai ruptur uteri,
Rumah sakit cedera kandung kemih, atau komplikasi operasi besar
Sebelum aborsi 27.3% (3742) 29.7% (3356) < 001 8
spontan lainnya (cedera usus, laserasi arteri uterin) lebih umum di
Sebelum aborsi 21.2% (2906) 19.6% (2215) .003 antara wanita yang mencoba VBAC, sedangkan komplikasi
Elektif kecil (transfusi darah, demam postpartum) lebih umum di
Persalinan antara kelompok wanita yang menjalani sesar berulang
pervaginam 36.3% (4975) 13.9% (1570) < 001 berulang (Tabel II). Kami mengidentifikasi 134 kasus
Sebelumnya ruptur uteri di antara kelompok wanita yang mencoba
2 atau lebih
kelahiran sesar 8.5%(1165) 32.3% (3650) < 001 VBAC, yang menghasilkan insiden kumulatif 9,8 per 1000
Sebelumnya (95% CI: 8,1-11,4 per 1000). Ruptur uteri lebih sering
Hipertensi kronis 2.8%(384) 4.0%(452) < 001 terjadi pada wanita dengan 2 atau lebih sesar sebelumnya
Dalam indeks (200/1000) dibandingkan dengan wanita dengan hanya
Kehamlan sesar sebelumnya tunggal (87/1000).
Diabetes Analisis bivariat faktor historis yang terkait dengan
gestasional 4.4%(603) 7.6%(859) < 001 ruptur uteri di antara wanita yang mencoba VBAC
Dalam indeks
menunjukkan bahwa ras non-kulit putih adalah pelindung
Kehamilan
untuk ruptur uteri (Tabel III). Persalinan pervaginam
Preeklampsia di 2.6%(356) 3.1%(350) .009
Indeks kehamilan
sebelumnya sangat protektif, sedangkan faktor historis
Asma dalam 8.3%(1138) 8.4%(949) .76 obstetri lainnya sebagian besar tidak terkait dengan ruptur
Indeks kehamilan uteri di antara kelompok ini. Ada kecenderungan hubungan
Diabetes yang 1.0%(137) 2.1%(237) < 001 positif antara jumlah sesar sebelumnya dan risiko ruptur
Sudah ada uteri. Kami tidak menemukan faktor medis ibu atau faktor
Penggunaan sosial (merokok / penggunaan narkoba) yang terkait
tembakau sendiri 18.7% (2563) 17.1% (1932) .001 dengan ruptur uteri pada wanita yang mencoba VBAC.
Penggunaan Persalinan di luar 37 minggu dalam indeks kehamilan
kokain sendiri 3.8%(521) 2.4%(271) < 001 dikaitkan dengan peningkatan kecil dalam tingkat ruptur
Berat lahir (g) 3334 (SD = 672) 3358 (SD = 706) .009
uteri, meskipun berat lahir (dikategorikan sebagai% 4000
Usia kehamilan
saat melahirkan g) tidak terkait dengan ruptur uteri. Dibandingkan dengan
(Minggu) 38.6 (SD = .8) 37.9 (SD = 2.3) <001 kelompok pasien yang mencoba VBAC yang memiliki
persalinan spontan, kedua wanita yang memiliki tenaga
dan lebih sedikit komplikasi antepartum. Ada perbedaan
induksi atau augmentasi lebih dari 3 kali lebih mungkin
yang signifikan secara statistik, tetapi tidak penting secara
klinis, dalam usia kehamilan rata-rata saat melahirkan dan mengalami ruptur uteri. Namun, obat yang digunakan
berat lahir rata-rata antara mereka yang mencoba VBAC untuk stimulasi persalinan (pitocin / prostaglandin) tidak
dan mereka yang menerima sesar elektif berulang. Di secara individual terkait dengan ruptur uteri, meskipun
antara wanita yang mencoba VBAC (Gambar), tingkat ketika prostaglandin-pitocin berurutan digunakan, ada
persalinan pervaginam adalah 75,5%, dan ini serupa di peningkatan risiko. Yang penting, hanya prostaglandin
antara kelompok wanita yang mencoba VBAC dengan PGE-2 yang digunakan pada subjek dalam penelitian ini.
sesar sebelumnya (75,5%) dan kelompok wanita yang Hasil bivariat digunakan untuk memilih variabel untuk
mencoba VBAC dengan 2 atau lebih sebelum sesar dimasukkan dalam model multivariabel untuk
(75,0%). Tingkat keberhasilan ini konsisten dengan mengeksplorasi faktor independen yang terkait dengan
pekerjaan sebelumnya.
6,7 ruptur uteri di antara
1660 Macones et al

Tabel III Analisis bivariat membandingkan wanita yang mencoba VBAC dengan ruptur uteri dan wanita yang mencoba
VBAC tanpa ruptur uteri: Hasil dari studi kontrol kasus tersarang
Kasus (n = 134) Kontrol (n = 665)
Faktor risiko tabel no. (%) or no. (%) or Peluang
(ref. group) mean (median) mean (median) Ruptur 95% CI Nilai P
Demografis
Umur (y) 31.95 (33) 30.61 (31) 1.05 1.01-1.09 .010
Non-putih 37(27.8) 293 (44.0) 0.49 0.32-0.75 !.001
Menikah 95(71.9) 445 (69.9) 1.10 0.73-1.67 .647
Privat/HMO 50(37.5) 281 (42.2) 0.80 0.54-1.20 .225
Rumah sakit non universitas 90(67.1) 421 (63.3) 1.19 0.80-1.76 .397
Riwayat kebidanan
2 atau lebih seksio sesarean 22(16.4) 79 (11.8) 1.46 0.87-2.44 .151
Kehamilan sebelumnya 123 (92.4) 634 (95.3) 0.60 0.27-1.35 .187
Sebelum persalinan pervaginam 25(18.7) 251 (37.7) 0.38 0.23-0.62 !.001
Sebelum aborsi 49(36.8) 277 (41.6) 0.82 0.55-1.22 .352
jangka seksio sesarean sebelumnya 59(56.1) 115 (49.3) 1.32 0.83-2.09 .245
Kelahiran sesar sebelumnya 105 (81.4) 405 (71.9) 1.71 1.06-2.76 .029
berat %4000 g
Riwayat medis
Hipertensi kronis 5(3.7) 50 (7.5) 0.48 0.15-1.22 .12
Diabetes 3(2.2) 36 (5.4) 0.41 0.08-1.31 .13
Penyakit autoimun 2(1.5) 6 (0.9) 1.67 0.16-9.49 .53
Asma 13(9.7) 61 (9.1) 1.07 0.52-2.05 .83
Diabetes gestasional 5(3.7) 30 (4.5) 0.82 0.24-2.19 .69
Faktor sosial
Merokok 22(16.5) 140 (21.0) 0.74 0.43-1.23 .24
Penggunaan kokain 2(0.01) 21 (0.03) 0.47 0.05-1.98 .30
Penggunaan alcohol 7(0.05) 36 (0.05) 0.98 0.36-2.31 .96
Data kebidanan saat ini
Pengiriman jangka 61(45.8) 240 (36.7) 1.46 1.00-2.13 .048
Usia kehamilan saat melahirkan
(minggu) 39.11 (39) 38.39 (39) 1.14 1.03-1.27 .011
Berat lahir >4000 g 21(17.3) 78 (12.9) 1.41 0.83-2.39 .203
Berat lahir (kg) 3.52 (3.51) 3.35 (3.41) 1.46 1.07-1.99 .017
Faktor intrapartum
Jenis persalinan
Spontan 22(16.4) 273 (41.0) 1.0 (reference)
Diinduksi 69(51.4) 230 (34.7) 3.68 2.21-6.14 !.0001
Augmentasi 43(32.0) 162 (24.4) 3.26 1.88-5.64 !.0001
Labor medications (tidak ada)
Tidak ada 68(50.7) 430 (64.6) 1.0 (reference)
Pitocin saja 37(27.6) 188 (28.2) 1.25 0.81-1.92 .325
Prostaglandin saja 3(2.24) 25 (3.7) 0.76 0.22-2.58 .659
pitocin dan prostaglandin 26(19.4) 22 (3.3) 7.47 4.01-13.93 !.0001

wanita dengan operasi sesar sebelumnya mencoba VBAC.
Setelah penyesuaian untuk perancu, satu-satunya faktor
historis yang secara signifikan terkait dengan ruptur uteri
adalah persalinan pervaginam sebelumnya, yang
mengurangi kemungkinan ruptur sebesar 60% (Tabel IV).
Baik induksi maupun augmentasi persalinan tidak
berhubungan dengan ruptur uteri, dibandingkan dengan
wanita yang persalinan spontan (model 1) (Tabel V).
Namun, analisis agen perangsang tenaga kerja (model 2
dan 3) menunjukkan bahwa risiko ruptur uteri meningkat
hanya ketika pitocin dan prostaglandin digunakan untuk
induksi persalinan. Selain itu, kami tidak menemukan bukti
modifikasi efek, ketika mempertimbangkan hubungan
antara induksi / augmentasi dan ruptur uteri,
dikelompokkan berdasarkan usia kehamilan. Analisis juga
tidak berubah setelah membatasi analisis untuk kasus-
kasus dan kontrol dengan hanya satu operasi sesar
sebelumnya.
Komentar
Hasil penelitian ini mendukung beberapa kesimpulan.
Pertama, wanita dengan operasi sesar sebelumnya yang
memilih untuk mencoba VBAC berbeda dari mereka yang
memilih untuk sesar berulang elektif. Secara umum, wanita
yang mencoba VBAC
Macones et al 1661

Tabel IV Analisis multivariat: Faktor risiko historis untuk Tabel V Analisis multivariat dari jenis persalinan / obat-
ruptur uteri obatan dan ruptur uteri
OR OR disesuaikan 95% CI P
Faktor resiko disesuaikan 95% CI P Model 1
Usia kehamilan 1.09 1.03-1.15 .003 Persalinan spontan 1.0 (reference)
(berlanjut) Persalinan induksi 1.01 0.43-2.34 .97
Ras nonputih 0.78 0.38-1.57 .48 Persalinan augmentasi 1.72 0.80-3.64 .32
Rumah sakit nonuniversitas 0.71 0.38-1.33 .28 Model 2
Privat/HMO asuransi 1.08 0.59-1.99 .80 Persalinan spontan 1.0 (reference)
Sebelum persalinan Pitocin 0.77 0.32-1.83 .56
pervaginam 0.40 0.20-0.81 .01 Prostaglandin 1.41 0.24-8.23 .70
2 atau lebih seksio sesar 1.45 0.64-3.27 .36 ProstglandinC pitocin 3.07 0.98-9.88 .05
Usia kehamilan saat
Model 3
melahirkan 1.13 0.97-1.30 .11
Spontan 1.0 (reference)
Augmentasi 1.61 0.76-3.40 .22
cenderung memiliki lebih sedikit masalah medis yang sudah ada Induksi tanpa pitocin 0.85 0.23-3.15 .81
dan komplikasi kehamilan saat ini. Kedua, tingkat komplikasi
atau prostaglandin
utama di antara para wanita yang mencoba VBAC rendah,
Induksi hanya dg pitocin 1.46 0.60-3.57 .41
meskipun lebih tinggi daripada wanita yang memilih untuk
menjalani sesar berulang. Seperti yang dilaporkan sebelumnya Induksi hanya dg 1.90 0.37-9.65 .44
dan sebagaimana dikonfirmasi dalam penelitian yang lebih besar prostaglandin
ini, ditemukan dalam penelitian ini, komplikasi kecil lebih sering Induksi dg pitocin 4.54 1.66-12.42 .003
terjadi pada kelompok wanita yang memilih untuk menjalani C prostaglandin
8,9
sesar elektif berulang. Kami melaporkan kejadian ruptur uteri
pada wanita dengan sesar sebelumnya yang mencoba VBAC
kurang dari 1%, yang penting karena beberapa orang berpendapat hubungan antara penggunaan prostaglandin dan ruptur
bahwa terjadinya ruptur uteri meningkat di Amerika Serikat. uteri yang dilaporkan sebelumnya mungkin merupakan
Ketiga, bagian studi kasus-kontrol bertujuan untuk hasil sampingan dari pembobolan oleh indikasi daripada
mengidentifikasi prediktor ruptur uteri di antara wanita dengan hubungan yang benar.
operasi caesar sebelumnya yang mencoba VBAC. Sayangnya, Konsisten dengan pekerjaan lain, persalinan pervaginam
penelitian ini menunjukkan bahwa ada beberapa prediktor andal 13-15
dari peristiwa bencana ini. sebelum upaya VBAC terlindungi dari rupture uteri.
Kami menemukan persalinan pervaginam sebelumnya
Dalam sebuah penelitian kohort sebelumnya yang
menggunakan Basis Data Peristiwa Kelahiran Negara dikaitkan dengan penurunan 60% dalam kemungkinan
Bagian Washington, Lydon-Rochelle et al10 menemukan ruptur. Dengan demikian, tampaknya masuk akal untuk
bahwa induksi persalinan dengan prostaglandin mendorong wanita dengan persalinan pervaginam
meningkatkan risiko ruptur uteri lebih dari 15 kali lipat sebelumnya untuk mempertimbangkan upaya VBAC.
(RR [risiko relatif] = 15,6, 95% CI 8.1 -30.0). Tidak ada Sayangnya, tidak ada faktor obstetri atau historis yang
informasi tentang jenis prostaglandin yang digunakan merupakan prediktor akurat untuk ruptur uteri.
dalam penelitian itu, dan ruptur uteri diidentifikasi dari Pekerjaan sebelumnya tentang keselamatan VBAC telah
kode pengeluaran rumah sakit (seperti penggunaan 14,16-20
prostaglandin). Keduanya rentan terhadap kesalahan datang dari lembaga perawatan tersier. Keuntungan dari
klasifikasi. Baru-baru ini sebuah opini dari American penelitian kami adalah bahwa kami telah memasukkan rumah
College of Obstericians and Gynecologists Committee dan sakit tersier dan komunitas, dan mereka yang dengan dan tanpa
Practice Bulletin ini mencegah penggunaan prostaglandin program residensi obstetri / ginekologi, membuat hasil kami lebih
11,12 digeneralisasikan ke spektrum yang lebih luas dari pasien
yang sebagian besar didasarkan pada data ini.
obstetri. Keuntungan lain dari analisis kami, dibandingkan
Penelitian kami, di mana semua subjek menerima
dengan yang lain pada keamanan VBAC, adalah bahwa semua
prostaglandin intravaginal (bukan misoprostol), tidak
catatan medis rawat inap ditinjau, daripada mengandalkan kode
mendukung hubungan kuat antara agen-agen ini dan ruptur
uteri seperti yang disarankan oleh Lydon-Rochelle et al. 10 ICD atau akta kelahiran untuk informasi pajanan dan hasil.
Bahkan, hanya penggunaan prostaglandin dan pitocin Terakhir, penelitian kami merupakan seri terbesar sampai saat ini
secara berurutan. terkait dengan peningkatan kemungkinan mengenai ruptur uteri, di mana informasi paparan dan hasil
rupture uteri. Bahkan dengan prostaglandin dan pitocin, divalidasi dari catatan. Namun, terlepas dari kekuatan ini,
peluang ruptur hanya meningkat 3 kali lipat dibandingkan penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama,
dengan mereka yang bekerja secara spontan. Meskipun mengingat bahwa semua informasi diperoleh dari catatan rawat
agak dibatasi oleh kemungkinan suatu kesalahan tipe II inap, beberapa data tunduk pada klasifikasi yang salah. Misalnya,
(dan sejumlah kecil kasus pecah pada mereka yang informasi tentang penyalahgunaan zat hanya didasarkan pada
diinduksi dengan prostaglandin saja), data kami laporan pasien. Kami percaya bahwa kesalahan klasifikasi seperti
menunjukkan bahwa induksi yang membutuhkan itu mungkin tidak berbeda, dan kemungkinan akan bias hasilnya
prostaglandin-pitocin berurutan dapat dikaitkan dengan ke nol. Kedua, meskipun kami melaporkan 1 studi terbesar
peningkatan risiko. Jadi, tentang keselamatan VBAC, kami masih memiliki kekuatan
terbatas untuk menilai
1662
kemungkinan faktor risiko prevalensi rendah. Ketiga,
analisis kami berfokus pada hasil ibu setelah VBAC dan
21
tidak mempertimbangkan hasil neonatal. Ini relevan
karena ada laporan baru-baru ini yang menunjukkan bahwa
tingkat ensefalopati hipoksik-iskemik meningkat pada bayi
baru lahir dari wanita yang menjalani sesar pilihan
dibandingkan dengan VBAC (meskipun risiko absolut
22
cukup kecil).
Dalam penelitian observasional VBAC ibu yang besar
dan dapat digeneralisasikan ini, kami menemukan bahwa
keseluruhan insiden ruptur uteri pada mereka yang
mencoba VBAC cukup rendah. Berdasarkan data kami,
kami percaya bahwa wanita dengan sesar sebelumnya
harus ditawarkan VBAC, dan wanita dengan sesar
sebelumnya dan pelahiran per vaginam sebelumnya harus
didorong ke VBAC.
References
1. Healthy People 2010. Washington (DC): US Dept of Health and
Human Services; 2000.
2. Scott J. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative
viewpoint. Obstet Gynecol 1991;77:811-4.
3. Greene M. Vaginal delivery after cesarean sectiondis the risk
acceptable? N Engl J Med 2001;345:54-5.
4. Martin J, Harris B, Huddleston J. Vaginal delivery following previous
cesarean birth. Am J Obstet Gynecol 1983;146:255-62.
5. Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John
Wiley; 2002.
6. Troyer L, Parisi V. Obstetric parameters affecting success in a trial of
labor: designation of a scoring system. Am J Obstet Gynecol
1992;167:1099-104.
7. Macones G, Hausman N, Edelstein R, Stamilio DM, Marder SJ.
Predicting outcomes of trials of labor in women attempting vaginal
birth after cesarean delivery: a comparison of multivariable methods
and neural networks. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 409-13.
8. McMahon M, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshan AF. Comparison of a
trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med
1996;335:689-95.
Macones et al
9. Rosen M, Dickinson J, Westhoff C. Vaginal birth after cesarean: a
meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol
1991;77:465-70.
10. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of
uterine rupture during labor among women with a prior cesarean
delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of
labor for vaginal birth after cesarean delivery. Washington (DC): The
College; 2002. ACOG Committee Opinion 271.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth
after previous cesarean delivery. Washington (DC): The College;
2004. ACOG Practice Bulletin 54.
13. Caughey A, Shipp TD, Repke JT, Zelop C, Cohen A, Lieherman E.
Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal
delivery. Am J Obstet Gynecol 1998;179:938-41.
14. Caughey A, Shipp TD, Repke JT, Zelop CM, Cohen A, Lieber-man E.
Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or
two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1999;181:872-6.
15. Zelop C, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. E ffects of
previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a
subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1184-6.
16. Miller D, Diaz F, Paul R. Vaginal birth after cesarean: a 10 year
experience. Obstet Gynecol 1994;84:255-8.
17. Flamm B, Geiger A. Vaginal birth after cesarean delivery: an
admission scoring system. Obstet Gynecol 1997;90:907-10.
18. Flamm B, Goings JR, Fuelberth NJ, Fischermann E, Jones C, Hersh
E. Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a
multicenter study. Obstet Gynecol 1987;70:709-12.
19. Flamm B, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat
cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter
study. Obstet Gynecol 1994;83:927-32.
20. Flamm B, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal
birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter
collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76:750-4.
21. Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death
associated with labor after previous cesarean delivery in
uncomplicated term deliveries. JAMA 2002;287:2684-90.
22. Landon M, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner
MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of
labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581-9.