Case Base Disscussion

RABU, 13 NOVEMBER 2019

DINDA AYU PERMATASARI

SMF ILMU ANASTESI DAN REANIMASI

RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA
1
CA COLON

2
ANATOMI

3
• Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada
fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra

• Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli

dextra sampai flexura coli sinistra

• Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli

sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum.

4
• Colon sigmoideum terletak didalam fossa iliaca sinistra.
• Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya
didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke
dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek
dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal
lagi.

5
• Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang
memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal.
• Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa,
yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra.

6
• Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang
menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan
kadangkala mencapai pelvis.

7
• Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet
dan kelenjar dengan banyak sel goblet.
• Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang
terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli.
• Di dalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa,
terdapat lipatan-lipatan yaitu plica semilunaris

8
• Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra
coli.

9
EPIDEMIOLOGI
• Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga di dunia pada tingkat
insiden dan mortalitas
• Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.000
penduduk. Hanya 3,2% dari kasus kanker yang baru mencari
perawatan di Rumah Sakit
• Insidensi pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak terjadi pada
usia produktif

Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 10
26.Ed Suplemen 2002;S63-70
http://usebrains.files..com/2008/11/clip-image009.jpg 11
ETIOLOGI
Faktor genetik
Kelompok yang diturunkan (inherated) <10% (ex. FAP & HNPCC)
Kelompok sporadik sekitar 70%  >35% terjadi pada umur muda
Kelompok familial mencakup 20%

 Faktor lingkungan
 Bereaksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat
berkembang menjadi karsinoma kolorektal

Weinberg,D;Lewis,N;Sigurdson, E;Meyers,M:Adenocarcinoma Colon and Rectum in Diseases of the 12

Colon edited Wexner S,D ;Stollman;N .Nen, york 2007;477-s06.
FAKTOR RESIKO
• Polip
• Idiophathic Inflamatory Bowel Disease
• Ulseratif Kolitis
• Penyakit Crohn’s
• Faktor Genetik
• Riwayat Keluarga
• Herediter Kanker Kolorektal
• FAP
• HNPCC
• Diet
• Gaya Hidup
• Usia
Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine. 13
2009. Available from : www.pubmed.com p.348:919-932
PATOFISIOLOGI

Loss of heterozygosty
(LOH)
Dua jalur utama inisiasi
pembentukan dan progresi
tumor
Replication error
(RER)

Zahari A : Deteksi dan Diagnosa Dini Kanker kolon dan Rektum: Majalah Kedokteran Andalas Vol 14
26.Ed Suplemen 2002;S63-70
15
16
 Tipe polipoid atau
vegetatif

Secara
Tipe skirus
makroskopik

Tipe Ulseratif

17
MANIFESTASI KLINIS
• Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak
spesifik.

• Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan

besar dan lokasi dari tumor.

20
Letak keganasan kolorektal

21
Kolon kanan
• Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia
• Tes darah samar pada feses
• Gejala dispepsia
• Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten
• Teraba massa abdominal

Kolon kiri
• Gangguan pola buang air besar
• Darah makro pada feses
• Gejala obstruksi
22
Rektum
• Pendarahan per rektal
• Gangguan pola buang air
• Adanya sensasi tidak lampias
• Teraba tumor intrarectal

23
 KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM
ASPEK KLINIS Kolitis Obstruksi Proktitis
NYERI Karena penyusupan Obstruksi Obstruksi
Tenesmi terus
DEFEKASI Diare/diare berkala Konstipasi progresif
menerus
OBSTRUKSI Jarang Hampir selalu Hampir selalu
DARAH PADA FESES Samar Samar/makroskopik Makroskopik
Normal/diare
FESES Normal Perubahan bentuk
berkala
DISPEPSIA Sering Jarang Jarang
ANEMIA Hampir selalu Lambat Lambat
MEMBURUKNYA Hampir selalu Lambat Lambat
KEADAAN UMUM

Gambaran klinis karsinoma kolorektal

24
 25
http://www.bcmj.org/articles/surgery-colorectal-cancer-current-trends
Gambar 9. Gambaran kedalaman tumor

26
 Stadium
Bertahan 5
Dukes TNM Derajat Deskripsi histopatologis
tahun (%)
Kanker terbatas pada
A T1N0M0 I >90
mukosa/submukosa
Kanker mencapai
B1 T2N0M0 I 85
muskularis
Kanker cenderung
B1 T3N0M0 II masuk / melewati 70-80
lapisan serosa
C TxN1M0 III Metastasis 35-65
D TxNxM1 IV 5

Tabel 3. Stadium dan Prognosis Kanker Kolorektal 27

DIAGNOSIS
• Ditegakkan berdasarkan
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Rectal touche
 Pemeriksaan penunjang

• Diagnosis pasti ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi

28
PEMERIKSAAN FISIK
• Adanya bekas operasi
• Penonjolan massa
Inspeksi • Darm kontur
• Darm steifung

• Meraba adanya massa

Palpasi • Pembesaran hepar, asites
• Nyeri tekan pada abdomen

Perkusi • Redup

Auskultasi • Bising usus (+) normal

Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Pemeriksaan Fisik. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.
29
Hal289-293.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Lab
• Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon
memberikan hasil normal.
• Perdarahan samar
• Kadar CEA tinggi pada 70% pasien dengan ca colon

Radiologi
• Proctoscopy untuk mengevaluasi kanal anal, rektum dan kolon
sigmoid.
• Rectosigmoidoscopy
• Colonoscopy, sangat sensitif dalam mendeteksi polip kecil sekalipun
• Barium enema kontra, sensitif dalam mendeteksi polip > 1cm yaitu
sekitar 90%.

CTC
• Sensitifitas 88% dan spesifisitas 95% untuk mendeteksi polip ukuran >
10mm.

Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2010. Kolon dan anorektum. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.
30
Hal762-65.
 Kolonoskopi dan sigmoidoskopi

Proctoscopy

31
Pemeriksaan Barium Enema

Barium enema normal Karsinoma anular kolon sigmoid

32
Tata laksana
• Tata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas
dari lesi dan drainase regional limfatik

• Tujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor

dan suplai limfovaskular

• Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan

terapi paliatif
33
Stage 0 ( Tis, N0,M0)

Polip yang mengandung carcinoma in situ/ high grade dysplasia

tidak memiliki resiko metastasis nodus limfatikus.

Akan tetapi, high grade dysplasia meningkatkan resiko karsinoma

invasif.

Karena alasan ini, maka polip dieksisi lengkap dan batasnya harus
bebas dari displasia.polip bertangkai harus dilepaskan secara komplit
secara endoskopi

Apabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan

reseksi segmental.

34
Stage I: Malignant Polyp (T1, N0, M0)

Pengelolaan polip malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan

metastasis ke kelenjar getah bening.

Metastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman invasi

polip.

Pada invasi limfovaskular, histologi diferensiasi buruk dapat

dilkakukan segmental kolektomi.

35
Stages I and II: Localized Colon Carcinoma (T1-3, N0, M0)

Mayoritas pasien dengan stadium 1 dan 2 dapat disembuhkan dengan

operasi reseksi.

Beberapa pasien dengan reseksi komplit stadium 1 dapat berkembang

rekurensi lokal atau jauh dan kemoterapi tidak meningkatkan survival
pasien ini.

Sebanyak 46% pasien dengan reseksi komplit stadium 2 dapat beresiko

kematian

36
Stage III: Lymph Node Metastasis (Tany, N1, M0)

Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko

yang tinggi terhadap rekurensi.

Oleh karena itu, direkomendasikan ajuvan kemoterapi rutin pada

pasien ini.

Regimen yang digunakan ialah 5- Flourouracil dengan levamisole atau

leukovorin mengurangi rekurensi dan meningkatkan angka ketahanan
hidup.

Agen kemoterapi yang baru ialah as capecitabine, irinotecan,

oxaliplatin, angiogenesis inhibitors, dan immunotherapy

37
Stage IV: Distant Metastasis (Tany, Nany, M1)

Angka survival sangat terbatas pada stadium ini.

Pasien dengan penyakit sistemik, sebanyak 15% akan bermetastase ke

hati.

Pada stadium ini, sebanyak 20% potensial reseksi untuk sembuh

Pasien yang tidakdioperasi difokuskan untuk paliatif terapi.

Terapi paliatif yang digunakan ialah stenting untuk lesi obstruksi kolon
kiri.

38
Reseksi kolorektal
Reseksi kolorektal dilakukan pada kondisi bervariasi termasuk
neoplasma ( jinak dan ganas), inflamatori bowel disease dan kasus lain.

Reseksi

Secara umum, ligasi proksimal mesenterik akan mengelimnasi aliran darah pada bagian
kolon lebih besar dan membutuhkan kolektomi.

Pada reseksi proses benign, tidak diperlukan reseksi mesenterika dan omentum dapat
tetap dipertahankan.

39
 Emergensi reseksi

Reseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, perforasi dan

hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada persiapan dan kondisi
pasien tidak stabil.

Pada reseksi kolon kanan atau proksimal tranversal, anastomsosi

oleocolonic dapat dilakukan.

40
 Reseksi laparoskopik

Keuntungan dari laparoskopik ialah baik secara kosmetik,

mengurangi nyeri post operasi dan pemulihan usus yang
lebih cepat.

Reseksi usus besar secara laparoskopik membutuhkan

waktu yang lebih lama dibanding operasi secara terbuka.

41
Anastomosis
Anastomosis dapat dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik yang
digunakan dapat berupa handsewn atau stapled.

1.End to end

Dilakukan ketika 2 segmen usus dengan kaliber yang sama. Teknik

ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan
dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil.

42
2. End to side
Digunakan bila salah satu bagian usus lebih besar dari lainnya.
Teknik ini dilakukan pada obstruksi kronik.

3. Side to end
Dilakukan ketika usus proksimal lebih kecil daripada bagian
distalnya.
4. Side to side
Dilakukan bila menyambung kontinuitas diantara 2 pembuluh
darah atau segmens usus dimana tempat terakhirnya telah ditutup.

End to end End to end

Side to side

43
Colostomy
• Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan
loop kolostomi. Kolostomi dibuat pada sisi kiri kolon.

• Defek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui
lubang itu. Usus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai
mucus fistula atau di dalam abdomen sebagai Hartmann’s pouch.

• Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding

abdomen dan odentifikasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to
end.

44
Gambar 14. Kolostomi
45
Sistemik kemoterapi

Tulang punggung regimen kemoterapi untuk kanker kolon

ialah 5- Flourouracil sebagai terapi ajuvan maupun metastase

Selain 5-Florourasil, terdapat capecitabine dan tegafur yang

digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan
oxalipatin dan irinotecan.

46
 5-Fluorouracil + leucovorin
o 5-Fluorouracil: 500 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6
minggu
o Leucovorin: 20 mg/m2 IV seminggu sekali untuk 6
minggu, diberikan sebelum 5-FU
o Siklus diulang setiap 8 minggu untuk total 24 minggu

47
 LV5FU2 (de Gramont regimen)
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV
continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam
infusion sebelum 5-fluorouracil
o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu

48
 Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX4)
o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti 600 mg/m2 IV
continuous infusion untuk 22 jam hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 sebagai 2 jam
infusion sebelum 5-fluorouracil
o Siklus diulang setiap 2 minggu untuk total 12 minggu

49
Gambar 15. Terapi adjuvan kemoterapi kanker kolon 50
Regimen untuk metastasis :

 Irinotecan + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFIRI regimen)

o Irinotecan: 180 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, diikuti dengan
2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam infus
sebelum 5-fluorouracil
o Mengulang siklus setiap 2minggu

51
 Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (FOLFOX6)
o Oxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus on day 1, diikuti
dengan 2400 mg/m2 IV continuous infusion untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
o Mengulang siklus setiap 2minggu

52
 Oxaliplatin + 5-fluorouracil + leucovorin (mFOLFOX7)
o Oxaliplatin: 100 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 3000 mg/m2 IV continuous infusion
pada hari 1 untuk 46 jam
o Leucovorin: 400 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
o Mengulang siklus setiap 2minggu

53
 Capecitabine + oxaliplatin (XELOX)
o Capecitabine: 850-1000 mg/m2 PO terbagi 2 dosis pada
hari 1-14
o Oxaliplatin: 100-130 mg/m2 IV pada hari 1
o Mengulang siklus setiap 21 hari

54
 FOLFOX4 + bevacizumab
o Oxaliplatin: 85 mg/m2 IV pada hari 1
o 5-Fluorouracil: 400 mg/m2 IV bolus, diikuti dengan
600 mg/m2 IV continuous infusion pada hari 1 dan 2
o Leucovorin: 200 mg/m2 IV pada hari 1 sebagai 2 jam
infus sebelum 5-fluorouracil
o Bevacizumab: 10 mg/kg IV setiap 2 minggu
o Mengulang siklus setiap 2 minggu

55
Agen biologis

• Bevacizumab (Avastin) merupakan obat antiangiogenesis

pertama yang diindikasikan untuk kanker kolorektal
metastasis.

• Ini merupakan antibodi monoklonal untuk vascular

endothelial growth factor (VEGF) dan meningkatkan survival
bila ditambahkan pada kemoterapi.

• Agen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah

epidermal growth factor receptor ( EGFR)
56
Nama obat untuk golongan ini ialah Cetuximab yang digunakan
sebagai monoterapi atau kombinasi dengan irinotecan pada pasien
kanker kolorektal yang refrakter dengan 5-FU dan oxalipatin.

Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan

untuk monoterapi bila kombinasi gagal. Lini pertama untuk kanker
metastasis ialah bevacizumab dan kemoterapi ( oxiliplatin dan
irinotecan).

57
Terapi radiasi

Radioterapi merupakan modalitas standar bagi pasien dengan kanker

rektum, tetapi terbatas bagi kanker kolon.

Terapi ini tidak mempunyai efek ajuvan maupun metastatik, hanya

sebagai terapi paliatif untuk metastasis tulang atau otak.

58
Penyebaran Tumor
• Penyebaran langsung
• Metastasis hematogen
• Metastasis kelenjar getah bening regional
• Metastasis transperitoneal
• Metastasis intraluminal

59
Prognosis
• Tergantung ada tidaknya metastase jauh  klasifikasi penyebaran
tumor dan tingkat keganasan sel tumor
• Terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran 80% dalam lima tahun
• Menembus dinding tanpa penyebaran 75%
• Penyebaran kelenjar 32%
• Metastasis jauh 1 %
• Bila disertai differensiasi sel tumor buruk, prognosis sangat buruk.

60
Kesimpulan
Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua
setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008
ditemukan 150.000 kasus baru dan 60.000 diantaranya meninggal
karena karsinoma kolorektal. Tingginya angka kematian tersebut
menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya
dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok berisiko
yang asimptomatis.

61
 Sebagian besar dari modalitas skrining yang dimaksud adalah
radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoscopy, Double
Contrast Barium Enema dan CT Colonography (CTC). Pemilihan
modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi
yang dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta
kemampuan operator.

62
 Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan
pemeriksaan preoperatif untuk dapat memutuskan modalitas terapi
baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan
postoperatif dan follow-up sangat tergantung pada pemeriksaan dan
penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya

63
 Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah
satunya dapat ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan,
maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma
kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya dapat
dengan pembedahan kuratif.

64
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn Bam
• Usia : 48 tahun
• Jenis kelamin : Laki laki
• No RM : 334987
• Pekerjaan : Wiraswasta (Pekerja Aluminium)
• Status : Menikah
• Suku : Jawa
• Tanggal datang : 12 September 2019
• Tanggal pemeriksaan : 13 September
• Alamat : Tempel, Krian
65
Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri seluruh perut
Anamnesis (Heteroanamnesis)
Pasien datang ke IGD RSI Jemursari diantar oleh istrinya dalam keadaan perut terasa nyeri
seluruh lapang perut dan mual. Nyeri perut dirasa sudah mulai awal hari raya lalu diperiksakan ke
dokter dan diobati dengan obat asam lambung karena diperkirakan karena asam lambung karena
beliau suka telat makan dan saat tidak makan lebih memilih ngopi dan ngerokok. Lalu satu minggu
ini nyeri perutnya sering timbul dan semakin nyeri dibanding biasanya. Nyeri hilang timbul tidak
dipengaruhi apapun, tiba-tiba muncul dan tiba-tiba hilang. Nyeri perut teasa seperti diremas-remas
diseluruh lapang perut. Saat dibuat makan kadang makin nyeri kadang tidak. Nyeri perut terasa
tembus sampai belakang. Mual muntah dirasa sudah dua hari dan satu hari ini semakin memberat
yaitu tiap dibuat makan minum langsung mual muntah dan tidak ada makanan ataupun minuman
yang masuk. Saat muntah yang dikeluarkan makanannya sisanya air saja. BAB sudah tiga sampai
empat hari ini tidak keluar dan sebelum sebelumnya BAB terasa sulit dan keluar hanya sedikit-
sedikit. BAK akhir akhir ini tidak sebanyak biasanya karena napsu makan minum juga sudah mulai
berkurang akhir-akhir ini (tepatnya kapan pasien lupa). Penurunan BB disangkal. Pasien merasa
keluar keringat dingin jika perut sudah mulai merasa nyeri dan terasa badannya sumer. Nyeri kepala
disangkal. 66
• Riwayat penyakit dahulu
• Asam Lambung
• Riwayat penyakit keluarga
• Hipertensi -
• DM -
• Riwayat Alergi -
• Riwayat kebiasaan, sosial
• Minum Kopi
• Merokok
• Riwayat pengobatan
•-
67
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status generalis
• Keadaan Umum : Cukup dan Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4 V5 M6
• Tekanan Darah : 142/80 mmHg
• Nadi : 90 bpm lemah
• Temperatur : 37,4o C
• Respiration Rate : 20 x/menit
• SpO2 : 99 %
68
Pemeriksaan fisik
• Kepala leher : a -/i -/d -/c – , Pupil Bulat Isokhor 3mm, Reflek
Cahaya +/+, Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
• Thorax : Cor  S1/S2 tunggal, murmur -, gallop –
• Pulmo  Vesikular, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Sikatrik -, Bising Usus meningkat, Distended,
Hipertympani
• Extremitas : Hangat Kering Merah, Capillary Refill Time <2 detik

69
B1
• Airway bebas, O2 Mask 8lpm SPO2: 99%
B2
• Tekanan darah 159/80, Nadi 94 bpm lemah teratur, Respiration Rate 20 x/menit, T : 36,7o C
B3
• GCS 456, nyeri 3-4, compos mentis
B4
• Produksi urin +, DC+
B5
• Bising Usus + Meningkat
B6
• Akral Hangat kering merah, CRT <2 detik

70
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
PEMERIKSAAN Leukosit 18,23 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil 1,945 % 0–1
PENUNJANG
Neutrophil 75,88 % 39,3 – 73,7

Limfosit 8,606 % 25 – 40

Eosinophil 0,423 % 2–4

ECG : Normal Sinus Rhytm Monosit 13,140 % 2–8

Darah lengkap 12/11/2019
Eritrosit 5.44 Juta/ uL 4,40 – 5,90
Haemoglobin 15,35 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 45,7 % 40 – 52
Indeks eritrosit
MCV 83,9 fL 80 – 100
MCH 28,2 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 33,6 % 32 – 36
RDW-CV 11,1 % 11,5 – 14,5

Trombosit 318 Ribu/uL 150 – 440

MPV 4,923 fL 7,2 – 11,1
Hematologi
PPT/KPTT
PPT 15,1 Detik 11,8 – 15,1
KPTT 28,0 Detik 25,0 – 38,4
Serum elektrolit
Natrium 133,20 mEq/L 135 – 147
Kalium 4,22 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida 97,10 mEq/L 95-105
71
 13/11/19 – 09.00 – Ruang Azzara I
(Pre OP) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit 12,59 Ribu/uL 3,80 – 10,6
Basophil 1,049 % 0–1

Neutrophil 82,70 % 39,3 – 73,7

Limfosit 9,668 % 25 – 40

Eosinophil 0,461 % 2–4

Monosit 6,124 % 2–8

Eritrosit 5.74 Juta/ uL 4,40 – 5,90

Haemoglobin 15,56 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 49,1 % 40 – 52
Indeks eritrosit
MCV 85,6 fL 80 – 100
MCH 27,1 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 31,7 % 32 – 36
RDW-CV 11,7 % 11,5 – 14,5

Trombosit 351 Ribu/uL 150 – 440

MPV 5,666 fL 7,2 – 11,1
Fungsi Hati
Albumin 3,2 g/dL
Serum elektrolit
Natrium 134,00 mEq/L 135 – 147
Kalium 4,39 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida 99,10 mEq/L 95-105
Immuno Serologi
HBs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Rapid Pre OP Non Reaktif Non Reaktif

72
FOTO THORAX :

 Cor : Ukuran dan bentuk normal

 Pulmo : Tak tampak infiltrat

 Kedua Sinus costephrenicus tajam

 Tulang-tulag dan soft tissue normal

Kesimpulan : Foto thorax normal

73
BOF

• Bayangan gas usus meningkat

dengan dilatasi pada usus halus.
Gambaran Hearing Bone
• Ground glass di hemiabdomen
kanan
• Hepar dan lien kesan membesar
• Psoas shadow normal
• Bayangan ginjal kanan kiri kesan
normal
• Tak tampak bayangan radio
opaque sepanjang tractus
urinarius

Kesimpulan : sugestif ileus obstruksi

letak tinggi

74
Subjective Objective Assesment
Keadaan Umum : Cukup dan Lemah Clinical Dx:
Kesadaran
GCS
: Compos Mentis
: E4 V5 M6 • Susp. Ca Colon
Nyeri perut seluruh lapang perut Tekanan Darah : 142/80 mmHg
Nadi : 90 bpm lemah
Mual muntah tiap makan minum Temperatur : 37,4o C
BAB 3-4 hari tidak keluar Respiration Rate : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
Demam +
Kepala leher : a -/i -/d -/c – , Pupil Bulat Isokhor 3mm, Reflek Cahaya +/+, Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
Thorax : Cor  S1/S2 tunggal, murmur -, gallop –
Pulmo  Vesikular, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Sikatrik -, Bising Usus meningkat, Distended, Hipertympani
Extremitas : Hangat Kering Merah, Capillary Refill Time <2 detik

B1 : Airway bebas, O2 Mask 8lpm RR=24x/mnt SPO2: 99%

B2 : Tekanan darah 159/80, Nadi 94 bpm lemah teratur, Respiration Rate 24 x/menit, T : 36,7o C
B3 : GCS 456, nyeri 3-4, compos mentis
B4 : Produksi urin +, DC+
B5 : Bising Usus + Meningkat
B6 : Akral Hangat kering merah, CRT <2 detik

Leukosit 18,23
Kesimpulan BOF : sugestif ileus obstruksi letak tinggi

75
Planning
Diagnostic Monitoring
DL, BUN SK, ALBUMIN, BGA, SGOT SGPT, SE, GDA, HBs Ag Rapid, Anti Vital sign
HIV Rapid, BOF, Foto Thorax. Balance cairan
Produksi urin

Therapy Education
Bedrest, puasa 2-3 hari post OP, minum hanya clear water
Airways : Bebaskan jalan napas, chin lif selama puasa 2 sedok makan (air mineral, air gula)
Breathing : O2 masker 8 lpm
Circulation : Iv Line
inf. RL 2000cc/24Jam
Ketorolsc inj 3x30mg
Tramadol inj 3x100mg
Cefriaxon inj 2x1gr
Pantoprazol inj 1x40mg
Metoklopramid inj 1x40mg
Candesartan 8mg 1x1Tab
ISDN 2x1/2Tab
Disability : Kateter Urine, Foto Thorax, BOF
Exposure : Bed Rest
Konsul dr bedah

76
14/11/19 - 08.00 - post op herniectomy

• S : Sudah baikan, Pusing -, Mual -, Muntah -, Lemas –, Perut sudah tidak nyeri hanya terasa sedikit njarem di area OP
• B1 : Airway bebas, O2 Mask 6lpm RR=22x/mnt SPO2: 99%
• B2 : Tekanan darah 150/87, Nadi 90 bpm lemah teratur, Respiration Rate 22 x/menit, T : 36,7o C
• B3 : GCS 456, nyeri 2, compos mentis
• B4 : Produksi urin +, DC+
• B5 : Bising Usus + Meningkat
• B6 : Akral Hangat kering merah, CRT <2 detik

• Plan : inf. RL 2000cc/24Jam

• Ketorolsc inj 3x30mg
• Tramadol inj 3x100mg
• Cefriaxon inj 2x1gr
• Pantoprazol inj 1x40mg
• Metoklopramid inj 1x40mg
• Candesartan 8mg 1x1Tab
• ISDN 2x1/2Tab
• Pindah Ruangan Teratai

77
JAZAKUMULLOH
KHOIRON KATSIR
78