Problem Oriented Medical Record

Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Planning Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
1. Ny.L/47 tahun 1. leg edema 1. -x-rays pedis - Bed rest Keluhan, tanda 1.Edukasi
/ R.Flamboyan sinistra post sinistra - IVFD NS 20 vital mengenai
Anamnesis: trauma ap/lateral tpm penyakit pasien
Pasien dengan - inj. dan terapi yang
keluhan utama Metocloparmide diberikan
kaki kiri bengkak 3x10mg 2. Berikan
sejak 10 hari -inj. Omeprazole penjelasan
Pasien juga 1x40mg tentang
mengeluh nyeri -inj. Ceftriaxone pemeriksaan
pada kaki sejak 3 2x1gr penunjang yang
bulan. 2 hari Po : coditam 3x1 dibutuhkan serta
terakhir kaki indikasinya
terasa sangat
nyeri sehingga 2. anemia 2. anemia - transfusi PRC 2
pasien tidak bisa hipokorom -.Blood smear labu/hari
berjalan nyeri mikrisiter - albumin
ketika - SE p.o : asam folat
digerakkan. Ada - UL 2x1
riwayat jatuh 2
tahun yang lalu,
jatuh dalam posisi
duduk. Demam
(+). Lemas(+).
PF :
Conjungtiva
anemis (+)
Ekstremitas
edema tungkai
kiri (+)
Laboratorium
Hb: 4,9 g/dL
RBC ; 1,91 x
106/uL
HCT: 16,3%
PLT : 423000 /uL
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Planning Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
2. Ny.L/47 2. susp Ca - - USG abdomen - Keluhan, tanda
tahun / R. servix -Konsul TS vital,
Flamboyan Obgyn
Anamnesa :
riwayat
perdarahan dari
jalan lahir 2
bulan yang lalu
dan riwayat
keputihan
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Planning Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education