Nama : Ibrahim Rizal Latuconsina

NIM : 1102013129
TUGAS OBGYN dr. Utomo Budidarmo, Sp.OG, MKes

Kehamilan multifetus dapat terjadi akibat pembuahan dua telur yang disebut
kembar dizigotik atau kembar fraternal, atau dari pembuahan satu telur yang membelah
menjadi dua bentuk serupa, masing-masing berkembang menjadi individu terpisah
yang dinamakan kembar monozigotik atau kembar identik 1.
Terdapat tiga teori utama penyebab kelainan pada kehamilan multifetus yaitu:
1. Teori Vaskuler: ketidakseimbangan hemodinamik yang disebabkan oleh
anastomosis vaskular menghambat proses organogenesis normal.
2. Teori Implantasi: tempat implantasi tidak sempurna, sehingga suplai darah
menjadi abnormal untuk fetus.
3. Teori two-hits: monozigositas merupakan ketidak-seimbangan pada genetic
clock of the embryo. Konsekuensinya, fetus yang dirugikan mudah terkena
pengaruh dari lingkungan yang mungkin tidak berpengaruh terhadap fetus
tunggal atau dizigotik.

Kembar Monozigotik
Kehamilan ganda monozigotik artinya kehamilan berasal dari satu sel telur,
sehingga keduanya memiliki jenis kelamin yang sama dan genotip yang identik
Kehamilan monozigotik diakibatkan terjadi pembelahan pada oosit pasca fertilisasi 1.
Proses terjadinya kembar monozigotik masih belum jelas, diduga terjadi akibat
hambatan pertumbuhan zigot. Dilaporkan obat yang mengandung progesteron dapat
mengurangi motilitas tuba, sehingga proses implantasi terganggu dan meningkatkan
terjadinya kembar monozigotik 1.
Dasar fisiologis proses pembentukan kembar monozigotik adalah tertundanya
proses-proses perkembangan yang normal. Hal ini dapat dipengaruhi oleh obat-obatan,
trauma minor pada blastokista pada TRB, radiasi, zat kimia, dan lain-lain. Proses
pembentukan kembar monozigotik tergantung pada waktu pembelahan terjadi 1:
a) Pada bagian dikorion –diamnion terjadi pada waktu 0 sampai 4 hari
pascafertilisasi, awal konsepsi membagi menjadi dua. Masing masing
bagianpada tahap awal ini menciptakan dua korion dan dua amnion.
Plasentadapat terpisah ataupun menyatu.
b) Pada Monokorion dan diamnion . Pembagian yang terjadi antara 4 sampai 8
hari menyebabkan pembentukan sebuah blastocyst dengan dua embryoblasts
yang terpisah (dengan massa sel didalamnya). Setiap embryoblast akan
membentuk amnion sendiri dalam sebuah chorion (monokorion, diamnion).
c) Monokorion-monoamnion. Antara 8 dan 12 hari, amnion dan rongga amnion
terbentuk diatas disk germinal.Pada pembagian embrio menyebabkan kedua
embrio bebagi dengan sebuah amnion dan sebuah korrion (monokorion,
monoamnion).
d) Kembar Siam. Teori yang berbeda-beda menjelaskan perkembangan kembar
siam. Satu menggambarkan pemisahan lengkap dari satu embrio menjadi dua.
Yang lainnya menggambarkan perpaduan dari sebagian dari salah satu embrio
dari monozigot pasangan ke yang lain.
Komplikasi Kehamilan
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan kembar monozigotik adalah
1
:
a. Monoamnionic twins
Kembar monoamnionik adalah bila kedua fetus menempati satu kantung
amnion yang sama. Jenis monoamnionik relatif jarang terjadi pada monozigotik
dibandingkan diamnionik, tetapi bila terjadi akan meningkatkan risiko komplikasi.
Sekitar 1% monozigotik adalah monoamnionik.1
Kembar monoamnionik sering mengalami kematian mendadak akibat
kusutnya tali pusat kedua fetus (cord entanglement), hal ini terutama terjadi pada
awal kehamilan. Risiko ini berkurang seiring bertambahnya usia kehamilan.
Risiko pada kembar monozigotik juga menyebabkan komplikasi kehamilan
monoamnionik.
b. Abnormal twinning
- Conjoint twins
Kembar siam merupakan kembar monokorionik-monoamnionik yang
bersatu pada sebagian organ tubuh akibat pembelahan tidak sempurna
lempeng embrionik yang terjadi setelah hari ke-13 pembuahan.
Kriteria penilaian ultrasonogafi minimal untuk kembar siam adalah
bersatunya sebagian organ tubuh pada kembar monoamnionik
monokorionik. Dapat ditemukan pula tanda-tanda sonografik di bawah ini:
 Spinabifida pada kutub fetus yang tampak pada trimester pertama,
kontur kulit yang bersambung pada level anatomis yang sama.
 Tidak ada membran inter-amnionik antar fetus.
 Ketidakmampuan untuk memisahkan tubuh fetus
 Anomali fetus
 Abnormalitas jumlah pembuluh darah tali pusat (lebih dari tiga)
 Kepala dan tubuh dari kedua fetus terlihat berada pada level yang
sama
 Hubungan tulang belakang yang abnormal
 Proksimitas ekstremitas yang abnormal
 Posisi fetus yang relatif permanen terhadap fetus yang lain, bahkan
setelah dilakukan stimulasi eksternal atau gerakan ibu
 Terdeteksi jantung tunggal
- Fetus in fetu
Kasus malformasi yang jarang terjadi, terdiri dari satu fetus
monozigotik, monokorionik, diamnionik yang berada atau sebagian berada
di dalam tubuh fetus kembarnya.
c. Vascular anastomoses between fetuses
- Acardiac twin
 Kembar akardiak terjadi karena adanya perfusi balik arteri pada kembar
(TRAP = twin reverse arterial perfusion). Pada kejadian ini terdapat satu
fetus yang memperlihatkan gejala gagal jantung dan satu lagi mengalami
pertumbuhan yang tidak sempurna karena tanpa jantung normal (akardiak).
Pada akardiak terdapat hubungan antar arteri yang sering diiringi antar vena
pada plasenta. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang
lain sehingga aliran darah berbalik. Darah arteri yang telah dipakai oleh
fetus yang lain mengalir ke daerah inferior memperdarahi tubuh bagian
bawah sehingga terjadi kemerosotan pertumbuhan tubuh bagian atas.
Gangguan pertumbuhan kepala dikenal sebagai akardiak sefalus, kepala
yang tumbuh parsial dengan sebagian ekstremitas disebut akardiak
mielosefalus, dan kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa.1
Tanpa terapi, 50-75% fetus yang lain akan meninggal.
- Twin-twin transfusion syndrome
Sindroma ini muncul pada trimester ke-2 berupa oligohidramnion
berat pada fetus donor akibat kurangnya tekanan hemodimanik sehingga
aliran ke ginjal menurun yang berakibat urin tidak banyak dihasilkan.
Kekurangan cairan yang berat ini menyebabkan kondisi bayi seolah-olah
terjepit selaput amnion (stuck twin) yang terlihat pada pemeriksaan
ultrasonografi.
Pada fetus resipien terjadi peningkatan aliran darah yang menyebabkan
peningkatan perfusi darah ke ginjal sehingga produksi urin berlebihan yang
akhirnya menyebabkan polihidramnion.
Kombinasi oligo-polihidramnion ini menyebabkan restriksi
pertumbuhan, kontraktur karena letak paksa, dan hipoplasia paru pada fetus
donor, sedangkan pada fetus resipien dapat terjadi ketuban pecah dini dan
gagal jantung, sehingga berakhir dengan hidrops fetalis dan kematian fetus.
Kriteria diagnosis TTTS adalah:
- Berjenis kelamin sama
 - Monokorionik
- Perbedaan berat badan antar kembar lebih dari 20%
- Hidramnion pada fetus yang besar
- Oligohidramnion dan stuck twin pada fetus yang kecil
- Perbedaan hemoglobin lebih dari 5 g/dL
Kriteria di atas semuanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan
ultrasonografi kecuali pemeriksaan hemoglobin. Pemeriksaan hemoglobin
hanya dapat dilakukan dengan kordosentesis dengan bantuan
ultrasonografi.

Kembar Dizigotik
Kembar dizigotik bukan kembar sejati, karena berasal dari pembuahan dua sel
telur oleh dua sperma dalam satu siklus ovulasi. Kehamilan multifetus dizigotik adalah
kehamilan kembar yang berasal dari dua sel telur yang berbeda dan dibuahi oleh dua
sperma. Kehamilan ini disebut kembar fraternal 1.
 Penyebab kehamilan multifetus dizigotik belum sepenuhnya dipahami, namun
beberapa faktor dapat menjadi pencetus terjadinya kehamilan multifetus dizigotik yaitu
1
.

1. Ras
Angka kejadian kehamilan multifetus bervariasi berdasarkan ras dan etnis.
Secara umum angka kejadian kembar di negara-negara di Afrika lebih tinggi dibanding
negara lain (5 kali lebih tinggi).
2. Geografis
Berdasarkan geografis, kejadian kehamilan multifetus dizigotik dibagi menjadi
3 wilayah menurut prevalensi yakni 1) prevalensi rendah; 2) moderat; dan 3) tinggi.
Beberapa tempat di Afrika memiliki angka kejadian kehamilan dizigotik lebih tinggi.
3. Hereditas
Disebutkan bahwa adanya riwayat kehamilan kembar dari ibu lebih bermakna
jika dibandingkan faktor ayah. Penelitian di Utah, Amerika Serikat menunjukkan
bahwa mereka dengan kembar dizigotik angka kejadiannya 17,1 per 1.000 maternal,
bandingkan dengan kembar dizigotik laki-laki angka kejadiannya 7,9 per 1.000.
Registrasi kembar dari negara Swedia menyatakan bahwa wanita kembar dizigotik
mengalami peningkatan risiko kembar dengan risiko relatif 1,3 kali.
4. Usia ibu dan paritas
Prevalensinya akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia ibu dan
bertambahnya jumlah paritas.
5. Faktor nutrisi
Kehamilan multifetus dizigotik lebih banyak ditemukan pada tingkat gizi yang
baik, indeks massa tubuh > 30 kg/m2 dengan alasan yang belum diketahui.
6. Frekuensi koitus
Kehamilan multifetus dizigotik angka kejadiannya lebih besar dijumpai pada
mereka yang melakukan frekuensi aktivitas koitus yang lebih sering. Hal ini dipahami
karena pada kehamilan multifetus dizigotik peluang fertilisasi ganda meningkat dalam
siklus menstruasi yang sama.

Terjadinya Kehamilan Multifetus Dizigotik

Prinsip utama terjadinya kehamilan multifetus dizigotik adalah tersedianya dua
buah ovum yang dibuahi. Kejadian ini terjadi bila terdapat lebih dari satu ovulasi dalam
satu siklus menstruasi. Hal ini dapat berlangsung secara alamiah atau artifisial.
Superfetasi dan superfekundasi termasuk dalam kehamilan multifetus dizigotik. Pada
kehamilan, korpus luteum akan terus memproduksi progesteron sampai plasenta
terbentuk sempurna. Ovulasi sekuensial dapat terjadi akibat induksi human chorionic
gonadotropin, tanpa melalui mekanisme lazim (peningkatan tiba-tiba dari luteinizing
hormone/LH surge) meskipun mekanisme ini jarang terjadi.
Fenomena heteropaternal berperan dalam proses kehamilan multifetus
dizigotik. Pada suatu penelitian in vitro fertilization (IVF) tahun 2002, Leed
melaporkan suatu kasus kembar dizigotik dengan bayi berlainan warna kulit. Mungkin
disebabkan penggunaan sperma yang berbeda atau karena kesalahan saat melakukan
transfer embrio. Uji DNA dapat menjawab masalah tersebut.
Superfekundasi juga dapat terjadi pada monopaternal saat tindakan IVF. Pernah
dilaporkan transfer dua embrio pada hari ketiga menghasilkan lima kantung kehamilan
yang terpisah.
Penelitian belum dapat menjelaskan secara rinci bagaimana superfekundasi
dapat terjadi karena hal tersebut merupakan kasus khusus. Umumnya ovulasi
sekuensial yang terinduksi atau spontan tidak dapat menghasilkan superfekundasi,
kecuali berkaitan dengan waktu inseminasi.

Usia kehamilan berbanding terbalik dengan jumlah fetus. Semakin banyak jumlah
fetus, semakin pendek usia kehamilannya. Ibu dengan kehamilan kembar ganda di
Amerika Serikat pada tahun 2001 melahirkan bayi premature dengan rata-rata usia
kehamilan 35 minggu.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong
CY, editor (penyunting). Williams obstetrics. Edisi ke-23. New York:
McGraw-Hill; 2010.