Buku Saku JCI 2017 PDF

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga “Buku Saku Panduan Akreditasi”
dapat terselesaikan. Buku saku ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam memperkenalkan
dan mensosialisasikan secara ringkas program Akreditasi JCI (Joint Comission International)
yang telah dilaksanakan dan harus dilaksanakan oleh seluruh pegawai RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado, terutama yang berhubungan langsung dengan pelayanan pada pasien dan
keluarganya.
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado sebagai salah satu layanan penyedia jasa, merupakan
suatu layanan masyarakat dalam upaya pemenuhan tuntutan kesehatan. Dengan menerapkan isi
buku saku ini, diharapkan seluruh pegawai RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dapat
mewujudkan rumah sakit bertaraf pelayanan internasional yang bermutu dan aman, serta
memenuhi kaidah-kaidah keselamatan pasien.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan
buku ini. Semoga apa yang kita cita-citakan bersama dapat segera terwujud.
Manado, November 2017
Direktur Utama
DO NOT COPY RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM. MARS

NIP. 196405201991031003
1
FOREWORD
Praise the presence of Almighty God so that the "Accreditation Guide Book" can be completed.
This pocket book is expected to be a guide in introducing and socializing briefly JCI (Joint
Comission International) Accreditation Program which has been implemented and must be
implemented by all employees of Prof. Dr. R. D. Kandou Manado hospital, especially those
directly related to services to patients and their families.
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado as one of the service providers, is a public service in an
effort to fulfill health demands. By applying the contents of this pocket book, it is expected that all
employees of RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado can establish a quality and safe international
hospital standard, and meet patient's safety rules.
Our thanks to all those who have contributed to the preparation of this book. Hopefully what we
aspire to be realized.
Manado, November 2017

CHIEF EXECUTIVE OFFICER
DO NOT COPY RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM. MARS

NIP. 196405201991031003
2
GANTI FOTO
DO NOT COPY
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM, MARS dr. Celestinus E. Munthe, Sp.KJ, M.Kes Dr. dr. Jimmy Panelewen, Sp.B-KBD Erwin Susanto, SE
Direktur Utama Direktur Medik & Keperawatan Direktur SDM & Pendidikan Direktur Keuangan & Adm.Umum
3
VISI : “Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan
Pelayanan Rujukan Nasional yang unggul di
Indonesia Timur Tahun 2019”
MISI :
 Memberikan Pelayanan Tata Nilai
Medik, Keperawatan &
Penunjang yang berkualitas
 Meningkatkan Pendidikan, Team Work
Pelatihan dan Penelitian MOTTO : Inovatif
 Meningkatkan
Akuntabilitas Pengelolaan
Transparan dan
Kepuasan Akuntabel
Keuangan Pelanggan
 Meningkatkan Integritas yang
di Atas
DO NOT COP
Kesejahteraan Karyawan tinggi
B Y
 Mengembangkan Sarana Segala- udaya
dan Prasarana Rumah galanya bertindak cepat
Sakit dan tepat
4
I. Patient-Centered Standards II. Health Care Organiztion Management
1. International Patient Safety Goals (IPSG) Standards
2. Access to Care and Continuity of Care (ACC) 1. Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
3. Patient and Family Rights (PFR) 2. Prevention and Control of Infections (PCI)
4. Assessment of Patients (AOP) 3. Governance, Leadership, and Direction (GLD)
5. Care of Patients (COP) 4. Facility Management and Safety (FMS)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC) 5. Staﬀ Qualifcations and Education (SQE)
7. Medication Management and Use (MMU) 6. Management of Information (MOI)
8. Patient and Family Education (PFE)
III. Academic Medical Center Hospital Standards

1. Medical Professional Education (MPE)
2. Human Subjects Research Programs (HRP)
DO NOT COPY
Tujuan penyusunan buku saku panduan akreditasi ini adalah sebagai panduan bagi seluruh
pegawai RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dalam memberikan pelayanan yang bermutu
dan aman
5
DAFTAR ISI
Hal. Hal.
Kata Pengantar ……………………………………. 1
Kelompok Standar Manajemen RS
Dewan direksi ……………………………………… 3
Visi, Misi, Motto ………………………………….. 4 QPS ……………………………………………………. 111
Standar Akreditasi JCI ………………………….. 5 PCI ……………………………………………………… 122
Daftar Isi ……………………………………………… 6 GLD …………………………………………………… 127
Kelompok Standar Pelayanan Berfokus FMS …………………………………………………… 129
Pada Pasien SQE ……………………………………………………. 137
IPSG ……………………………………………………. 7 MOI …………………………………………………… 146
ACC …………………………………………………….. 32
PFR …………………………………………………….. 48 Academic Medical Center Hospital
AOP ……………………………………………………. 57 Standards
DO NOT COPY
COP …………………………………………………….
ASC ……………………………………………………..
MMU …………………………………………………..
61
89
100
MPE ……………………………………………………
HRP ……………………………………………………
Tim Penyusun Buku Saku Panduan
151
154
155
Akreditasi
PFE ……………………………………………………… 105
6
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN IPSG
International Patient Safety Goals (IPSG)
A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Gelang biru : Gelang merah muda :

pasien laki-laki pasien Perempuan
Identifikasi Pasien :
a. Identitas : Nama Lengkap, Tgl. Lahir, Nomor RM,
Minimal 2 Identitas untuk komunikasi verbal (ditanyakan kepada pasien): Nama lengkap dan
Tanggal lahir.
a. Gelang Identitas : Merah Muda untuk wanita, Biru untuk Pria
b. Pemasangan Gelang Identitas untuk semua Pasien Rawat Inap dan Pasien Rawat jalan yang
DO NOT COPY
akan dilakukan Prosedur/ Tindakan Invasif mis. Hemodialisa, Kemoterapi, Tranfusi Darah.
c. Beri informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu menanyakan nama dan tanggal
lahir, sebelum melakukan tindakan/ pemberian obat.
NOMOR KAMAR DAN TEMPAT TIDUR TIDAK BOLEH DIGUNAKAN SEBAGAI IDENTIFIKASI
7
IPSG
IDENTIFIKASI PASIEN BERISIKO
Pasien Alergi: STIKER Risiko

MERAH.
Riwayat Alergi (obat obatan, makanan) /
Test Antibiotik dengan hasil positif.
Risiko Jatuh : STIKER Risiko KUNING

dipasang pada pasien yang beresiko
jatuh (rawat inap) dan pita kuning
(pasien rawat jalan)
Pasien yang tidak ingin dilakukan

DO NOT COPY
Resusitasi (Do Not Resucitate/ DNR) :
STIKER Risiko UNGU.
8
IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU IPSG
• Pasien yang tidak dapat berkomunikasi :

Terpasang ventilator/ usia (bayi)/ pasien tidak sadar/ gangguan mental : Identifikasi
dilakukan dengan mencocokkan identitas gelang pasien dengan identitas pada berkas
rekam medis.
• Kesadaran menurun & tidak ada keluarga :
Gelang identitas mencantumkan : Tn. X. / Ny. X, Tanggal, jam masuk RS dan nomor
rekam medis
• Bayi baru lahir yang belum memiliki nama :
Bayi baru lahir yang belum memiliki nama diidentifikasi berdasarkan nama ibu
kandung. Mis. By. ibu Tuti Kandou.
TIPS :
1.
2.
DO NOT COPY
Petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan tindakan pemberian
obat, contohnya: “Tolong sebutkan nama lengkap dan tanggal lahir bapak/ibu”
Walaupun pasien telah memakai gelang identitas, tetap dikonfirmasi secara verbal sebelum melakukan
tindakan/pemberian obat .
9
IDENTIFIKASI PASIEN DILAKUKAN PADA SAAT IPSG
Pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas

pemberi layanan kesehatan adalah:
 Sebelum memberikan layanan, (seperti pemberian

obat, darah, produk darah, pemberian diet khusus tersaji di baki
(penampan), atau pemberian radio terapi
 sebelum tindakan (seperti menerima cairan intravenous atau
hemodialisis);
 sebelum dilakukan setiap tindakan prosedur
diagnostik (seperti pengambilan darah atau pengambilan
DO NOT COPY
spesimen lain untuk tes klinik, katerisasi jantung, atau prosedur
radiologi diagnostik).
10
IPSG
B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Komunikasi efektif, merupakan komunikasi di antara para petugas pemberi
pelayanan yang dilakukan dengan, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan
menghasilkan perbaikan untuk keselamatan pasien.
2. Komunikasi efektif dapat

dilakukan secara:
Verbal,
1. Tertulis, Elektronik.
CATATAN
PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA ATAU
DO NOT COPY KEMOTERAPI

TIDAK BOLEH VERBAL  TETAPI HARUS
TERTULIS
11
KOMUNIKASI Untuk perintah verbal atau melalui telepon, staf IPSG
yang menerima pesan harus menuliskan dan
VERBAL membacakannya kembali kepada pemberi pesan
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR KOMUNIKASI VERBAL

(Situation – Background – Assesment – DENGAN TBaK
Recommendation)
(Tulis – Baca Kembali)
Kapan dilakukan? Kapan dilakukan ?

 Melaporkan kondisi atau 1. Saat petugas menerima
instruksi verbal per telpon/lisan
perubahan kondisi pasien
dari DPJP
 Melaporkan hasil 2. Saat petugas menerima laporan
pemeriksaan hasil tes kritis / critical test
penunjang/diagnostik pasien /pemeriksaan cito
 Transfer pasien antar ruang 3. Beri stempel TBAK
atau antar unit 4. DPJP memberi konfirmasi
dengan paraf dalam waktu 24
 Timbang terima antar shift
DO NOT COPY
jam.
Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA diminta mengeja kata tersebut per
huruf misalnya : C H L O R P R O M A Z I N E atau C H L O R P R O P A M I D E
12
SERAH TERIMA PASIEN DENGAN SBAR IPSG
Situation
•Kondisi terkini pasien
•Nama pasien, umur, lokasi
•Masalah yang hendak disampaikan
Background :
•Informasi penting tentang latar belakang
kondisi pasien
Assessment :
•Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation:
DO NOT COPY
•Apa yg perlu dilakukan utk mengatasi
masalah
13
Contoh : MELAPORKAN KONDISI PASIEN DENGAN SBAR KEPADA DOKTER IPSG
Situation : Tn Ari Gunadi, umur 48 tahun, rawat di kamar 102, nyeri

kepala hebat sejak 2 jam lalu
Background : Pasien Masuk Rumah Sakit 2 hari lalu dengan diagnosa
kerja perdarahan subarachnoid.
Assessment : Tanda vital normal, VAS 6, telah diberikan Paracetamol
namun nyeri masih menetap
Recommendation: Menurut saya perlu pemberian analgetik kuat atau CT scan

kepala control, menurut dokter rekomendasi apa yang
akan diberikan?
Sebelum menelepon dokter :
 Periksa pasien dengan benar
DO NOT COPY
 Lihat nama DPJP yang sesuai untuk ditelepon
 Mengetahui diagnosis masuk pasien
 Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
 Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkan alergi,
pengobatan yang diberikan diberikan, cairan IV, hasil tes maupun
laboratorium
14
MENERIMA LAPORAN DENGAN TBaK IPSG
 penerima laporan: Tulis… pesan yang disampaikan di formulir terintegrasi,

meliputi :
1.Tanggal & jam pesan diterima
2.Nama lengkap pasien, tanggal lahir, diagnosa
3.Gunakan simbol / singkatan sesuai standar RS Kandou
4.Dosis/ nilai dan waktu harus spesifik untuk menghindari salah penapsiran
5.Nama petugas pelapor / pemberi pesan
6.Nama dan tanda-tangan petugas penerima pesan
7.Bila pesan diterima melalui telepon, pemberi instruksi lisan menandatangani
catatan dalam waktu paling lambat 1x24 jam setelah memberi pesan.
Baca Kembali, yaitu bacakan kembali isi pesan untuk konfirmasi kembali kebenaran
1.
DO NOT COPY
pesan yang ditulis, dan membubuhkan stempel TBaK pada formulir catatan penerima pesan.
15
IPSG
MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS
DAN NILAI KRITIS DENGAN TBaK
•Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Radiologi,

Kardiologi
•Tes kritis (critical test) / pemeriksaan cito, contoh:
•Tes / pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG)
•Tes / pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL/
ABNORMAL harus dilaporkan SEGERA
•Nilai / Hasil kritis (critical test result)
•Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 30
1.
DO NOT COPY
menit ke dokter peminta pemeriksaan / perawat
untuk dilaporkan ke dokter.
16
KOMUNIKASI TERTULIS IPSG
Hal-hal yang harus diperhatikan :
• Penulisan instruksi harus dilakukan secara LENGKAP, dapat

TERBACA dengan JELAS agar pemberi instruksi dapat
dilacak bila diperlukan verifikasi.
• Harus menuliskan NAMA LENGKAP , TANDA TANGAN
serta TANGGAL dan WAKTU/JAM
• HINDARI penggunaan Singkatan, Akronim, dan Simbol
yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan
instruksi dan dokumentasi medis.
• Lihat Buku Standar Singkatan RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
DO NOT COPY
Manado untuk panduan penggunaan Singkatan
17
B. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU IPSG
DIWASPADAI/ HIGH ALERT
OBAT HIGH ALERT :

Obat – obat yang secara khusus terdaftar dalam ketegori
Obat Mempunyai Risiko Tinggi yang dapat
menyebabkan kerusakan secara serius apabila terjadi
kesalahan dalam penanganan dan penggunaannya.
1.
Tips :
1. Setiap pemberian obat menerapkan PRINSIP 7 BENAR
2. Pastikan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA
3. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan
DO NOT COPY
4. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi/ menerima instruksi.
18
LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA) IPSG
EPINEFRIN
ALINAMIN F
DOPAMIN VIT. K
TRAMADOL FUROSEMIDE
DO NOT COPY DIAZEPAM
GENTAMISIN
19
SOUND ALIKE IPSG
Contoh obat sound alike
 Hidraalazine  Hidroxyzine
 Cerebyx  Celebrex
 Vinblastine  Vincristine
 Chlorpropamide  Chlorpromazine
 Glipizide  Glyburide
DO NOT COPY
 Daunorubicine  Doxorubicine
20
HAL-HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN IPSG
❖ Setiap depo farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat
High Alert.
❖ Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk
obat High Alert.
❖ Obat high alert disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, diberi label
High Alert
❖ Elektrolit pekat KCL 7,46% dan obat kanker harus diencerkan terlebih
dahulu di depo farmasi dengan pelarut yang sesuai sebelum diberikan
kepada perawat untuk diberikan kepada pasien.
❖ Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi /

menerima instruksi
DO NOT COPY
❖ Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien
tanpa pengawasan.
21
Penyimpanan Obat High Alert IPSG
• Pemberian penanda khusus :

- “HIGH ALERT” label merah
- “LASA” label kuning
• Penempatan Obat High Alert
ditempatkan tidak bercampur
dengan obat lain.
• Obat High Alert LASA diletakkan
berselingan dengan dua obat non
kategori LASA.
DO NOT COPY
22
D. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat IPSG
pasien operasi
UNIVERSAL PROTOCOL :
Tujuan : untuk mencegah salah operasi, salah
sisi, dan salah pasien.
Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan invasif:

1. Penandaan (Mark Site)
2. Proses preverifikasi
3. Proses Time Out
DO NOT COPY
23
Penandaan (Mark Site) IPSG
Penandaan daerah operasi/ • Tulang belakang bagian depan atau

tindakan belakang pada tingkat : cervical,
invasif : thoracal, lumbal dan sacrum
❖ dilakukan di ruang perawatan sehari • Penandaan tidak dilakukan dimana
sebelumnya atau paling lambat saat secara teknis atau anatomis tidak
pasien sudah berada di ruang mungkin untuk diberi tanda seperti :
persiapan operasi atau sebelum permukaan mukosa, perineum/
proses sign in. selaput lendir, bayi premature/
❖ Dilakukan oleh individu yang akan neonatus.
melakukan tindakan tersebut. • Untuk gigi, nama prosedur tindakan
❖ Beri kode OK dipermukaan kulit yang gigi akan ditandai pada rontgen
akan diinsisi menggunakan spidol gigi/odontogram
permanen.
• Organ yang mempunyai
lateralisasi (memiliki 2 sisi, kanan
DO NOT COPY
dan kiri)
• Beberapa digit pada jari tangan
atau kaki
24
Proses verifikasi pra-operasi IPSG
verifikasi pra operasi adalah kegiatan verifikasi

yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan
operasi/ invasive dilakukan. Proses ini merupakan
bagian dari proses sign in.
Tujuan
• Memastikan bahwa semua dokumen, foto
rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label, dan dipampang
• Memastikan peralatan khusus/implan tersedia
• Menverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang
tepat J
Kapan & dimana?

• Pada saat penjadwalan operasi (untuk One Day
•
DO NOT COPY
Care/ ODC)
Di ruangan sebelum diantar ke IBS (Instalasi Bedah
Sentral)
Di IBS saat serah terima ke perawat IBS
25
Proses Time Out IPSG
 Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien operasi / tindakan

invasif terdiri dari proses :
• Sign In, dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang penerimaan

atau kamar operasi, minimal diisi oleh perawat dan dokter anestesi.
• Time out, dilakukan sebelum insisi kulit diisi oleh perawat, dokter
1.
anestesi dan operator
• Sign Out, dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi,
diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
 Semua pertanyaan/ kekeliruan harus diselesaikan sebelum insisi

DO NOT COPY
26
E. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan IPSG
kesehatan
HAND HYGIENE (mengacuh pada World Health Organization)
Suatu prosedur tindakan membersihkan tangan dengan sabun/ antiseptic dibawah air
mengalir atau dengan menggunakan hands rub berbasis alcohol.
Kebersihan tangan/ Hand Hygiene

1. Hand hygiene menggunakan hands rub (6 langkah) → tangan dalam keadaan bersih.
2. Hand hygiene menggunakan hand was / air dan sabun (6 langkah) → tangan tampak
kotor
TIPS : Setiap langkah dalam 4 hitungan dan semua cincin dan jam dilepas
DO NOT COPY
27
5 Momen kebersihan tangan IPSG
DO NOT COPY
28
IPSG
F. Pengurangan risiko pasien jatuh
Pengkajian risiko jatuh menggunakan :

 Skala Morse untuk pasien dewasa
 Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak
 Skala geriatric pada pasien lanjut usia
 Skala Edmonson pada pasien psikiatri
 Modifikasi time up and go test pada pasien rawat jalan
KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN ?

1. Pada saat pertama kali pasien masuk (rawat inap/ rawat jalan)
2. Pengkajian dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam.
3. Jika ada perubahan kondisi pasien maka dilakukan penilaian ulang pada form
lanjutan
DO NOT COPY
4. Asesmen ulang risiko jatuh lanjut perlu dilakukan setiap 4 jam sekali untuk risiko
tinggi, 8 jam sekali untuk risiko sedang dan setiap 24 jam sekali atau sesuai kondisi
pasien untuk pasien tidak berisiko jatuh.
29
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN IPSG
Skala Morse Skala Geriatri

Kriteria Penilaian Hasil : Kriteria Penilaian Hasil :
• Tidak berisiko : 0 – 24 Perawatan • Risiko rendah 1 – 3 Lakukan
yang baik intervensi risiko rendah
• Risiko rendah : 25 – 50 Lakukan • Risiko tinggi ≥4 Lakukan intervensi
intervensi jatuh standar risiko tinggi
• Risiko tinggi : ≥51 Lakukan
intervensi jatuh risiko tinggi
Skala Humpty dumpty Skala Edmonson

Kriteria Penilaian Hasil : Kriteria Penilaian Hasil :
• Skor 7 – 11 : Risiko rendah. • Tidak beresiko : < 90
• Skor ≥ 12 : Risiko tinggi. • Beresiko : ≥ 90
DO NOT COPY
Skor minimal
Skor maksimal : 23
:7
30
Jika ada pasien dengan risiko jatuh : IPSG
1. Tentukan tingkat risiko → rendah atau tinggi

2. Pasangkan Gelang risiko jatuh (bila risiko rendah) ditambah segitiga kuning (pada risiko
tinggi)
3. Intervensi untuk pencegahan :
• Observasi bantuan yg sesuai saat ambulasi
• Hindari ruangan yg kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan pintu terbuka,
gunakan
lampu pada malam hari
• Pasang penghalang tempat tidur
• Kunci roda tempat tidur
• Atur posisi tempat tidur rendah
• Hand rail mudah dijangkau dan kokoh
• Siapkan alat bantu jalan didekat tempat tidur
• Lantai ruangan/ kamar mandi tidak boleh licin
4. Edukasi pencegahan jatuh selama dirawat kepada pasien/keluarga, jangan tinggalkan
5.
pasien
DO NOT COPY
sendiri, gunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
Pasien dikaji kembali sesuai kondisinya 32.
6. Bubuhkan tanda √ pada formulir daftar tilik untuk setiap tindakan yang dikerjakan.
31
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
ACC
Access to Care and Continuity of Care (ACC)
SKRINING PASIEN DI IGD (TRIASE) dan RAWAT JALAN
Petugas triase primer dan petugas skrining rawat jalan akan melakukan skrining
communicable disesase (Isolasi) dengan kriteria sebagai berikut:
1. Panas >38,5oc dan ruam di kulit
2. Panas dan riwayat perjalanan dari daerah yang terjadi wabah/kontak
dengan orang yang melakukan perjalanan dari daerah yang terjadi wabah
3. Panas dan gangguan pernapasan (batuk, sesak) dengan faktor risiko
epidemiologi
4. Rujukan dengan suspek/terkonfirmasi airborne disease
DO NOT COPY
*Jika Pasien memenuhi sekurang-kurangnya salah satu dari kriteria tersebut, maka pasien akan langsung
dievakuasi ke ruang isolasi IGD
*Jika Pasien di rawat jalan rujukan suspek atau terkonfirmasi airbone disease (TB Paru dan MDR), perawat
memberikan masker N-95 pada pasien dan mengarahkan pasien ke poliklinik DOTS atau MDR
32
SKRINING PASIEN DI IGD (TRIASE)
ACC
Kriteria pasien berdasarkan kegawatdaruratan dan waktu
tunggu pelayanan
1. Pasien dengan prioritas 0 (Kategori Hitam/Death On Arrival/DOA) dilakukan
tatalaksana pasien DOA di ruang resusitasi
2. Pasien dengan prioritas 1 (Kategori Merah/Resusitasi) langsung diteruskan ke ruang
resusitasi dengan waktu respon SEGERA.
3. Pasien dengan prioritas 2 (Kategori Orange/Emergent) langsung diteruskan ke ruang
resusitasi dengan waktu respon 2-5 menit.
4. Pasien dengan prioritas 3 (Kategori Kuning/Urgent), dilanjutkan retriage di ruang triase
sekunder, dilanjutkan di IMET Corner dan ruang akut dengan waktu respon <30 menit
5. Pasien dengan prioritas 4 (Kategori Hijau/Non-Urgent), dilanjutkan retriage di ruang
triase sekunder, dilanjutkan ke klinik ambulatory dengan waktu respon <60 menit
6.
DO NOT COPY
Pasien False emergency dilanjutkan retriage di ruang triase sekunder kemudian ke klinik
ambulatory dengan waktu respon <120 menit
33
Formulir Pengkajian Pasien Triase
Formulir Skrining Rawat Jalan
Terintegrasi ACC
DO NOT COPY
34
ACC
DO NOT COPY
35
ACC
DO NOT COPY
36
PENUNDAAN PELAYANAN / DELAYED TREATMENT
ACC
Penundaan pelayanan yang dimaksud adalah ketika ada

penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau
perawatan atau ketika pasien mungkin ada dalam daftar antrian (menunggu
jadwal) untuk mendapatkan pemeriksaan / pelayanan yang direncanakan. Hal-hal
yang harus dilakukan petugas adalah:
1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada
penundaan dalam pelayanan dan/atau pengobatan / menunggu jadwal
pemeriksaan diagnostic / prosedur
2. Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai
tindakan alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien
3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien FORMULIR
DO NOT COPY
PENCATATAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
37
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
ACC
1. Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga
mendapat edukasi dan orientasi
tentang bangsal rawat inap.
2. Pasien dan keluarga mendapat
informasi tentang perawatan
yang diusulkan, hasil (outcome)
yang diharapkan dan perkiraan
DO NOT COPY
biaya perawatan yang diusulkan
38
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
ACC
TRANSFER INTERNAL DI RSUP Prof. DR. R. D. Kandou
Setiap pasien yang akan ditransfer harus diperiksa terlebih dahulu kondisinya dengan
mengisi Form Transfer Pasien.
 Pasien yang akan masuk Intensive care (ICU, CVCU, NICU, PICU) dan Ruang Perawatan
Khusus : (HIGH CARE, IMC, Cardiac Center):
 HARUS MEMENUHI KRITERIA MASUK dan KELUAR (Physiologic based) HARUS
MEMENUHI
 Pasien tidak ditransfer dari IGD ke ruang perawatan sebelum hasil pemeriksaan
penunjang standard minimal di ketahui hasilnya
TRANSFER EKSTERNAL/ KE RUMAH SAKIT LAIN

 Komunikasikan dan informasikan kebutuhan perawatan pasien ke RS yang akan
menerima pasien, catat siapa yang memberikan kepastian ketersediaan tempat tidur
sebelum pasien ditransfer.
DO NOT COPY
 Dokter bertanggungjawab menulis form transfer eksternal serta resume medisnya.
Resume medis dicopykan ke RS penerima pasien.
 Kaji kebutuhan transportasi termasuk tenaga medis yang akan mendampingi dengan
mengisi Form Pengkajian Kebutuhan Transportasi
39
Kriteria Derajat Transfer
ACC
Pasien derajat 0 Pasien derajat 1 Pasien derajat 2 Pasien derajat 3
Pasien dengan Pasien dengan Pasien dengan Pasien dengan
Airway, ABC/hemodinami ABC yang tidak ABC yang tidak
Breathing, k stabil, namun stabil dan stabil yang
Circulation berpotensi membutuhkan membutuhkan
(ABC)/ menjadi tidak observasi lebih bantuan
hemodinamik stabil, misalnya ketat termasuk pernapasan dan
stabil yang dapat pada pasien yang penanganan atau dengan
terpenuhi baru menjalani kegagalan 1 sistem kegagalan sistem
kebutuhannya perawatan di organ atau pasien organ lainnya,
dengan ruang HCU/ICU yang yang habis tidak stabil dan
rawat inap biasa sudah menjalani operasi memerlukan
memungkinkan besar, tidak stabil bantuan alat
untuk perawatan tapi tidak pernapasan
di ruangan rawat memerlukan (pasien emergent)
DO NOT COPY
inap biasa bantuan alat
pernafasan
(pasien urgent)
40
Syarat dan Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa selama transfer pasien
internal
Pasien
Petugas Pendamping
Minimal
Keterampilan Yang Dibutuhkan Peralatan Utama ACC
Transporter/Evakuator/ Bantuan Hidup Dasar Brankar/Kursi roda
Pekarya Kesehatan/
Derajat 0
Petugas Keamanan ATAU
Perawat
Transporter/Evakuator/  Bantuan Hidup Dasar  Oksigen
Pekarya Kesehatan/  Pelatihan tabung gas  Suction
Derajat 1 Petugas Keamanan ATAU  Pemberian obat-obatan  Tiang infus portable
Perawat  Pompa infus dengan baterai
 Oksimetri denyut
Transporter/Evakuator/  Semua keterampilan diatas ditambah  Semua peralatan diatas
Pekarya Kesehatan/  Bantuan Hidup Lanjut ditambah
Derajat 2 Petugas Keamanan DAN  Monitor EKG dan tekanan
Perawat darah
 Defibrilator
Dokter, Perawat dan Dokter:  Monitor ICU portable yang
Transporter/Evakuator/  Minimal 6 bulan pengalaman lengkap
Pekarya mengenai perawatan pasien intensif  Ventilator dan peralatan
Kesehatan/Petugas dan bekerja di ICU transfer yang memenuhi
Keamanan  Keterampilan bantuan hidup dasar standar minimal
DO NOT COPY
dan lanjut
Derajat 3  Keterampilan mengenai
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level S3 atau
sederajat
Perawat:
 Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut 41
Syarat dan Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa selama
transfer pasien eksternal
ACC
Pasien Petugas Pendamping Keterampilan Yang Peralatan Utama
Minimal Dibutuhkan
Derajat 0 1. Petugas Ambulance Bantuan Hidup Dasar (BHD) Ambulance : Oksigen
2. Perawat dengan ambubag
Derajat 1 1. Petugas Ambulance  Petugas ambulance BHD  Ambulance
2. Perawat/Dokter  Perawat: BLS dan ALS/PPGD  Oksigen
Untuk pasien gaduh gelisah  Suction
didampingi oleh perawat yang  Tiang infus portable
memiliki sertifikasi penanganan  Pompa infus dengan
gaduh gelisah baterai
 Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensimeter
 Defibrilator
 Ambubag
DO NOT COPY  Obat-obat emergensi
42
2. Perawat  Perawat: BHD dan ALS/PPGD  Oksigen
3. Dokter  Dokter: BHD dan ALS  Suction ACC
Untuk pasien gaduh gelisah  Tiang infus portable
didampingi oleh perawat/dokter yang  Pompa infus dengan
memiliki sertifikasi penanganan gaduh baterai
gelisah  Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensimeter
 Defibrilator
 Ambubag
 Obat-obat emergensi

2. Perawat  Perawat: BHD dan ALS/PPGD  Oksigen
3. Dokter  Dokter: BHD dan ALS  Suction
Untuk pasien gaduh gelisah  Tiang infus portable
didampingi oleh perawat/dokter yang  Pompa infus dengan
memiliki sertifikasi penanganan gaduh baterai
gelisah  Oksimetri denyut
 Monitor EKG
DO NOT COPY 



Tensimeter
Defibrilator
Ambubag
Obat-obat emergensi
 Ventilator portabel
43
Pemantauan selama transfer
ACC
1. Pendamping transfer memantau keadaan pasien meliputi
keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital (TD, N, R,)
serta memastikan stabilitas kondisi pasien selama proses
transfer
2. Semua pasien yang ditansfer wajib dilakukan pemantauan
sebelum transfer dan setelah pasien tiba di unit tujuan
3. Pasien dengan derajat 1, 2 dan 3 wajib dilakukan
pemantauan saat transfer dengan ketentuan:
a. Derajat 1 pemantauan saat transfer tiap 1 jam (untuk
transfer eksternal pasien Derajat 0 juga dilakukan
pemantauan tiap 1 jam)
DO NOT COPY
b. Derajat 2 pemantauan saat transfer tiap 30 menit
c. Derajat 3 pemantauan saat transfer tiap 15 menit
44
ACC
DO NOT COPY
45
PEMULANGAN/ DISCHARGE
ACC
Dokter mengisi Discharge Summary sebelum pasien pulang yang isinya :

1. Alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas.
2. Temuan fisik dan temuan lain yang bermakna.
3. Tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan.
4. Pengobatan yang bermakna, termasuk obat-obatan yang diberikan saat
pulang.
5. Kondisi/status pasien saat dipulangkan.
6. Instruksi tindak lanjut.
Instruksi Pulang :
1. Diberikan dalam bahasa yang dipahami pasien Jangan gunakan
singkatan atau istilah medis.
2. Mencantumkan waktu kembali untuk kontrol lagi
DO NOT COPY
3. Kapan harus segera kembali jika terjadi keadaan emergency
4. Instruksi perawatan selama di rumah
<"% r
46
PROFIL RAWAT JALAN
ACC
1. Setiap pasien dengan diagnosis kompleks (lebih dari

satu diagnosis) dengan riwayat kunjungan berulang
(multiple visit), multiple problem, multiple clinic,
dibuatkan profil rawat jalan.
2. Profil rawat jalan dibuat berisi informasi :
 Tanggal Kunjungan
 Diagnosis
 Tindakan
 Data Klinis Penting (termasuk riwayat Ranap dan
Prosedur bedah)
DO NOT COPY
 Nama jelas dan tandatangan petugas
47
Patient and Family Rights (PFR) PFR
• Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak

pasien dan keluarganya selama dirawat
• Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan penanganan
medis serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai terapi dan
perawatan
• Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah
sakit menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik
dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses in
• Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami
• Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat
inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki
DO NOT COPY
lingkup dan batasan yang jelas.
• Informed Consent
• Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
bagaimana cara memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
48
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di PFR
RS.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manuasiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan seusai dengan keinginan dan peraturan
yang berlaku di RS.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar RS.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
DO NOT COPY
data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
49
PFR
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan
dalam RS.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan RS terhadap dirinya.
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
DO NOT COPY
ketentuan peraturan perundang-undangan.
50
Kewajiban Pasien
PFR
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit:
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit:
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya ;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya ; dan
DO NOT COPY
8. Memberikan imbalan jasa atas 'pelayanan yang diterima.
51
ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN
Diagnosis dan Prognosis PFR

Tujuan tindakan tersebut,
Tata cara tindakan kedokteran,
Nama Petugas Medis yang bertanggung jawab
Manfaat dan kekurangan tindakan yang akan dilakukan
Alternatif lain dan resikonya,
Kemungkinan keberhasilan
Risiko / Masalah dan komplikasi yang bisa timbul saat
recovery
Kemungkinan yang bisa terjadi bila tidak dilakukan tindakan
tersebut,
DO NOT COPY
Informasi yang diberikan harus menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga pasien
52
CONFIDENTIALITY
PFR
• Akses informasi pasien medis dan non medis hanya dapat
diberikan sesuai aturan dan kebijakan RS. Kerahasiaan
informasi meliputi RM, laporan lab, waktu masuk RS, jadwal
prosedur, keuangan dan informasi asuransi
• Untuk menjaga kerahasiaan pasien :
1. Hindari berbicara tentang pasien di area publik, seperti elevator,koridor RS,
kantin, dll
2. Jaga RM pasien digunakan oleh orang yang tidak berwenang
3. Lindungi layar komputer dan perbincangan telepon dari orang yang tidak
berwenang
4. Jangan membicarakan informasi pasien kecuali dengan ijin pasien atau aturan
yang berlaku
DO NOT COPY
53
YANG WAJIB MEMBERI INFORMASI ADALAH :
PFR
Dokter yang melakukan tindakan kedokteran
Dokter penanggung jawab pasien
Dokter peserta program pendidikan spesialis
Perawat yang melakukan tindakan Keperawatan
Perawat penanggung jawab ruangan
DO NOT COPY
54
DO NOT RESUSCITATE
PFR
• Tidak dilakukan tindakan resusitasi (DNR) adalah saat pasien

mengalami henti fungsi Jantung dan Paru-Paru secara tiba-tiba dan
tidak dilakukan tindakan medis apapun
• Tindakan medis tersebut bisa berupa pemberian Tekanan pada
dinding Thorax untuk memacu kontraksi otot Jantung atau dengan
mesin Defibrilator (DC Shock), pemberian nafas buatan dari mulut ke
mulut, atau mesin ventilator obat dan obatan yang mempengaruhi
Cardio-pulmo-vaskuler.
DO NOT COPY
55
INFORMED CONSENT
Informed consent dilakukan sebelum prosedur operasi atau memberikan PFR

anestesi, prosedur invasif atau prosedur terapeutik, memberikan produk
darah, mengangkat organ atau jaringan dari orang yang masih hidup atau
sudah meninggal untuk tujuan tertentu. Tanggungjawab dokter untuk
melakukan informed consent.
Jenis informed Concent :
• Persetujuan umum (general consent)
• Persetujuan/ penolakan tindakan anestesi/ sedasi
• Persetujuan/ penolakan tindakan pembedahan/ tindakan infasif
• Persetujuan tindakan transfusi darah
• Persetujuan keikutsertaan sebagai subjek dalam penelitian klinis
• Persetujuan tindakan Hemodialisa
• Persetujuan tindakan Kemoterapi
DO NOT COPY
• Persetujuan tindakan Radioterapi
Yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan adalah pasien

atau keluarga
56
Assesment Of Patien (AOP)

AOP
1. Asesmen pasien
dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat diulang setahun sekali
Rawat Jalan
untuk pengkinian data. Dan pengkajian harus dilengkapi dalam waktu < 2 jam
dilakukan di ruang rawat inap dan harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam.
Rawat Inap
Oleh DPJP, Perawat, dan petugas Kesehatan Lain
IGD dilakukan setelah triase, diselesaikan di IGD atau Intermediate dalam 8 jam
DO NOT COPY
57
2. Asesmen Ulang Pasien
diisi oleh perawat dan dokter pada kunjungan pasien yang AOP
Rawat Jalan
berikutnya
Penanggung jawab pelayanan (DPJP)/dokter:

a. Dilakukan setiap hari oleh dokter yang ditunjuk untuk merawat
pasien (sesuai kompetensi) termasuk akhir pekan dan hari libur
b. Pasien sedang dalam penatalaksanaan pengobatan atau tindakan
Rawat Inap kesehatan tertentu yang membutuhkan pemantauan ketat.
c. Setiap ada perubahan kondisi pasien yang signifikan
Untuk perawat dilakukan setiap pergantian Shift jaga Pagi, sore dan
Malam
DO NOT COPY
 Hasil pengkajian ulang pasien didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi. Pengkajian ulang dilakukan dalam bentuk subyektif, obyektif,
analisis, dan perencanaan (SOAP).
58
PENGKAJIAN / ASESMEN PASIEN
AOP
1. Asesmen yang dilakukan di luar RS :
a. Harus diverifikasi kembali ketika pasien tiba di RSUP Prof. Dr. R. D Kandou
b. Semua pengkajian dan hasil pemeriksaan penunjang yang telah > 30 Hari harus diulang
2. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap di skrining untuk rasa nyeri.
Bila teridentifikasi adanya nyeri harus dikaji lebih lanjut: lokasi, intensitas, frekuensi, lama, dan
sifat nyeri.
3. Asesmen risiko jatuh dilakukan saat asesmen awal pasien rawat jalan/inap,
diulang bila terjadi perubahan kondisi (lengkapi dlm waktu 1 x 24 jam)
Untuk pasien dewasa (Morse Fall Scale) dan Anak-anak (Humpty Dumpty Scale)
4. Asesmen Nutrisi dilakukan pada semua pasien rawat inap/jalan 2x24 Jam terjadi perubahan
kondisi, konsultasi ke ahli gizi bila ada gangguan nutrisi.
5. Asesmen pasien terminal dilakukan jika pasien sudah diputuskan oleh DPJP dalam kondisi
terminal sesuai dengan kondisinya
DO NOT COPY
59
DISCHARGE PLANNING
Suatu pengkajian yang dilakukan untuk membuat AOP

perencanaan pemulangan pasien, yang dilakukan
bersamaan dengan pengkajian awal pasien yang akan
masuk rawat inap (terdokumentasi dalam pengkajian
awal dokter di rekam medis), yang bertujuan untuk :
1. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat
pemulangannya dari rumah sakit.
2. Memberikan waktu yang cukup untuk
mempersiapkan pasien saat keluar rumah sakit.
DO NOT COPY
60
Care Of Patient (COP)

COP
1. Uniform Care (Keseragaman Pelayanan)
Seluruh pasien mendapat hak yang sama mendapatkan akses perawatan tidak
bergantung pada hari atau jam tertentu dan tanpa membedakan status sosial
(kemampuan membayar) pasien
2. Rencana Asuhan Pasien (Care Plan)
a. Rencana asuhan awal dibuat dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap.
b. Rencana perawatan bersifat individual artinya dibuat oleh masing-masing
profesional pemberi asuhan (PPA) berdasarkan data pengkajian awal dan
kebutuhan-kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi, dan masing-masing rencana
asuhan diverifikasi oleh DPJP
DO NOT COPY
c. Rencana asuhan direvisi berdasarkan perkembangan dan kebutuhan pasien
d. Rencana asuhan awal dan setiap revisi dari rencana asuhan tersebut
didokumentasikan di dalam rekam medis dalam formulir Care Plan Terintegrasi dan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
61
COP
DO NOT COPY
62
Petunjuk Pengisian Form Care
Plan Terintegrasi
a.Tanggal dan jam penulisan

b.Daftar Masalah/Diagnosis yang ditemukan berdasarkan hasil COP
asesmen/reasesmen
c. Intervensi (Farmakologis dan Non Farmakologis) → Untuk
intervensi farmakologis dituliskan jenis obat (bukan nama
dan dosis obat). contoh: antibiotik, anti hipertensi, anti
diabetes oral,
d.Tujuan dan keluaran (outcome) → Dituliskan tujuan rencana
intervensi dan target intervensi yang
diharapkan lengkap dengan perkiraan hari target tersebut
tercapai (bila memungkinkan)
DO NOT COPY
e.Waktu Evaluasi → Dituliskan tanggal evaluasi target
intervensi tersebut
63
Petunjuk Pengisian Form Care
Plan Terintegrasi (lanjutan…)
f. Diisi dengan nama, profesi, dan tanda tangan tenaga profesional

yang membuat rencana asuhan
COP
g. Diisi “tercapai” bila rencana asuhan tersebut tercapai sesuai
target, dan diisi “tidak tercapai” bila rencana asuhan tersebut
tidak tercapai. Pada pasien dengan penyakit kronik yang telah
terkontrol dengan intervensi dituliskan “terkontrol, tatalaksana
dilanjutkan”
h. Intervensi Lanjutan → Bila target belum tercapai, tuliskan
intervensi lanjutan
i. Dituliskan tanggal evaluasi target intervensi lanjutan tersebut
j. Nama dan tandatangan petugas yang membuat intervensi
DO NOT COPY
lanjutan
k. Verifikasi DPJP bila rencana asuhan dibuat oleh PPA lain
64
COP
DO NOT COPY
65
KESERAGAMAN LOKASI PENULISAN INSTRUKSI MEDIS
• Instruksi medis pasien dituliskan di formulir Instruksi Medis

Farmakologis dan Instruksi Medis Non-Farmakologis oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter yang diberi COP
wewenang untuk mewakili DPJP dalam penulisan instruksi medis.
• Instruksi Obat-obatan dan cairan dituliskan dalam formulir Instruksi
Medis Farmakologis:
• Nama obat harus ditulis jelas, tidak boleh disingkat dan disertai
sediaannya. Contoh “Paracetamol tablet” tidak diperkenankan
menulis PCT tab
• Dosis obat satuannya ditulis “gr” atau “mg”, bukan dengan
ampul, vial, flakon. Untuk sediaan sirup menggunakan “ml”
bukan “cth”.
DO NOT COPY
• Frekuensi : diisi frekuensi pemberian obat untuk pemakaian 1
hari, misalnya setiap 8 jam atau setiap 12 jam.
66
• Cara Pemberian diisi cara pemberian obat, misalnya peroral,
intravena, intramuskular bukan P.O, IV, IM, dan lainnya.
• Untuk Antibiotik P/E/D* : Diisi P (untuk Profilaksis), E (untuk
Empiris) atau D (untuk Definitif). (Khusus Obat Antibiotik)
• Instruksi Medis Non Farmakologis meliputi instruksi COP
pemeriksaan penunjang, tindakan/prosedur invasive dan
non invasive, diet awal pasien, pemasangan alat-alat
kesehatan seperti kateter intravena, dower kateter, Naso
Gastric Tube dan alat kesehatan lainnya.
• Instruksi Pemberian Transfusi Darah didokumentasikan
dalam formulir Catatan Pelaksanaan Transfusi Darah
• Instruksi melalui telepon dibatasi untuk keadaan darurat
ketika Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) tidak
ada di tempat, dimana jika tidak dilakukan dalam waktu
cepat akan mengakibatkan keterlambatan pelayanan
DO NOT COPY
• Instruksi verbal dibatasi pada keadaan ketika DPJP sedang
melakukan prosedur steril
67
COP
DO NOT COPY
68
ASUHAN PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI
No Jenis Asuhan Perhatian Khusus

1. Pasien kategori kegawatdaruratan  Masing-masing
2. Pasien koma memiliki buku COP
panduan
3. Pasien dengan alat bantu hidup
 Setiap staf yang
4. Pasien dengan penyakit menular terlibat dalam
5. Pasien dengan daya tahan tubuh berkurang pelayanan tersebut
(imunosupresi) harus sudah
6. Pasien yang menerima pelayanan dialysis mendapatkan
7. Pasien yang dalam pengekangan fisik (restraint) pelatihan
8. Pasien yang menerima kemoterapi  Keseragaman
pelayanan harus
9. Asuhan terhadap populasi pasien yang rentan, termasuk
terjadi walaupun
DO NOT COPY
pasien geriatri, anak-anak dan pasien yang tidak bisa
membela dirinya sendiri atau terlantar, pasien
penyandang cacat (disability)
10 Pasien yang berisiko bunuh diri
lokasi pelayanan
berbeda (sesuai
panduan)
69
NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM (NEWSS)
NEWSS PASIEN DEWASA

3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan <8 8 9-17 18-20 21-29 ≥ 30
COP
(x/menit)
Nadi (x/menit) <40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
TD Sistolik ≤70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220

(mmHg)
Kesadaran Tidak Respon Respon Alert/ Gelisah
Onset baru
respon terhadap terhadap Compos ataugelisah
nyeri suara Mentis bingung atau
bingung
SB (0C) ≤35 35.05-36 36.05-38 38.05-38.5 >38.5
DO NOT COPY
Kategori Skor : Hijau : 0-1 Kuning: 2-3 Orange: 4-5 Merah :>5
70
NEWSS PASIEN ANAK
Skoring 0 1 2 3
Perilaku Sesuai Cenderung Sensitif Letargik/Bingung/
Murung/diam Penurunan
Respon Terhadap COP
Nyeri
Kardiovaskular Warna kulit -Tampak Pucat -Tampak -Tampak Sianosis
Pink atau CRT -CRT 3 detik Sianosis -Mottled
1-2 detik -TD Sistolik -CRT 4 detik -CRT ≥5 detik
10mmHg -Nadi lebih -Nadi lebih
diatas/dibawa cepat/lambat cepat/lambat 30
h normal 20 kali/mnt kali/mnt
Respirasi Normal/Tidak RR> 10 diatas RR>20 diatas RR 5 dibawah

ada retraksi normal, normal, nomal dengan
meggunakan terdapat retraksi dan atau
DO NOT COPY otot bantu

pernapasan
tretraksi dada grunting
(mendengkur)
Kategori Skor : Hijau : 0-2 Kuning: 3 Orange: 4 Merah :>5

71
PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN KATEGORI WARNA
Pasien dalam kondisi stabil. Pemantauan Pengkajian ulang harus dilakukan

dilakukan minimal 1 kali setiap shift. oleh Perawat Primer (PP)/
Penanggung Jawab (PJ) Shift COP
Jika skor pasien akurat maka PP/PJ
Shift harus menentukan tindakan
Pengkajian ulang harus dilakukan oleh
terhadap kondisi pasien
Perawat Primer/PJ Shift dan diketahui
Pengkajian ulang setiap 2 jam oleh
oleh dokter jaga/dokter residen
perawat pelaksana
Perawat Pelaksana harus memonitor
tanda vital setiap jam
Apabila diperlukan, perawat primer
dapat berkonsultasi dengan perawat
ruang intensif Rapid Respons Team (RRT) melaksanakan
Dokter jaga/residen melaporkan kondisi tatalaksana kegawatan
pasien ke DPJP Dokter jaga/residen hadir disamping pasien
DO NOT COPY
DPJP Utama/ DPJP Tim Responder
menentukan tindak lanjut terhadap
kondisi perburukan pasien.
(dalam pemantauan/ lapor DPJP)
Aktifkan Code Blue untuk tatalaksana
kegawatan lanjutan
72
*Hasil Pengkajian dan Pemantauan catat dalam form NEWSS
Form NEWSS Untuk Dewasa Form NEWSS Untuk Anak COP
DO NOT COPY
73
PELAYANAN RESUSITASI
1. Cara Pengaktifan Code blue

a. Hubungi melalui telepon internal ke nomor Call Center 2222 COP
b. Sebutkan “CODE BLUE”
c. Sebutkan nama pelapor dan jabatan *
d. Identifikasi pasien/korban (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, umur/perkiraan umur) *
e. Lokasi pasien/korban ditemukan *
f. Kriteria yang menyebabkan pemanggilan Rapid Respon Team (henti nafas, henti jantung)
*Wajib disebutkan
2. Sembari menunggu Rapid Respon Team datang
a. Pelapor memastikan keamanan lokasi untuk menolong pasien/korban
b. Pelapor memanggil bantuan
c. Pelapor dan atau penolong lain melakukan Bantuan Hidup Dasar
d. Pelapor dan atau penolong lain mengambil troli emergensi di lokasi terdekat,
DO NOT COPY
memberikan suplementasi oksigen
74
PENGELOLAAN TRANSFUSI DARAH/PRODUK DARAH
ALUR TRANSFUSI DARAH

COP
Pasien butuh transfusi Dokumentasikan dalam
Lakukan Monitoring
darah/produk darah Rekam Medis Form
Catatan Pelaksanaan
Transfusi darah
Lakukan prosedur
Mulai Transfusi
Informed consent
Identifikasi pasien dan kesesuaian

Buat formulir
instruksi dengan double check
permintaan darah
DO NOT COPY
Ambil darah jika sudah
tersedia
Periksa kantong darah dengan double check
75
Pengambilan darah dan Pemeriksaan kantong darah
1. Jangan mengambil darah jika tidak akan ditransfusikan dalam 30 menit
2. Periksa:
a. Kesesuaian dalam formulir
• Jenis dan volume darah yang diminta
COP
• Jenis dan volume darah yang diterima
• Golongan darah
• Nomor Stok Kantong Darah
• Hasil pemeriksaan uji pra transfusi
• Jam keluar dari UTD
b. Verifikasi visual pada kantong darah
Monitoring Transfusi darah

• Sesaat sebelum memulai
Perhatikan:
transfusi
1. Keadaan umum
DO NOT COPY
• 15 menit setelah transfusi
dimulai
• Setiap jam selama transfusi
• Saat selesai transfusi (saat darah
2. Tanda vital
3. Gejala dan tanda
transfusi
reaksi
dalam kantong habis)

• 4 jam setelah transfusi 76
RESTRAIN/PENGEKANGAN FISIK
Prosedur untuk Restrain :

• Restrain untuk pasien non-violent (tidak mencederai orang lain mis. Pasien
delirium, gelisah) COP
• Restrain untuk pasien violent (dapat mencederai diri sendiri atau orang lain)
• mis. Pasien dengan gangguan psikiatri.
Tujuan dilakukan restrain
• Menjamin keamanan pasien dan orang sekitarnya dan hanya jika intervensi non
restrikal terbukti tidak efektif untuk melindungi pasien dan orang lain dari bahaya.
Observasi Pasien Yang Dilakukan Restrain
• Minimal setiap 2 jam dan catat
• Jalan nafas (setiap 15 menit)
• Keadaan kulit  ada luka/lecet
• Sirkulasi darah (pada tempat/ titik restrain)
• Pertahankan posisi tubuh yang nyaman
DO NOT COPY
• Makanan dan cairan sesuai kondisi dan jadwal pemberian
• Mandi dan kebersihan mulut minimal sehari sekali
77
Apa yang harus di monitor pada pasien yang di restrain?
• Physical distress
• Psychological distress
• Respiratory status COP
• Circulatory status
• Skin integrity
• Vital signs
• Hydration, hygiene, elimination.
Prosedur :
• Jelaskan pasien/keluarga alasan restrain > Informed Consent
• Periksa alat dan pastikan tidak terlalu kencang agar pasien dapat bernafas,
sirkulasi adekuat, dan mencegah friksi.
DO NOT COPY
Alat-alat yang diperlukan :
• Tali fiksasi yang aman
• Bantalan untuk melindungi tulang yang menonjol
78
ASESMEN/PENGKAJIAN NYERI
• Neonatal Infant Pain Scale  untuk Neonatal dan bayi COP

• FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) untuk
pasien tidak sadar tanpa ventilator atau untuk usia < 3
tahun
• Numeric Rating Pain Scale untuk pasien anak dan
dewasa yang dapat mengenal angka.
• Wong Baker Faces Pain Scale untuk pasien (dewasa dan
anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka
• Behavioural Pain Scale (BPS) Untuk mengkaji pasien yang
DO NOT COPY
sedang tidak sadar, dengan ventilasi mekanik,
Unconscious atau pasien dengan sedasi
79
PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS – NEONATAL
INFANT PAIN SCALE (NIPS)
PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi Wajah
0
1
Otot-otot relaks
Meringis
Wajah tenang, ekspresi netral
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang
COP
(ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan alis)
Menangis
0 Tidak Menangis Tenang, tidak menangis
1 Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang Interpretasi :
2 Menangis Keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan : Minimal score : 0
menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang Maximum score : 7
dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernafasan Skor:
0 Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
0 : Tidak Nyeri
1 Perubahan pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan
pernafasan 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
Lengan
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali >4 : Nyeri hebat
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstesi cepat, fleksi
DO NOT COPY
Kaki
0 Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-sekali
1 Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat, fleksi
Keadaan Kesadaran
0 Tidur/Terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1 Rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
80
FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) PAIN SCALE
KATEGORI SKORING
0 1 2
Face (wajah) Tidak ada ekspresi tertentu atau Kadang meringis atau mengerutkan Sering cemberut konstan, rahang
senyum, kontak mata dan bunga
di lingkungan
kening, menarik diri, tidak tertarik, wajah
terlihat cemas, alis diturunkan, mata
terkatup, dagu bergetar, kerutan
yang dalam di dahi, mata COP
sebagian tertutup, pipi terangkat, mulut tertutup, mulut terbuka, garis
mengerucut yang dalam di sekitar hidung /
bibir
Legs (kaki) Posisi normal atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus Menendang atau kaki disusun,
meningkat, kaku, fleksi / ekstensi hipertonisitas fleksi / ekstensi
anggota badan intermiten anggota badan secara berlebihan,
tremor
Activity Berbaring dengan tenang, posisi Menggeliat, menggeser maju mundur, Melengkung, kaku, atau
(Aktivitas) normal, bergerak dengan mudah tegang, ragu-ragu untuk bergerak, menyentak, posisi tetap, goyang,
dan bebas menjaga, tekanan pada bagian tubuh. gerakan kepala dari sisi ke sisi,
menggosok bagian tubuh.
Cry (Menangis) Tidak ada teriakan / erangan Erangan atau rengekan, sesekali Terus menerus menangis,
(terjaga atau tertidur) menangis, mendesah, sesekali menjerit, isak tangis, mengerang,
mengeluh. menggeram, sering mengeluh
DO NOT COPY
Consolability Tenang, santai, tidak memerlukan Perlu keyakinan dengan sekali-sekali Sulit untuk dibujuk atau dibuat
menghibur menyentuh sesekali, memeluk, nyaman
atau 'berbicara'. Perhatian mudah
beralih
Skor 0 : tidak nyeri, 1-3: nyeri ringan, 4-6:nyeri sedang, 7-10: nyeri hebat
81
NUMERICAL RATING PAIN SCALE
Untuk pasien anak dan dewasa yang dapat mengenal angka.
COP
Skor
0 : tidak nyeri,
1-3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
DO NOT COPY
4-6 :nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 : nyeri hebat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
82
WONG BAKER FACES PAIN SCALE
Digunakan pada pasien anak dan dewasa yang tidak mengenal angka
COP
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7
8-9
10
DO NOT COPY
: lumayan nyeri
: sangat nyeri
: amat sangat nyeri (tak tertahankan)
83
Behavioural Pain Scale (BPS)
UNTUK PENGKAJIAN NYERI PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK, PASIEN TIDAK SADAR/TIDUR, DALAM SEDASI
KATEGORI PENILAIAN SKOR

Ekspresi wajah Tenang/relaks 1
COP
Sebagian diperketat (misalnya penurun alis) 2
Sepenuhnya diperketat (misalnya 3
penutupan kelopak mata)
Meringis 4
Anggota badan sebelah atas Tidak ada pergerakkan 1
Sebagian ditekuk 2
Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
Kepatuhan dengan ventilasi Pergerakkan yang dapat ditoleransi 1
Batuk dengan pergerakkan 2
DO NOT COPY Melawan ventilator

Tidak dapat mengontrol ventilasi
3
4
Skor dari masing- masing item tersebut antara skor 1-4, dengan nilai total dari BPS berada dalam rentang
skor 3 (tidak nyeri) sampai skor 12 (sangat nyeri).
84
REASESMEN/PENGKAJIAN ULANG NYERI
1. Berdasarkan skor nyeri :

a. Tidak nyeri dan Nyeri ringan reasesmen setiap 8 jam COP
b. Nyeri sedang reasesmen setiap 2 jam
c. Nyeri berat reasesmen setiap 1 jam
2. Berdasarkan jenis terapi yang diberikan:
a. 15-30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan
distraksi/relaksasi
b. 1 jam setelah pasien mendapat terapi analgetik oral
dan injeksi
DO NOT COPY
c. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intravena
pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung)
d. 5 menit setelah pasien mendapat terapi injeksi opioid
85
MANAJEMEN NYERI DI RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU
1. Pasien yang mengalam nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan

edukasi untuk relaksasi dan distraksi
2. Apabila dengan teknik relaksasi dan distraksi keluhan nyeri tidak COP
berkurang, dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID
3. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan
kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID/opioid dosis
ringan
4. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10) dilakukan
kolaborasi medis dengan DPJP Anestesi untuk pemberian terapi jenis
opioid dosis besar
DO NOT COPY
5. Apabila dengan pemberian terapi farmakologi jenis opioid tetapi keluhan
nyeri belum teratasi, maka DPJP akan merujuk kepada Divisi
Manajemen Nyeri KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif 86
EDUKASI NYERI
Perawat akan memberikan edukasi pada pasien:

COP
• Bagaimana mengkomunikasikan nyeri mereka dengan
menggunakan skala nyeri yang tepat
• Rencana penatalakasanaan nyeri mereka, termasuk
tujuannya
• Pentingnya jadwal medikasi
• Catat semua instruksi yang diberikan ke pasien dan
respon edukasi pasien/ keluarga pada form yang ada
DO NOT COPY
87
Apa Yang Harus dilaporkan perawat terkait keluhan nyeri
pada pasien?
Perawat akan melaporkan hal-hal berikut kepada dokter COP

dan mendokumentasikannya dalam Rekam Medis jika:
• Nyeri yang tidak terkontrol
• Pemberian terapi yang tidak menurunkan keluhan nyeri
• Nyeri yang baru dikeluhkan atau nyeri yang semakin
memburuk
• Dampak buruk akibat pemberian obat nyeri, misalnya
depresi pernapasan / gangguan pernapasan
• Perubahan status mental, mual/muntah, retensi urin,
konstipasi, gatal-gatal, perubahan sensorik/motorik,
DO NOT COPY
uncontrolled pain.
88
Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Klasifikasi sedasi
ASC
Parameter Sedasi/ Sedasi Sedang Sedasi Dalam Anestesi Umum
Minimal
Responsivitas Respons normal Respons bertujuan pada Respons bertujuan Tidak dapat dibangunkan
pada stimulasi stimulasi verbal atau taktil mengikuti stimulasi meskipun dengan stimulasi
verbal berulang atau nyeri nyeri
Jalan napas Tidak terpapar Tidak ada intervensi yang Intervensi mungkin Intervensi seringkali
diminta diperlukan diperlukan
Ventilasi spontan Tidak terpapar Adekuat Mungkin tidak adekuat Seringkali tidak adekuat
Fungsi kardiovas- Tidak terpapar Biasanya terpelihara Biasanya terpelihara Mungkin terganggu
kular
DO NOT COPY
Refleks menarik menjauhi stimulus nyeri tidak diperhitungkan sebagai respons bertujuan
89
Proses Pelayanan Sedasi
Penilaian pra sedasi dikerjakan dan didokumentasikan,

mencakup:
ASC
a. Identifikasi adanya masalah jalan napas yang dapat mempengaruhi tipe
sedasi yang akan dipilih
b. Evaluasi pasien yang beresiko untuk kelayakan menjalani prosedur
sedasi
c. Perencanaan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang dibutuhkan
berdasarkan prosedur yang akan dilakukan
d. Pelaksanaan sedasi yang aman
e. Interpretasi temuan monitoring pasien selama prosedur sedasi dan
DO NOT COPY
pemulihan
90
Tahap Pra-Anestesi/Pra-Sedasi
Perencanaan Tindakan dan metode Anestesi & Sedasi
Edukasi pasien dan proses Informed consent Dokumentasi Informed consent dan
hasil asesmen di Rekam Medik
ASC
Kunjungan Pra-Anestesia/penilaian Pra-Sedasi
Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi
Tahap Intra Anestesi/Sedasi

Evaluasi ulang kelengkapan status pasien, obat-obatan,peralatan anestesia,monitoring pasien,troli emergency
dan peralatan resusitasi
Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi
DO NOT COPY
Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi Evaluasi ulang perencanaan dan persiapan sedasi
91
Lembar Edukasi Terintegrasi
Edukasi wajib terkait anestesi dan sedasi selain topik dalam lembar edukasi dan Informed
consent adalah analgesia post prosedur.
Dokumentasikan edukasi dalam formulir edukasi terintegrasi
Form Edukasi dan Form Edukasi dan Form Edukasi dan
Persetujuan Tindakan Persetujuan Tindakan Persetujuan Tindakan ASC
Anestesi/Sedasi hal 1 Anestesi/Sedasi hal 2 Anestesi/Sedasi hal 3
DO NOT COPY
92
Form Intra-Sedasi
ASC
DO NOT COPY
Form Pra-Sedasi
hal 1
Form Pra-Sedasi
hal 2
93
Form Pasca Sedasi Form Penolakan/Pembatalan Form Persetujuan
ASC
DO NOT COPY
94
Catatan Pengkajian PraOperasi/ Tindakan Invasif
ASC
DO NOT COPY
95
formulir Monitoring Lokal Anestesi Formulir Pasca Operasi/ Tindakan Infasif
ASC
DO NOT COPY
96
Laporan Pembedahan Laporan Pembedahan Laporan pembedahan
hal 1 hal 2
• Diagnosis pra dan pasca operasi ASC
• Nama operator dan asisten
• Rincian prosedur yang dilakukan dan
deskripsi setiap temuan
• Komplikasi praoperasi
• Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
• Jumlah kehilangan darah dan jumlah darah
yang ditransfusikan
• Nomor register seluruh alat implan yang
digunakan (dapat berupa label alat implan
yang ditempelkan)
• Tanggal, jam, dan tanda tangan dokter
DO NOT COPY penanggung jawab
97
Tahap Pasca Anestesi/Sedasi
Melakukan prosedur Sign Out

ASC
Edukasi Pasien dan keluarga
instruksi post anestesi/sedasi &
Nilai kembali tanda vital pasien dokumentasikan
Pasien dipindahkan ke ruang pulih
Lakukan pemantauan dan Discharge pasien berdasarkan kriteria
DO NOT COPY
dokumentasi kondisi pasien PADSS atau Aldrete Score
98
BEDAH
1. Pemeriksaan pra bedah

2. Perencanaan pra bedah ASC
3. Informed Consent : Risiko, manfaat, potensi komplikasi
4. Dokumentasi proses pra bedah
5. Edukasi pasien dan keluarga
6. Laporan operasi (termasuk mencantumkan perkiraan
jumlah perdarahan)
7. Pemantauan selama tindakan bedah.
8. Tatalaksana pasca bedah
DO NOT COPY
99
Medication Management and Use (MMU)
PERESEPAN
• Permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi selaku Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) pasien maupun dokter representasi (mewakili) DPJP, kepada Apoteker MMU
untuk menyediakan dan menyerahkan perbekalan farmasi bagi penderita sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
• Peresepan yang tidak jelas adalah penulisan permintaan perbekalan farmasi yang tidak
dapat dibaca minimal oleh dua orang petugas farmasi.
• Peresepan yang lengkap adalah penulisan permintaan oleh dokter dan dokter gigi
kepada apoteker untuk menyediakan perbekalan farmasi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
• Peresepan perbekalan farmasi cito adalah permintaan perbekalan farmasi oleh dokter
untuk pasien yang mengalami kegawatdaruratan/kondisi lain yang mengancam jiwa
DO NOT COPY
Pengelolaan perbekalan farmasi emergency adalah kegiatan mengelola perbekalan
farmasi emergency (troli emergency, tas emergency) yang meliputi usulan penyiapan,
penyimpanan, pemakaian dan pemantauan troli emergency.
100
NARKOTIKA & PSIKOTROPIKA
1. Yang berhak menulis resep adalah Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan (DPJP) pasien atau dokter yang representatif (mewakili)
DPJP yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP Pada
Resep cantumkan nama jelas)
2. Menulis unsur-unsur kelengkapan resep yaitu : MMU
Tanggal resep
Nama ruangan pelayanan
Nama, paraf/tanda tangan dokter
Nomor rekam medik
Nama pasien (minimal dua)
Tanggal lahir
Riwayat alergi
DO NOT COPY
Berat badan untuk pasien anak
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian) tidak boleh “s, p, r, n” atau
JIKA PERLU
101
YANG TERMASUK OBAT HIGH ALERT DI RSUP KANDOU MANADO
Elektrolit pekat terdiri dari :

Injeksi Na Cl 3%
KCL 25 Meq MMU
Obat Narkotik
Obat Lasa/Norum (Look Alike Sound Alike)
Semua elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang

perawatan pasien kecuali di ICU memiliki label yang jelas
DO NOT COPY
102
Pemberian Obat High Alert Kepada Pasien dan penyimpanan di ruangan rawat
• Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada

pasien maka perawat lain harus melakukan
pemeriksaan kembali dilakukan double chek (PRINSIP
7 BENAR) MMU
• Obat high alert infus harus dipastikan :
Ketepatan kecepatan infus
Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada
syringe pump dan disetiap ujung jalur selang
• Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar
menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien
mendapatkan obat high alert.
Penyimpanan obat High Alert diruang rawat berada dalam kotak

DO NOT COPY
obat pasien dengan label high alert
103
Penerapan 7 BENAR Menunjang Medication Safety
(bagi dokter, farmasis, dan perawat)
1. Benar identitas pasien

2. Benar obat MMU
3. Benar dosis
4. Benar waktu dan frekuensi pemberian
5. Benar cara / route pemberian
6. Benar dokumentasi
7. Benar informasi
DO NOT COPY
104
Patient and Family Education (PFE)
• Asesmen kebutuhan edukasi setiap pasien

• Identifikasi hambatan
• Buat Rencana program edukasi untuk pasien/keluarga PFE
selama dalam perawatan
• Tentukan Metode dan Media Edukasi
• Tentukan Topik Edukasi
• Lakukan Verifikasi/Evaluasi hasil edukasi
• Dokumentasikan dalam rekam medik pasien (lengkapi
ceklis yang ada dalam formulir Pencatatan Informasi dan
DO NOT COPY
Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi, tanda tangan
serta nama pasien/keluarga yang menerima edukasi dan
tandatangan serta nama dan profesi edukator)
105
• Setiap pasien dan anggota keluarga menerima
edukasi untuk membantu mereka dalam hal :
- Memberikan informed consent
- Partisipasi dalam proses perawatan
Kapan diberikan Edukasi ? PFE
• Sejak pasien masuk di IGD, rawat inap maupun rawat
jalan
• Selama dalam perawatan
• Saat akan pulang
DO NOT COPY
106
• Pasien & keluarga harus diedukasi berdasarkan
Kemampuan belajar, nilai budaya, keterampilan
membaca dan bahasa
• Catat kesanggupan belajar pasien, penghalang emosi,
keterbatasan fisik dan/atau kognitif atau bahasa yang
mempengaruhi pasien belajar PFE
• Catat semua edukasi yang sudah diterima pasien/keluarga
di RS dalam formulir Pencatatan Informasi dan Edukasi
Pasien dan Keluarga Terintegrasi dalam berkas rekam medis
DO NOT COPY
107
Contoh Edukasi kepada pasien/keluarga
1. Dokter menjelaskan tentang penyakit pasien, tanda dan

gejala dari penyakitnya, bagaimana penatalaksanaan
yang akan diberikan kepada pasien terkait penyakitnya,
maupun komplikasi yang mungkin dapat terjadi.
2. Dokter menjelakan tentang alternatif pengobatan yang
dapat diambil bila pasien/keluarga menolak rencana
penatalaksanaan yang akan diberikan PFE
3. Edukasi mengenai penggunaan obat-obatan yang aman
dan efektif, kemungkinan efek samping obat, dan
pencegahan dari kemungkinan interaksi obat dengan
obat yang dijual bebas dan/atau makanan
4. Edukasi mengenai penggunaan peralatan medis yang
aman dan efektif.
DO NOT COPY
5. Edukasi mengenai diet dan nutrisi yang tepat.
6. Edukasi mengenai tata laksana nyeri
7. Edukasi mengenai teknik rehabilitasi
108
Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi serta rencana
kebutuhan informasi dan edukasi dalam Formulir Pengkajian Awal
PFE
DO NOT COPY
109
Formulir Pencatatan Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi
PFE
DO NOT COPY
110
Health Care Organiztion Management Standards
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Jenis Insiden Definisi Contoh

KPC Kondisi/situasi yang sangat Defibrilator di ruang rawat inap
-Kondisi Potensial berpotensi untuk menimbulkan ditemukan rusak saat pengecekan
Cedera cedera tetapi belum terjadi cedera berkala
Suatu insiden yang belum sampai  Hampir terjadi salah
KNC terpapar ke pasien/ pegawai atau pemberian obat QPS
-Kejadian Nyaris insiden yang sudah terpapar ke  Transfusi diberikan kepada
Cedera pasien/ pegawai tetapi tidak pasien yang salah namun tidak
menimbulkan cedera terjadi cedera pada pasien
Kehilangan fugsi tubuh yang luas
KTD
Insiden yang mengakibatkan cedera dan permanen yang tidak terkait
-Kejadian Tidak
pada pasien / pegawai dengan perjalanan alamiah dari
Diharapkan
Sentinel
DO NOT COPY
Kejadian yang menyebaban
kematian atau kerugian atau
kecacatan permanan yang bukan
penyakit atau penyakit dasarnya
Kehilangan fugsi tubuh yang luas
dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari
karena proses penyakit yang tidak di
penyakit atau penyakit dasarnya
antisipasi yang seharusnya di cegah
111
Jenis-jenis Kejadian Sentinel
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:

a. Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari (contohnya seperti kematian karena infeksi
pasca-operasi atau hospital-acquired pulmonary embolism)
b. Kematian janin cukup bulan
c. Bunuh diri
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh QPS
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau
produk darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi.
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
DO NOT COPY
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang
mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi); atau membunuh pasien,
pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor
ketika berada di lingkungan rumah sakit
112
Dampak Klinis / Konsekuensi / Keparahan
Level Deskripsi Contoh Deskripsi

1 Insignificant • Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
• Cedera ringan
2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
• Cedera sedang
• Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/psikologis
3 Moderate atau intelektual secara reversible dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya QPS
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
• Cedera luas/ berat
• Kehilangan fungsi utama (motorik, sensorik,
4 Major psikologis, intelektual) permanen/irreversible, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Kerugian keuangan besar
• Kematian yang tidak berhubungan dengan
5
DO NOT COPY
Catastrophic
perjalanan penyakit yang mendasarinya
113
Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Level Frekuensi Kejadian Aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
QPS
DO NOT COPY
114
Matriks Penyusunan Tingkat Risiko
Potential Consequences
Frekuensi/ Likelihood Insignifi- Minor Mod-erate Major Catas-
cant trophic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi (Bebrp QPS
x/thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
DO NOT COPY
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
Low Low Moderate High Extreme
(>5thn/x) Low Low Moderate High Extreme

1
115
Tindakan Sesuai Tingkat dan Pita Risiko
Clinical Manajer /
Detailed review & Immediate review
Can be Lead Clinical
urgent treatment & action required
managed should assess the QPS
should be at Board level.
by consequences
undertaken by Director must be
procedure against cost of
senior management informed
treating the risk
DO NOT COPY
116
Bagan Laporan Insiden
QPS
DO NOT COPY
117
Formulir
QPS
Laporan
Insiden
DO NOT COPY
118
Indikator-indikator Hospital Wide Measures Schema
QPS
DO NOT COPY
119
QPS
DO NOT COPY
120
QPS
DO NOT COPY
121
Prevention and Control of Infections (PCI)
KOMPONEN STANDAR
KEWASPADAAN
1. Hand Hygiene
2. Pemakaian APD peralatan perawatan
pasien
3. Pengendalian lingkungan
4. Kesehatan karyawan PCI
5. Penanganan limbah
6. Penanganan linen/laundry yang
memadai
7. Penempatan pasien isolasi KOMPONEN
DO NOT COPY
8. Etika batuk
9. Praktek menyuntik aman
10.Praktek pencegahan untuk prosedur
TRANSMISI
1. Kontak
2. Droplet
lumbal punksi 3. Airbone
122
PEMISAHAN SAMPAH
• Sampah infeksius di buang di tempat sampah infeksius berkantung

plastik kuning
• Sampah non infeksius di buang di tempat sampah non infeksius
berkantung plastik hitam
• Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus dan direuse yaitu safety box PCI
• Limbah cair dibuang langsung di IPAL.
DO NOT COPY
123
PCI
DO NOT COPY
124
PCI
DO NOT COPY
125
PCI
DO NOT COPY
126
Governance, Leadership, and Direction (GLD)
AREA PRIORITAS PPK/CP

 PENYAKIT DALAM  PENYAKIT GINJAL KRONIK
 BEDAH  CA MAMAE
 OBSGYN  CA SERVIKS
 ANAK  BRONKOP
 JANTUNG  INFARK MIOCARD
AKUTNEMONIA
GLD
setiap instalasi/unit kerja harus membuat
pedoman pelayanan, pedoman
pengorganisasian dan program serta
DO NOT COPY
membuat indikator mutu unit dan
dievaluasi setiap bulan
127
Layanan Unggulan
Pelayanan Jantung Terpadu

Pelayanan Kanker Terpadu
Pelayanan Endoscopy Ultra Sound (EUS)
Pelayanan Intensif (NICU)
Pelayanan Bedah Vaskuler dan Endovskuler GLD
Pelayanan Bedah Spine / Orthopedi
DO NOT COPY
128
Facility Management and Safety (FMS)

STANDAR KODE BENCANA
 Kebakaran (fire) KODE MERAH
 Gempa Bumi (earthequake), Putting Beliung / Angin KODE KUNING
Ribut / Badai, Ancaman huru-hara/ keributan
perorangan/ kelompok, Ancaman Bom
 Pasien IGD melebihi kapasitas penanganan (over KODE HITAM 1 & 2
capacity) FMS
 Kejadian Henti Jantung dan Kegawatdaruratan KODE BIRU KD – 1
DO NOT COPY
medik lain
 Epidemik/ wabah KODE PUTIH
 Pencurian dan Penculikan Bayi/Anak KODE PINK
129
Penetapan Siaga sesuai dengan tingkat siaga.
Tingkat Siaga ialah tingkat kewaspadaan, pengendalian komando sesuai dengan sifat dan
tingkat kebakaran yang terjadi :
Siaga I : Tingkat lokal / setempat di satu unit kerja Komando pada siaga III dilaksanakan
oleh kepala unit kerja tempat kejadian kebakaran selaku Ketua Tim Pencegahan dan
Pengendalian Kebakaran unit tersebut dengan berkoordinasi dengan Komite K3 (Sub
Komite K3 - Ketua Penanggulangan Kebakaran) selaku penanggung jawab tim bencana.
Siaga II : Tingkat kebakaran sudah membesar dan melibatkan unit kerja lain, Komando
pada siaga II dilaksanakan oleh Direktur Utama RSUP Kandou atau pejabat setingkat
dibawahnya (Ketua Penanggulangan kebakaran) yang mempunyai kewenangan untuk
mengerakkan semua sumber daya yang ada di RSUP Kandou.
Siaga III : Tingkat kebakaran sudah sulit diatasi, melibatkan dinas Kebakaran Pemkot FMS
Manado dan Kepolisian/ Koramil, Komando pada siaga I diambil alih komando Dinas
Pemadam Kebakaran Pemkot Manado yang dibantu oleh Unsur Kepolisian dan tim
DO NOT COPY
Penanggulangan Kebakaran RSUP Kandou, Direktur Utama RSUP Kandou selaku komandan
siaga II membantu komandan Dinas Pemadam Kebakaran dalam pengaturan evakuasi dan
penyelamatan pasien atau petugas yang mengalami cidera
130
PENYEBAB – PENYEBAB KEBAKARAN :
Listrik : Bengkel
•Instalasi tidak terawat/ sudah tua • Ledakan Gas
•Instalasi dan panel tidak memenuhi ketentuan • Material aus/ lelah
•Pentanahan / grounding kurang baik • Tekanan tidak terkontrol
•Sambungan tidak sesuai / sempurna
•Pembebanan berlebih Bahan Kimia
•Sambaran Petir • Penyimpanan tidak sesuai ketentuan
• Tekanan udara tinggi
Api • Temperatur tinggi
•Pembakaran sampah
•Las / Sumber Api terbuka
•Kompor Gas / Listrik
•Rokok
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI FMS

NO. 410/MENKES/SK/X/2013
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerapan Kawasan
DO NOT COPY
Tanpa Rokok di Lingkungan Kemenkes.
131
KELAS KEBAKARAN
Jenis Kebakaran Jenis APAR
1. Kebakaran benda padat mudah terbakar bukan logam. Contoh : Kelas A
kayu, kertas, kain, karet, plastik
Bahan Pemadaman : Air, Busa, Dry Chemical Powder
2. Kebakaran benda Liquid (gas dan cair) yg mudah menyala. Kelas B
Contoh : LPG, Minyak Tanah, Besin, Lilin, dll.
Bahan Pemadaman : Pasir, Busa (foam), Dry Chemical Powder, CO2.
3. Kebakaran pada peralatan yang dialiri arus listrik. Contoh : Setrika Kelas C
Listrik, Kompor listrik, dll.
Bahan Pemadaman : Dry Chemical Powder, CO2.
4. Kebakaran Bahan logam-logam mudah terbakar. Kelas D FMS
Contoh : Magnesium, Natrium,dll.
Bahan Pemadaman : Chemical Powder
DO NOT COPY
132
A P A R (ALAT PEMADAM API RINGAN)
DEFINISI :
• Adalah alat pemadam kebakaran yang RINGAN, MUDAH DIBAWA digunakan oleh satu orang
sebagai upaya untuk memadamkan api pada AWAL MULA kebakaran/ VOLUME API KECIL.
JIKA Ada KEBAKARAN – Lihat API / ASAP → INGAT !

- 3 TASS (PASS) 3 –
3 (TIGA) : T – Tarik Pin 3 ( TIGA ) :
1. Teriak Kode Merah…3x, lokasi…3x A – Arahkan Nozzle 1. Telp Ka Satker/ Duty
2. Tekan Tombol Alarm S – Satukan pegangan atas & bawah 2. Telp Satpam
3. Ambil APAR, Padamkan Api S – Sapukan ke Kanan & Kiri 3. Telp Storing
FMS
DO NOT COPY
133
CARA MERAWAT APAR
Cek Jarum Regulator
Lakukan Pembolak-balikan (3 kali)

Cek Protap, Box APAR dan tabung APAR setiap 6 bulan sekali
Kunci
FMS
Cek Segel dan Pin
DO NOT COPY
Cek Kadaluarsa
Cek Selang & Ujung Nozzle Isi Kartu Pemeliharaan
oleh Kepala SatKer
Catatan : dalam waktu 1 Tahun APAR harus diganti isinya. 134

Sign / Rambu Bencana
Nomor –Nomor Penting Yang Dapat Dihubungi Petugas
RSUP Kandou di dalam dan diluar jam kerja Terkait
dengan Kondisi Darurat / Bencana
No Petugas No. Ext No. Telp / Frek. HT
Internal / Didalam Rumah Sakit
1 Direktur Utama 081343884653/ 14315
2 Direktur SDM 082242888897/ 14315
3 Direktur Medik & 082242888897/ 14315
Keperawatan
4 Direktur Keuangan & 081514702155/ 14315
Administrasi Umum
5 Pos Satpam 1111 142.900
6 Call Center/ Ambulans 2222 119/118 FMS
7 IPPMNME/TEKNIK 1229 14314
8 KOMITE K3 081244340090/ 14315
9
DO NOT COPY
IGD (Akut/non trauma)
Eksternal / Diluar Rumah Sakit
1170 14315
1 Pemadam Kebakaran - (0431) 133/ 864-444
135
PIKTOGRAM/ SIMBOL B3
BAHAYA FISIK BAHAYA KESEHATAN BAHAYA LINGKUNGAN
Toksisitas akut Bahaya toksisitas
akut dan kronik
Mudah meledak pada lingkungan
akuatik
Korosi, iritasi kulit, iritasi

Mudah menyala kerusakan pada mata
Gas, cairan. Peringatan toksisitas akut,
Padatan korosi/ iritasi kulit/ iritasi Label Peralatan RS :
pengoksidasi kerusakan parah pada
mata, sensititasi pada kulit Berfungsi
Baik
Gas bertekanan Sensititasi sal. Napas,
toksisitas terhadap
produksi, bahaya aspir asi
Sementara
Perbaikan
FMS
Korotif terhadap Bahaya terhadap Rusak
DO NOT COPY
logam kesehatan sampai tingkat
tertentu
Berat
136
STAFF QUALIFICATION AND EDUCATION (SQE)

Isi Minimal Personal File
• Kualifikasi staf
• Ijazah pendidikan
• Verifikasi Ijazah
• SIP/SIK
• Verifikasi SIP/SIK
• STR • SPK (surat penugasan klinis)
• Verifikasi STR dan verifikasi • RKK (rincian kewenagan klinis)
pelatihan • Uraian tugas umum SQE
• Uraian tugas
• Riwayat pekerjaan:
DO NOT COPY •
•
Daftar riwayat hidup
Sk pengangkatan /sk penempatan
• Evaluasi kinerja dan kompetensi
137
Isi Minimal Personal File (lanjutan)
• Evaluasi kinerja dan kompetensi
• Evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) on going
professional praktis evaluasi
• Sasaran kinerja pegawai
• Indeks kinerja individu
• Pendidikan, Sertifikat pendidikan berkelanjutan dan pelatihan
yang diikuti
• BHD
• PPI
• K3RS
• SKP ( sasaran keselamatan pasien)
• BTCLS, ACLS, ATLS, GEL SQE
DO NOT COPY
• Orientasi
• Kredensial
• Rekredensial
138
ALUR PENYELESAIAN KEJADIAN TINDAKAN KEKERASAN
PADA KARYAWAN
ADA
KEKERASAN
PADA
KARYAWAN
DIREKTUR
KEPALA INSTALASI UTAMA
BAGIAN SDM
SQE
DO NOT COPY PEMBINAAN DAN

KESEJAHTRAAN
PEGAWAI
139
Alur pelaporan
Alur pelaporan second
second victim
victim
SQE
DO NOT COPY
140
Bantuan Hidup Dasar
SQE
DO NOT COPY
141
Kewenangan Klinis
Pengertian:
Kewenangan Klinis (Clinical privilege) adalah hak khusus seseorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment)
Prosedur:
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur RSUP Prof.
dr. R.D. Kandou Manado dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
2. Berdasarkan permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado kepada Komite Medik
3. Komite Medik melalui Sub Komite Kredensial akan melakukan kajian terhadap
formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon
SQE
4.
DO NOT COPY
Dalam melakukan kajian Sub Komite Kredensial dapat membentuk Panitia Ad-hoc
dengan melibatkan mitra bestari (peer review) dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper)
142
Kewenangan Klinis (lanjutan)
Kewenangan Klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi

dan cakupan praktik
Daftar rincian Kewenangan Klinis (Delineation of Clinical Privilege)
diperoleh dengan cara:
1. Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan
meminta masukan dari setiap kelompok staf medis
2. Mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis
3. Mengkaji ulang kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodik
4. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh SQE
Komite Medik berdasarkan masukan dari sub Komite
DO NOT COPY
Kredensial.
143
Kajian yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial

meliputi:
1. Kompetensi:
• Area kompetensi terutama kompetensi medis sesuai
standar, yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
• Kognitif
• Afektif
• Psikomotor
SQE
2. Kompetensi fisik
DO NOT COPY
3. Kompetensi mental/perilaku
4. Perilaku etis
144
Sub Komite Kredensial melakukan re-kredensial bagi setiap

staf medis yang mengajukan permohonan pada saat
berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical
appointment), dengan rekomendasi berupa kewenangan
klinis yang bersangkutan:
1. Dilanjutkan
2. Ditambahkan
3. Dikurangi
4. Dibekukan untuk waktu tertentu
5. Diubah/dimodifikasi; SQE
DO NOT COPY
6. Diakhiri
145
Management of Information (MOI)

• Informasi penting lain mengenai singkatan
dan simbol yang dibolehkan dan yang tidak,
dapat dibaca di Buku Standar Singkatan
terbaru
Informasi publik berkaitan dengan Rumah

Sakit dapat diakses di
www.rsupkandou.com
MOI
DO NOT COPY
146
Singkatan yang perlu diperhatikan penulisannya
NO SINGKATAN MAKSUD SINGKATAN MISINTERPRETASI WAJIB GUNAKAN

1 pg Mikrogram Disalahartikan sebagai 'mg' Tuliskan ‘mikrogram’
2 AD, AS, AU Telinga kanan, telinga kiri, masing- Disalahartikan sebagai OD, OS, OU (mata kanan, Tuliskan ‘telinga kanan’, ‘telinga
masing telinga mata kiri, masing-masing mata) kiri’, ‘masing-masing telinga’
3 OD, OS, OU Mata kanan, mata kiri, masing- Disalahartikan sebagai AD,AS,AU (telinga kanan, Tuliskan ‘mata kanan’, ‘mata kiri’,
masing mata telinga kiri, masing-masing telinga) ‘masing- masing mata’
4 BT Bedtime (sebelum tidur) Disalahartikan sebagai 'BID' (dua kali sehari) Tuliskan ‘sebelum tidur’
5 Cc Centimeter kubik Disalahartikan sebagai 'u' (unit) Tuliskan ‘ml’
6 IJ Injeksi Disalahartikan sebagai 'IV' atau 'intrajugular' Tuliskan ‘injeksi’
7 IN Intranasal Disalahartikan sebagai 'IM' atau 'IV' Tuliskan ‘intranasal’
8 IV Intravena Disalahartikan sebagai ‘IU’ Tuliskan ‘intravena'
9 IM Intramuskular Disalahartikan sebagai ‘IV’ / ‘IN' Tuliskan ‘intramuskular'
10 HS Half-strength (setengah kekuatan) Disalahartikan sebagai 'pada waktu tidur' Tuliskan ‘half-strength’
11 Hs Hours of sleep (pada waktu tidur) Disalahartikan sebagai 'setengah kekuatan' Tuliskan ‘waktu tidur (bedtime)’
12 IU International Unit Disalahartikan sebagai 'IV' (intravena) atau '10' Tuliskan ‘International Unit’ atau
(sepuluh) ‘Unit’
13 o.d atau OD Satu kali sehari (once daily) Disalahartikan sebagai mata kanan (OD: Okular Tuliskan ‘satu kali sehari’
Dekstra), menyebabkan obat oral diaplikasikan
MOI
14
15
PO DO NOT COPY
Per os atau
q.d atau QD
Melalui mulut, per oral
Setiap hari
pada mata
OS disalahartikan sebagai mata kiri (Okular
Sinistra)
Disalahartikan sebagai 'q.i.d' (4 kali sehari),
terutama jika tanda titik setelah 'q' atau ekor
Tuliskan, ‘melalui mulut’, atau ‘per
oral’
Tuliskan ‘setiap hari’
huruf 'q' terlalu panjang sehingga menyerupai

huruf 'i'
16 Qhs Malam hari pada waktu tidur Disalahartikan sebagai 'qhr' atau setiap jam Tuliskan ‘malam hari’ 147
Singkatan yang perlu diperhatikan penulisannya
NO SINGKATAN MAKSUD SINGKATAN MISINTERPRETASI WAJIB GUNAKAN

17 Qn Malam hari atau waktu tidur Disalahartikan sebahai 'qh' atau setiap jam Tuliskan ‘malam hari’ atau ‘waktu
tidur’
18 q.o.d atau Satu kali dalam 2 hari (selang- Disalahartikan sebagai 'q.d' atau 'q.i.d' (4 kali Tuliskan ‘1 kali dalam 2 hari’
QOD seling, 1 hari) sehari)
19 q1d Setiap hari Disalahartikan sebagai 'q.i.d' (4 kali sehari) Tuliskan ‘setiap hari’
20 q6PM, dan Setiap pukul 6 malam Disalahartikan sebagai setiap 6 jam Tuliskan ‘pukul 6 malam setiap hari’
singkatan
lainnya
21 SC, SQ, subq Subkutan SC disalahartikan sebagai SL; SQ disalahartikan Tuliskan ‘subkutan’
sebagai '5 setiap'; 'q' pada 'sub q' disalahartikan
sebagai 'setiap' (contoh: 'heparin diberikan sub q 2
jam sebelum operasi' disalahartikan sebagai
'heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi'
22 i/d Satu kali sehari Disalahartikan sebagai 'tid' Tuliskan ‘1 kali sehari’
23 TIW atau tiw Tiga kali seminggu (tree times a Disalahartikan sebagai '3 kali sehari' atau '2 kali Tuliskan ‘3 kali seminggu’
week) seminggu' (twice in a week)
24 U atau u Unit - Disalahartikan sebagai angka '0' atau '4' Tuliskan ‘unit’
MOI
menyebabkan overdosis pemberian obat hingga
DO NOT COPY
10 kali lipat (contoh: 4U disalahartikan sebagai 40,
atau 4u disalahartikan sebagai 44).
- Dapat juga disalahartikan sebagai 'cc' sehingga
obat diberikan dalam volume bukan unit (contoh:
4u disalahartikan sebagai 4 cc)
148
Perhatikan hal-hal berikut mengenai Rekam Medis
 Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis harus diisi dengan

tulisan yang jelas dalam arti bisa dibaca, benar, lengkap.
 Setiap Pencatatan harus diawali dengan mencatat tanggal dan
waktu/jam dan diakhiri dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan tersebut.
 Penulisan diagnosis penyakit atau penyebab cedera/luka, ditulis
pada formulir rekam medis harus tepat, lengkap, dan jelas sesuai
dengan istilah terminologi yang dipergunakan di RSUP Prof. dr. R. D.
Kandou Manado yaitu ICD-10 dan Tindakan menggunakan ICD-9.
Penyetoran BRM ke Instalasi Rekam Medis 1x24 jam setelah MOI

DO NOT COPY
pasien pulang.
149
Perhatikan hal-hal berikut mengenai Rekam Medis
 Penggunaan singkatan, simbol dan atau tanda khusus sebagai salah satu
faktor identifikasi penyakit harus sesuai dengan daftar singkatan, simbol
yang sudah ditetapkan oleh RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado.
 Bila ada kesalahan dalam penulisan rekam medis maka pembetulan
kesalahan catatan tersebut dilakukan pada tulisan yang salah dengan cara
dicoret dengan satu garis lurus dan diberi paraf dan nama jelas, tidak
dengan cara lain.
 Penulisan nama obat tidak boleh disingkat.
 Berkas rekam medis pasien harus selalu tertutup dari dan tidak dapat
dijangkau oleh selain petugas yang sedang menangani pasien tersebut.
MOI
•
DO NOT COPY
Semua pelanggaran terkait Rekam Medis akan dilaporkan oleh para tim
peninjau dan bisa berpengaruh pada IKI.
150
Academic Medical Center Hospital Standards
Medical Professional Education (MPE)
Tingkat I (Pemula) Label “Biru”

PPDS menguasai tingkat kompetensi dasar melalui pembelajaran
mandiri termasuk membaca, diskusi, tutorial atau pengamatan
klinis dibawah pengawasan langsung dari kehadiran dokter,
dengan tingkat pengawasan yang tinggi.
Tingkat II (Madya) Label “Kuning”

Proses belajarAn
integratif
integrativeantara
learning konsulen danthe
process between PPDS yang diarahkan
counselor
and residents who are directed to perform
untuk melakukan kegiatan klinis kolaboratif atau di bawah
collaborative clinical activities or under
pengawasan moderat / sedang-tinggi oleh pengawas
moderate/moderate-high supervision by supervisors saat
menguasai kompetensi tertentu.
upon mastering a certain competency
DO NOT COPY
Tingkat III (Lanjut) Label “Merah”
Proses pembelajaran kolaboratif antara konsulen dan PPDS
agar bisa melakukan aktivitas klinis tertentu dengan
MPE
pengawasan langsung tingkat rendah, untuk mempersiapkan

kemandirian peserta studi.
151
Supervisi Peserta PPDS dan P3D
 Pengawasan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis

dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (Spesialis
/ Spesialis Konsultan)
 Setiap level PPDS disupervisi oleh level 1 tingkat diatasnya

atau DPJP
 Peserta P3D dalam melakukan observasi pelayanan pada

pasien disupervisi oleh PPDS minimal level kuning dan DPJP
 Uraian tugas peserta PPDS ditetapkan sesuai level pendidikan,

berdasarkan rekomendasi dari Program Studi masing-masing
DO NOT COPY MPE
152
Pengawasan Supervisor Terhadap Residen
Fakultas RSUP Prof. Dr. R. D.

Kolaborasi Kandou Manado
Kedokteran
Supervisor
DO NOT COPY
Program
Pendidikan
Pasien
MPE
Dokter Spesialis Pengawasan

(PPDS)
153
Academic Medical Center Hospital Standards
Human Subjects Research Programs (HRP)
Struktur Organisasi Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Direktur Utama Dekan Fakultas

RSUP Prof. Dr. R. D. Kedokteran
Kandou
Ketua Komisi Etik
Penelitian dan
Pengembangan
Kesehatan
Sekretariat
DO NOT COPY
Anggota Anggota
HRP
154
TIM PENYUSUN BUKU SAKU PANDUAN AKREDITASI
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Pelindung :
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM, MARS
dr. Celestinus E. Munthe, Sp.KJ, M.Kes
Dr. dr. Jimmy Panelewen, Sp.B-KBD
Erwin Susanto, SE
Penanggung jawab : Kontributor :

dr. Ivonne E. Rotty, M.Kes 1. dr. Agung Nugroho, Sp.PD(Ktrop)
dr. Ronaldy E. C. Tumbel, Sp.THT-KL(K) 2. dr. Arthur Mawuntu, Sp.S
Dr. dr. Erwin Kristianto, SH, Sp.F 3. Dr. dr. Jhon Wantania, Sp.OG(K)
dr. Henny R. Liwe, M.Kes 4. dr. Eka Yudha Lantang, Sp.An
5. dr. Harsali Lampus, Sp.BA
6. dr. Edward Nangoy, M.Kes
Editor : 7. dr. Neny Ekawardhani
1. Ns. Alan Andi Sondakh, S.Kep, M.Kes 8. dr. Hanry Takasenseran,
2. Rivo Suoth, SST, MSc 9. Ns. Marlyn Longkutoy, S.Kep, M.Kes
DO NOT COPY
3. Ns. Maya Adhistya, S.Kep 10. Achne Sepang, SE
4. Ns. Tuti Orangbio, S.Kep 11. Irwan Kawulusan, SH
5. Ns. Wilken Palit, S.Kep 12. Maxi Lombok, SPd, M.Mkes
6. Yudhistira Mirah, S.Kep 13. Dra. Wantje Lanti, Apt. M.Farm.Klinik
7. Andri H. Karundeng, Amd.Kep 14. Ns. Fredna Joula Robot, M.Kep
155

Buku Saku JCI 2017 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku JCI 2017 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

DO NOT COPY RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM. MARS

Manado, November 2017

DO NOT COPY RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM. MARS

III. Academic Medical Center Hospital Standards

International Patient Safety Goals (IPSG)

A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Gelang biru : Gelang merah muda :

Pasien Alergi: STIKER Risiko

Risiko Jatuh : STIKER Risiko KUNING

Pasien yang tidak ingin dilakukan

• Pasien yang tidak dapat berkomunikasi :

Pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas

 Sebelum memberikan layanan, (seperti pemberian

2. Komunikasi efektif dapat

DO NOT COPY KEMOTERAPI

KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR KOMUNIKASI VERBAL

Kapan dilakukan? Kapan dilakukan ?

Situation : Tn Ari Gunadi, umur 48 tahun, rawat di kamar 102, nyeri

Recommendation: Menurut saya perlu pemberian analgetik kuat atau CT scan

 penerima laporan: Tulis… pesan yang disampaikan di formulir terintegrasi,

•Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Radiologi,

Hal-hal yang harus diperhatikan :

• Penulisan instruksi harus dilakukan secara LENGKAP, dapat

OBAT HIGH ALERT :

DO NOT COPY DIAZEPAM

Contoh obat sound alike

❖ Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi /

• Pemberian penanda khusus :

Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan invasif:

Penandaan daerah operasi/ • Tulang belakang bagian depan atau

verifikasi pra operasi adalah kegiatan verifikasi

Kapan & dimana?

 Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien operasi / tindakan

• Sign In, dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang penerimaan

 Semua pertanyaan/ kekeliruan harus diselesaikan sebelum insisi

HAND HYGIENE (mengacuh pada World Health Organization)

Kebersihan tangan/ Hand Hygiene

Pengkajian risiko jatuh menggunakan :

KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN ?

Skala Morse Skala Geriatri

Skala Humpty dumpty Skala Edmonson

1. Tentukan tingkat risiko → rendah atau tinggi

Penundaan pelayanan yang dimaksud adalah ketika ada

1. Saat diterima sebagai pasien

TRANSFER EKSTERNAL/ KE RUMAH SAKIT LAIN

DO NOT COPY  Obat-obat emergensi

Derajat 3 1. Petugas Ambulance  Petugas ambulance BHD  Ambulance

Dokter mengisi Discharge Summary sebelum pasien pulang yang isinya :

1. Setiap pasien dengan diagnosis kompleks (lebih dari

Patient and Family Rights (PFR) PFR

• Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak

Diagnosis dan Prognosis PFR

• Tidak dilakukan tindakan resusitasi (DNR) adalah saat pasien

Informed consent dilakukan sebelum prosedur operasi atau memberikan PFR

Yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan adalah pasien

Assesment Of Patien (AOP)

Penanggung jawab pelayanan (DPJP)/dokter:

Suatu pengkajian yang dilakukan untuk membuat AOP

Care Of Patient (COP)

a.Tanggal dan jam penulisan