Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
PERILAKU MASYARAKAT DALAM
MEMBUANG SAMPAH BAGI KEBERSIHAN LINGKUNGAN DI DESA
TANJUNG PASIR RT02/RW01 KECAMATAN TELUK NAGA KABUPATEN
TANGERANG TAHUN
2011

1. KARAKTERISTIK
1. Nama responden :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : 1. Laki- laki. 2. Perempuan.
4. Alamat :
5. Status pernikahan :
6. Pekerjaan : 1. PNS/ Pensiunan 2. Wiraswasta(dagang)
3. TNI/POLRI 4. Tani/Nelayan/buruh
7. Pendidikan : 1. Tidak sekolah/Tidak tamat SD 2. SD
3. SMP/ SMA 4. Sarjana D1/S1
8. Penghasilan/Bulan : 1. < Rp 20.000,- 2. Rp 20.000- Rp 80.000
3. Rp 80.000 – Rp 200.000 4. >Rp.200.000,-
9. Nama anak/ umur : 1.
2.
3.
4.
5.
2. JENIS SAMPAH
10. Jenis sampah apa yang bapak/ibu buang setiap hari ?

3. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

11. Dimanakah bapak/ibu membuang sampah?
A. TPS
B. Bukan TPS
4. PERSEPSI JARAK
12. Berapa jarak dari rumah ke tempat pembuangan sementara (TPS)?
A. Jauh
B. Dekat

5. KUALITAS TEMPAT SAMPAH

13. Apakah kontruksi dari tempat sampah tersebut kuat dan tidak mudah bocor?
A. Ya
B. Tidak
14. Apakah tempat sampah tersebut memiliki tutup?
A. Ya
B. Tidak
15. Apakah bapak/ibu membuang sampah dalam kemasan plastik yang tertutup rapat
agar tidak mudah berserakan dan mengeluarkan bau yang tidak sedap?
A. Ya
B. Tidak
16. Apakah bapak/ibu memisahkan sampah kering/non organik dengan sampah
basah/organik dalam wadah plastik?
A. Ya
B. Tidak

6. PENGETAHUAN RESPONDEN
17. Berasal dari manakah sampah yang bapak/ibu buang?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
A. Sampah Pemukiman
B. Sampah Peternakan
C. Sampah Perikanan
18. Menurut bapak/ibu apakah penting membuang sampah pada tempatnya?
A. Penting
B. Tidak Penting
19. Apakah menurut bapak/ibu perlu ada Tempat Pembuangan Sementara (TPS) didesa
ini?
A. Perlu
B. Tidak Perlu
20. Apakah bapak/ibu tahu letak TPS didesa ini?
A. Tahu
B. Tidak tahu

21. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang sampah organik/anorganik?

A. Ya
B. Tidak

7. FASILITAS PENGELOLAAN SAMPAH

22. Apakah ada fasilitas pembuangan sampah di desa ini?
A. Ya
B. Tidak
23. Apakah fasilitas itu berfungsi?
A. Ya
B. Tidak
24. Apakah fasilitas pembuangan sampah tersebut bermanfaat bagi bapak/ibu?
A. Ya
B. Tidak

8. MEDIA INFORMASI
25. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendapatkan informasi mengenai pengelolaan sampah
yang benar dari media cetak atau elektronik?
A. Tidak
B. Iya
26. Darimana bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai pengelolaan sampah tersebut?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
A. Televisi
B. Media Cetak
C. Radio
D. Selebaran
E. Poster
27. Setelah mendapat informasi dari media tersebut, apakah bapak/ibu membuang sampah
sesuai anjuran tersebut?
A.ya
 B.Tidak
28. Setelah mendapat informasi dari media tersebut, apakah bapak/ibu memilah antara
sampah organik dan anorganik?
A.Ya
B.Tidak
29.Setelah mendapat informasi dari media tersebut, apakah bapak/ibu tahu akibat yang
timbul terhadap kesehatan apabila bapak/ibu membuang sampah sembarangan?
A.Ya
B.Tidak
30.Setelah mendapat informasi dari media tersebut, apakah bapak/ibu tahu akibat yang
timbul terhadap lingkungan apabila bapak/ibu membuang sampah sembarangan?
A.Ya
B.Tidak

9. DAMPAK
31. Apa saja dampak yang ditimbulkan terhadap kesehatan bila bapak/ibu membuang
sampah sembarangan?
( jawaban boleh lebih dari satu)
A.Diare
B. Cacingan
C. Penyakit Kulit
32. Apa saja yang bapak/ibu ketahui dari dampak yang ditimbulkan terhadap
lingkungan?
A. Banjir
B. Bau

10. PERAN TENAGA KESEHATAN

33. Apakah tenaga kesehatan pernah memberi penyuluhan tentang pengelolaan sampah
yang baik dan benar?
A. Ya
B. Tidak
34. Apakah tenaga kesehatan pernah menjelaskan pada bapak/ibu tentang pengolahan
sampah yang baik dan benar?
A. Ya
 B. Tidak
35. Apakah tenaga kesehatan pernah menjelaskan kepada bapak/ibu akan dampak positif
dari membuang sampah yang benar?
A. Ya
B. Tidak
36. Apakah tenaga kesehatan pernah menjelaskan kepada bapak/ibu akan dampak
negatif dari membuang sampah sembarangan?
A. Ya
B. Tidak
37. Apakah saat Karang Taruna kerja bakti bapak/ibu ikut serta?
A. Ya
B. Tidak
38. Apakah menurut bapak/ibu kegiatan tersebut bermanfaat buat desa ini?
A. Ya
B. Tidak
Lampiran 2

LEMBAR SKORING

Pendidikan Kepala Keluarga

1. Tinggi : Perguruan Tinggi
2. Menengah : SMA/sederajat, SMP/sederajat
3. Rendah : SD/sederajat, Tidak Sekolah

Jenis Sampah Yang Dibuang Setiap hari Skor

Pertanyaan nomor 10
a. Padat, diberi skor (1)
b. Cair, diberi skor (1)
c. Gas, diberi skor (1)

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

Pertanyaan nomo 11
a. TPS (1)
b. Bukan TPS (0)

PERSEPSI JARAK
Pertanyaan nomor 12
a. Jauh (0)
b. Dekat (1)

KUALITAS TEMPAT SAMPAH

Pertanyaan nomor 13
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)
Pertanyaan nomor 14
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)
Pertanyaan nomor 15
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 16
a. Ya, diberi skor (2)
b. Tidak, diberi skor (0)

PENGETAHUAN RESPONDEN
Pertanyaan nomor 17
a. Sampah Pemukiman, diberi skor (1)
b. Sapah perternakan, diberi skor (1)
c. Sampah Perikanan, diberi skor (1)

Pertanyaan nomor 18
a. Penting, diberi skor (1)
b. Tidak penting, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor19
a. Perlu, diberi skor (1)
b. Tidak perlu, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 20
a. Tahu, diberi skor (1)
b. Tidak tahu, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 21
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

FASILITAS PENGELOLAAN SAMPAH

Pertanyaan nomor22
a. Ya, diberi skor (1)
 b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 23
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 24
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

MEDIA INFORMASI
Pertanyaan nomor 25
a. Tidak, diberi skor (0)
b. Iya, diberi skor (1)

Pertanyaan nomor 26
a. Televisi, diberi skor (1)
b. Media cetak, diberi skor (1)
c. Radio, diberi skor (1)
d. Selebaran, diberi skor (1)
e. Poster, diberi skor (1)

Pertanyaan nomor 27
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 28
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 29
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)
Pertanyaan nomor 30
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

DAMPAK
Pertanyaan nomor 31
a. Diare, diberi skor (1)
b. Cacingan, diberi skor (1)
c. Penyakit kulit, diberi skor (1)

Pertanyaan nomor 32
a. Banjir, diberi skor (1)
b. Bau, diberi skor (1)

PERAN TENAGA KESEHATAN

Pertanyaan nomor 33
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 34
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 35
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 36
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 37
a. Ya, diberi skor (1)
 b. Tidak, diberi skor (0)

Pertanyaan nomor 38
a. Ya, diberi skor (1)
b. Tidak, diberi skor (0)
Lampiran 3
GAMBAR - GAMBAR