UPDATE

CASE MANAGEMENT

HARI MALARIA SEDUNIA 2013

Paul Harijanto
A.C.T FOR MALARIA,
now !
USED, PRIORITY & MONITORING
 Recommendation WHO 2010
in using ACTs :

Artesunate + amodiaquine ( AS + AQ )
Dihydroartemisinin – Piperaquine ( DHA-PPQ )
Artemether-lumefantrine ( AL )
Artesunate + mefloquine ( AS + MQ )
Artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine ( AS + S-P )
 Un-compl.Mal BETHESDA HOSPITAL 1990-
2012
2000

1800

1600

1400

1200
Un-compl.Mal
1000 Intensifikasi
CQ/SP/Q
800
ACT
600

400

200

0
 350
MORBIDITY, MORTALITY 1997-2012
300
ACT
N 250
o 200
.
C 150
a Unc. Malaria
s 100
ALIVE
e 50 DIED
s
0
1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Unc. Malaria 15262122172630212418161311131093
ALIVE 122427211635202217 8 8 5 3 4 3 2
DIED 2 3 2 3 4 3 7 4 1 0 1 1 0 1 0 0
Pengobatan Malaria
Tanpa Komplikasi FALSIPARUM/VIVAX
Malaria RINGAN/ Tanpa Komplikasi :
Artesunate + Amodiaquine (AS + Amo)
Dihidroartemisinin – Piperakuin
Artemether-Lumefantrine (AL)

Lini Pertama =
A.C.T + Primakuin
• PILIHAN ACT TERGANTUNG ACT & Pola Resistensi
• Kegagalan pada AS +Amo di Lampung, Papua & Sulawesi Utara
• FDC ( Fixed dose combination ) pilihan
• Efek samping seminimal mungkin
A
.
C
.
T
 Pengobatan Lini I, P. Falsiparum / VIVAX
menurut umur dan Berat Badan
Jumlah tablet perhari menurut berat
Hari Jenis obat badan
<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 >60 kg
kg kg kg kg kg kg

0 -1 2 -11 1-4 5 - 9 10 -14 > 15 > 15 > 15

bulan bulan tahun tahun Tahun tahun tahun tahun
1-3 Artesunat ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

F-1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3
V
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1 1
1-14

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan

Artesunat = 4mg/kgBB
 Pengobatan Malaria Falsiparum/ Vivax
dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)

Jumlah tablet per hari menurut berat badan

<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-59 >60 kg
Hari Jenis obat kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun Tahun
1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 4

F
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 3
1

V
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1 1
1-14

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg)

Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.75 mg/kg BB
ACT sektor swasta
 Artemether-Lumefantrine ( Co-Artem )
 FDC
Efektif untuk falciparum
Kurang efektif untuk vivaks
Dosis 2 x sehari
Absorpsi meningkat dgn lemak ( susu)
Tersedia bagi pelayanan ASKES
Lini II ACT. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L)

Jenis obat Umur <3 >3-8 > 9 – 14 > 14 th

tahun tahun th
Hari Berat Badan Jam 5 – 14 15 – 24 kg 25 – 34 > 34 kg
(Kg) kg kg
1 A-L 0 jam 1 2 3 4

A-L 8 jam 1 2 3 4

Primakuin 12 jam ¾ 1½ 2 2-3

2 A-L 24 jam 1 2 3 4

A-L 36 jam 1 2 3 4

3 A-L 48 jam 1 2 3 4

A-L 60 jam 1 2 3 4
 KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )

Kegagalan Pengobatan Dini - Berkembangnya menjadi malaria berat pada hari H1,
( ETF = Early Treatment Failure) H2, H3 disertai parasitemia
- Parasitemia pada H3 dengan temperatur aksiler>37.5C
- Parasitemia H2 > H0
- Parasitemia H3 >= 25% H0
Kegagalan Pengobatan Kasep - Berkembangnya tanda bahaya malaria berat setelah
( LCF = Late Clinical [& H3 dan parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitological] Failure ) - Parasitemia dan temp. aksiler >37.5C pada H4 - H28

( LPF = Late Parasitological - Parasitemia H7, H14, H21, dan H28 ( Parasit = H0)
Failure )

Respon Klinis & Parasitologis - Tidak ada parasitemia sampai D28 dengan abaikan
Adekuat ( ACPR = Adequate temp. aksiler, tidak sesuai dengan kriteria ETF/
Clinical and Parasitological LCF/LPF.
Response)
 -Klinis memburuk - Klinis
-- Parasit > 25 % - memburuk
-- Parasit +, Temp > 37.5 - Klinis -- Parasit +
- memburuk
-- Parasit +
Klinis
Hasil Memburuk -Klinis memburuk
Mal + -- Parasit +,
-Temp > 37.5

H-2 H0 H2 H4 H14 H21

H-1 H1 H3 H5 H6 H7 H28

Datang Mulai
RS/Dr Obat
- Klinis
- memburuk
-Klinis memburuk -- Parasit + - Klinis
-Klinis memburuk
-- Parasit > banyak -- Parasit +, Temp > 37.5 - memburuk
-- Parasit +

E.T.F = G.O.Dini L.T.F = G.O. Lambat

MONITORING RESPONS DI RS/ PUSKESMAS RAWAT INAP
 Line 2 : Treatment failure/
rescued treatment

 Quinine + Doxycycline/Tetracycline+ Primaquine

 Alternatief :
Other ACT + primaquine
Artesunate + Doxycycline
 Management Treatment Failures

 Treatment failure within 14 days very unusual :

 32 trials (4917 patients), no failure on D14
 7 trials failure at D14 ( 1 – 7 %)
 Failure after 14 days : recrudescense or re-infection
 Rescue treatment :
Alternative ACT known effective in this region
Artesunate + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin
Quinine + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin
 Pengobatan lini II alternatif kombinasi Kina + Doksisiklin/
Tetrasiklin/ Clindamycin ( bila gagal pengobatan lini I )
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 46-60 >60kg
kg kg kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 10-14 >15 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari 1-7 Kina sesuai 3x½ 3x1 3 x 1½ 3 x 1½ 3x2 3 x 2½ 3 x 2½ 3x3
BB
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3 3
Hari 1
Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat
obat badan
<5 kg 6-19 kg 20-29 30-44 45-59 >60 kg
kg kg kg
0-1 2 bulan- >8 10-14 >15 >15
bulan 8 tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Doksisikl - - 2 x 25 2 x 50 2 x 75 2 x 100
1-7 in mg mg mg mg
Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)
Dosis Doksisiklin 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (> 15 tahun)
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun)
 Dosis Tetrasiklin
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut berat badan
<5kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 ≥ 60 kg
kg kg kg kg kg kg

0-1 2 – 11 1 - 4 5-8 >8 -14 > 15 > 15 > 15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Tetrasiklin - - - - 4 x 125 4 x 125 4 x 250 4 x 250
1-7 mg mg mg mg

Dosis Clindamycin
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut berat badan

< 5kg 6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 kg 46 – 60

kg kg kg kg kg kg

umur 0-1 2-11 1–4 5-9 10-14 10-14 > 15 > 15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Klindamisin 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x*
1-7
 SEVERE MALARIA -2010

DEFINITION : Patient, Plasmosium Asexual parasitemia,with one

or more CLINICAL or LABORATORY FEATURES :
PROSTRATION
Failured to Feed
IMPAIRED CONSCIOUSNESS SEVERE ANAEMIA (< 5 gr%/15 %)
RESPIRATORY DISTRESS HYPOGLYCAEMIA (<40 mg%)
MULTIPLE CONVULSIONS, >2x/ 24 hrs ACIDOSIS (< 15 mmol/L)
CIRCULATORY COLLAPSE RENAL IMPAIRMENT (> 3 mg%)
(Systolic < 70, chlidren < 50 ) HYPERLACTATAEMIA (> 5mmol/L)
PULMONARY EDEMA ( radiology ) HYPERPARASITEMIA (>2%/ 5%)
ABNORMAL BLEEDING ( spontaneus )
JAUNDICE + other vital organ
dysfunction
HAEMOGLOBINURIA
WHO: Guidelines for the Treatment of Malaria 2010- second edition
MALARIA BERAT
MALARIA SEREBRAL
MALARIA DGN BILIRUBIN > 3 MG%
GAGAL GINJAL AKUT < 400 ml/24 jam & Kreat > 3 mg%
HIPOGLIKEMI < 40 mg%
SYOK SISTOLIK < 70 mmHg / Anak < 50 mmHg
ANEMIA BERAT HB < 5 gr% / Ht < 15%
EDEMA PARU / ARDS
PERDARAHAN SPONTAN / DIC
KEJANG BERULANG
ASIDOSIS Ph <7.15 , Plasma Bicarb < 15 mmol/L
HAEMOGLOBINURIA
HIPERPARASITEMIA > 5 %
HIPERTERMIA > 40 C
 PENYEBAB / ETIOLOGI

Plasmodium falciparum
Mixed plasmodium ( Falciparum+ vivax)
Plasmodium vivax
Plasmodium knowlesi
PLASMODIUM KNOWLESI
 Simian malaria ( Maccaca mullata)
 Unusual presentation P. Malariae
 Diagnosis by PCR
 Acute diare, abdominal pain, jaundice
Algid malaria, hypotension
Renal failure, respiratory failure
MANAGEMENT SEVERE MALARIA

SPECIFIC TREATMENT
ANTI MALARIAL DRUGS
ORGAN FAILURE TREATMENT
SUPPORTIVE TREATMENT
ANCILLARY TREATMENT
ANTI MALARIAL THERAPY FOR S.M
 Artesunate/ ARTS ( i.v./ i.m / supp )
 Artemether / ARTM (i.m.)
 Arte-ether (i.m )
 Artemisinin ( supp )
 Dihydro-artemisinin ( supp )
 Artelinate ( i.v)

 QUININE
 QUINIDINE
 SEVERE MALARIA

 Required parenteral or suppossitoria treatment

 Decreased parasitemia rapidly
 Less side effect
 Quinine vs Artemisinin ( ARTM , ARTS )
 ARTM trend to have low mortality but coma
recovery prolong, more convulsion
 ARTS Better than Quinine ( SEQUAMAT )
RECOMMENDED DOSES OF ANTI MALARIAL DRUGS FOR
TREATMENT OF SEVERE MALARIA

DRUGS Dosis SIDE EFFECTS

ARTESUNATE i.v. 2,4 mg/kg BB pada jam 0,

dan jam 12, kemudian
dilanjutkan jam 24, 48 dst
sampai 7 hari. Dosis total 17 –
18 mg/ 7 hari (1 Amp= 60
mg)
Artemeter 3.2 mg/kg im pada hari I dibagi 2 Neurotoxicity in
dosis, dilanjutkan 1.6 mg/kg/ animal not human
hari. TIDAK iv (1 amp = 80
mg)
Artemisinin Suppositories, 10 mg/kg at 0 & 4
hr followed by 7 mg/kg at
24,36,48 & 60 hrs.

WHO 2006 : AS is the recommended FIRST CHOICE in area low transmission

 Dosis ARTEMISININ PADA MALARIA
BERAT

0 JAM 12.J 24.J 48.J 72.J Max 7 hari

2.4 2.4 2.4 2.4 2.4

Mg/ Mg/ Mg/ Mg/ Mg/
KgBB KgBB KgBB KgBB KgBB

ARTESUNATE I.V/ I.M

* ARTEMETER , hanya I.M , dosis 1,6 mg/kg BB

 ARTESUNATE
I.V / I.M

ARTEMETHER I.M
1 Amp = 80mg
1 Fl = 60 mg
 35

SEVERE MALARIA BETHESDA HOSPITAL 1997-2012

N 30

o
. 25

C
a 20
ALIVE
s
DIED
e 15

s
10

0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ALIVE 12 24 27 21 16 35 20 22 17 8 8 5 3 4 3 2
DIED 2 3 2 3 4 3 7 4 1 0 1 1 0 1 0 0
 Pengobatan lanjutan

 Setelah pasien sadar/KU membaik, tx. Awal parenteral

dapat diubah dgn. Tx. Oral
 Diteruskan dengan :
 ACT dosis lengkap (selama 3 hari): AL , AS + AQ
 Artesunate/artemether tab. (total 7 hari ) + doksisiklin 3-
5 Kg BB 1 kali sehari selama 7 hari
 Kina tab.(total 7 hari) + doksisiklin 7 hari
 Bagi bumil, anak-anak : doksisiklin diganti dengan
klindamisin 10 mg/Kg BB 2 kali sehari
 Pengobatan pre-referal

Dianjurkan sebelum merujuk setidaknya

dosis pertama obat antimalaria parenteral
sudah diberikan.
Obat yang dipilih :
 Artemether i.m. atau Artesunate i.m.
 Artesunate atau artemisinin supositoria
 Kina i.m.
 Kina i.v. (didampingi petugas medis ) ??
 STUDY ON MONITORING
MALARIA CASES 2007-2012

9 Cases Severe Malaria

All treated with Artesunate 2.4 mg/Kg BW at
0, 12, 24 etc every 24 hours
3 Cases with hyperparasitemia
 Parasite clearance (/1000ery)
450

420
400

350

300 RM
SL

250 250 DL
241
LK

200 CW
OL

150 150 150 ML

IS
120
100
75
60 60
50
35 41
25
22 15 10 8
0 24 601 0 40 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
D0 D1 AM D1 PM D2 AM D2 PM D3 AM D3 PM D4 AM D4 PM D5 AM D5 PM D6 D7 D8
 The Pattern of parasite clearence
Nama D0 D1 AM D1 PM D2 AM D2 PM D3 AM D3 PM D4 AM

RM 22 0 0 0

SL 60 60 41 4 0 0 0 0

DL 25 6 0 0 0 0 0 0

LK 120 420 150 150 8 4 0

CW 4 1 0 0 0
OL 2 0
ML 35 15 0
IS 75 241 250 10 0 0
 6000

Case, VS, 31 years, april 2013

5000 5000

4000
P
a
r Clearence Time 72 hours
a
s 3000
i
Series1
t
e
s 2000

1000

0 20 3 10 0 2 0
1 2 3 4 5 6 7
Series1 5000 20 3 10 0 2 0
Day/ 12 hours
 FEVER & PARASITE CLEARANCES

110
100 100 100 100 100
100 95.5
95.5 98.4
90
93.7
84.1
80

48 Hrs
STUDI PYRAMAX
Proportion of Patients

70
63.6
60
58.7

MINAHASA
( AS+PR)
50

40
Sul-ut, INDO
30

20
18.2
11.1
10

0 0
0h 8h 16 h 24 h 32 h 40 h 48 h 56 h 64 h 72 h
Time (hours)

Proportion of Parasite Clearance Proportion of Fever Clearance

AM vs Q Malaria Berat PP/AS 6+2 mg/kg

PP/AS 9+3 mg/kg
PP/AS 12+4 mg/kg

MULTICENTER 2005-06
Thai, Indo, Cambodia
Gambia,Senegal,Uganda
64 Hrs
PAKATUAN WO PAKALAWIREN
Sampai Baku Dapa !
Dr. Paul Harijanto, Sp.PD-KPTI
Div. Penyakit Tropik & Infeksi
SMF/ Bag. Penyakit Dalam
FK UNSRAT/ RSUP Manado
RSU Bethesda -Tomohon

Telp.:
0431-351024/046 ( RSU Bethesda)
0812-430-2869 ( HP)
0431-351187 (Res)
E-mail : paulharijanto@gmail.com