Diagnosis, Patofisiologi dan Pengobatan Malaria

Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI FINASIM

Masalah Malaria di dunia dan Indonesia

Masalah kesehatan global Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100 negara terpapar malaria Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia dengan angka mortalitas 0,7-1,7 % Program pemerintah untuk meningkatkan upaya diagnosis dini dan pengobatan yang tepat Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga kesehatan Malaria resisten obat semakin meluas 77 kabupaten (158 kecamatan)

RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA 1978 - 2002

Etiologi

Malaria vivax Malaria malariae Malaria ovale Malaria falciparum Matualesi

Hospes Malaria

Hospes perantara :
Manusia Vertebra lainnya

Hospes definitif
Nyamuk Anopheles

Etiologi dan Transmisi

Malaria disebabkan protozoa plasmodium melalui gigitan nyamuk anopheles betina 4 spesies : Plasmodium falciparum, vivax, malariae dan ovale Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui vektor dan induksi melalui transfusi darah, suntikan, kongenital

Daur Hidup Parasit Malaria

Manusia Dalam hati hipnozoit skizon merozoit trofozoit skizon makrogamet mikrogamet merozoit makrogamet mikrogamet Dalam lambung skizon ookista

Sporozoit

Anopheles betina Dalam kelenjar liur

Zigot (ookinet)

Patofisiologi
Infeksi malaria SDM terinfeksi SDM tidak terinfeksi Splenic Immunology Filtration Clearance lolos toksin * skizon * merozoit Monosit Makrofag kalikrein kinin Lemah, lesu anemia

kininogen * Eritrosit ruptur pirogen

Plasmodium falciparum Hipnozoit Jumlah merozoit Daur eritrosit Daur dalam nyamuk Daur praeritrosit Eritrosit yang dihinggapi Periode Inkubasi 40000 48 jam 10 hari 5,5 hari Muda ( bisa menyerang eri segala usia) 9-14 hari

Plasmodium vivax + 10000 48 jam 8-9 hari 8 hari Retikulosit

Plasmodium ovale + 15000 50 jam 12-14 hari 9 hari Retikulosit

Plasmodium malariae 15000 72 jam 26-28 hari 10-15 hari Tua

12-17 hari ; 6-12 bulan

16-18 hari ; dpt lbh lama

18-40 hari ; dpt lbh lama

MANIFESTASI KLINIK Gejala yang khas : trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan keringat yang banyak. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah : 1.Demam Demam periodik berkaitan dgn saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale) tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3

Malaria kuartana (P.malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium : menggigil (15 menit 1 jam), puncak demam

(2 6 jam) dan berkeringat (2 4 jam).

2. Splenomegali , anemia, ikterus

Gejala dan Tanda klinis Malaria

Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di daerah malaria Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Pemeriksaan fisik : Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali, penurunan kesadaran

PATHOGENESIS OF CEREBRAL MALARIA

CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :

Rosetting ( erythrocyte segregation ) Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )

IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit- oxide formation MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: pediatric cases only ENDOTOXIN MECHANISM

PATHOGENESIS MECHANISM : ROSSETTING

PRBC

CYTOADHERENCE MECHANISM
EP

PRBC

Knob ENDOTEL

PATHOGENESIS MECHANISM
PRBC

Pf-EMP-1

ICAM-1

ELAM VCAM

CD-36

TSP

ENDOTHEL

ERYTHROCYTE INVASION MEROZOIT RING SCHIZONTS BREAK UP GPI

PHYSICAL EFFECTS IN HUMAN ERYTHROCYTES KNOB, CYTOADHERENCE DEFORMITY HILANG

ANEMIA

TROPHOZOIT

MICROVASC. OBSTRUCTION

TNF

METABOLIC EFFECTS OF PARACYTES

GLUCOSE CONSUM. HYPOGLYCEMIA LACTIC ACIDOSIS

HYPOXIA HYPOGLYCEMIA

FEVER HYPOGLYCEMIA

CEREBRAL, RENAL, LUNG, OTHER COMPLICATIONS

Diagnosis Laboratoris Malaria

1. Dengan mikroskop cahaya

a. Pemeriksaan hapus darah tebal b. Pemeriksaan hapus darah tipis

2. ICT (Immuno Chromatographic Test) 3. PCR

Diagnosis Laboratoris Malaria

Pemeriksaan tetes tebal darah tepi: (-) = negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP (+) = positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP (++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP (+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP (++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP

Hapusan tipis Terutama untuk melihat jenis spesies Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah parasit/1000 eritrosit

Diagnosis Malaria Berat

Ditemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu keadaan berikut : Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma) Anemia berat (Hb<5 g/dl atau hematokrit < 15) pada hitung parasit > 10.000/ul Gagal ginjal akut Udema paru/ARDS Hipoglikemia Renjatan Perdarahan spontan atau disertai KID Kejang berulang Asidosis Makroskopik hemoglobinuria Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun) Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl) Hiperpireksia Kelemahan otot/gangguan neurologis Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Pengobatan Malaria
Klasifikasi Biologi Obat Malaria 1. Skizontisida jaringan primer: Proguanil, pirimetamin 2. Skizontosida jaringan sekunder: Primakuin 3. Skizontisida darah: Kuinin, klorokuin, amodiakuin

4. Gametositosida: Primaquin (V, F, M, O) Kuinin, klorokuin, amodiakuin (V, M, O) 5. Sporontosida: Primakuin, proguanil

Pengobatan

P falciparum lini pertama : Artesdiaquin (Amodiaquin,Artesunat) 8 tab 3 hari tambah primaquin 3 tab lini kedua : Kina + primaquin P vivax/ovale Lini I : Artesdiaquin (Amodiaquin,Artesunat) 8 tab 3 hari tambah primaquin 3 tab + primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari Lini II : Kina + primaquin 3 tab + primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari

Pengobatan kombinasi

Bila sudah ada studi tentang pola resistensi Bila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidak dianjurkan untuk digunakan Tujuan kombinasi untuk menghambat resistensi dan melindungi potensi obat antimalaria Kombinasi rasional: - cara kerja obat dan mekanisme resistensi berbeda - batas efektivitas obat minimal 75%

Derajat resistensi parasit aseksual P.falcifarum terhadap obat skizontisida darah :

Respon Pengobatan Sensitif Derajat Resistensi s Keterangan Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer dalam waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama minum obat, tanpa rekrudesensi Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada rekrudesensi dalam kurun waktu 28-42 hari Penurunan yang jelas (75% atau lebih) dari jumlah parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi tidak pernah hilang sama sekali Tidak ada perubahan yg berarti (<75%) atau jumlah parasit bertambah dibanding jumlah parasit aseksual darah perifer sebelumnya

Resisten

R1

R2

R3

Pengobatan kombinasi P. falciparum

1.
2.

3.
4.

Resisten K3 <25% & SP1 K3-SP1-P1 Resisten K3 >25% & SP1 SP1-P1-Kina7 Resisten K3 <25% & SP1 K3-P1-T/D7 Resisten K3 >25% & SP1 Kina7-P1-T/D7

<25%
<25%

>25%
>25%

Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2) SP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1x P1=Primakuin 3 tab 1x Kina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hari T/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hari

Pengobatan kombinasi P. vivax

1. Resisten K3 <25% K3-P14-T/D7 2. Resisten K3 >25% Kina7-P14-T/D7
Keterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hari

Pemantauan Pengobatan

Gagal obat dini (early treatment failure) Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat H-2 hitung parasit >Ho H-3 hitung parasit > 25% Ho H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panas Gagal obat kasep (late treatment failure) a. Late clinical and parasitological failure H4-28 terjadi gejala malaria berat masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam b. Late parasitological failure Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, 21, dan 28 tanpa demam

Pengobatan malaria berat

1.
2.

3.

4.

Tindakan umum/suportif Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring Pengobatan simtomatik Antipiretik Bila kejang diberi antikonvulsan Antimalaria Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam 500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minum obat Mengatasi penyulit/komplikasi Malaria serebral Anemia berat Hipoglikemia Renjatan Gagal ginjal akut

Pengobatan Pencegahan
1. Klorokuin Basa 5 mg / kg BB / minggu
2. Doksisiklin 1.5 mg / Kg BB / hari : Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 % Maksimal untuk 3 bulan Kontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil Diberikan 1 minggu sebelum berangkat ke daerah endemis s.d 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis malaria