H.

Hindra Irawan Satari

DEFINISI
Malaria

adalah suatu penyakit infeksi

yang ditularkan melalui nyamuk
Disebabkan parasit protozoa genus
Plasmodium yang menginfeksi manusia
dan serangga pejamu berganti-ganti

PARASIT PENYEBAB
P.

falciparum
P.vivax (tertian)
P.ovale (tertian)
P.malariae (quartan)

Clinical manifestations
Violent

fever 6-8 hours

Anaemia
Enlargement of the spleen

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA

The cold stage

The hot stage

Feels very ill, headache, backache

Shivering
1 hour
Body temperature 40-41 0C
1-2 hours

The sweating stage

Profuse sweating
5-8 hours

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA

KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN

DIAGNOSIS MALARIA
Sediaan apusan darah tidak dibuat
Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai bepergian
ke daerah endemis malaria
Kesalahan dalam menduga derajat penyakit
Kesalahan pemeriksaan sediaan apus terhadap malaria
Kesalahan dalam mendiagnosis penyakit penyerta
Hipoglikemia yang tidak terdeteksi
Tidak dilakukan funduskopi untuk mencegah
perdarahan retina
Kesalahan diagnosis

PERMASALAHAN:
MALARIA BERAT

Hiperparasitemia

Malaria serebral

Serum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam

Hipertermia

Hb < 7,1 g/dl

Ikterus
Bilirubin serum > 50 mmol/l
Hipoglikemi
Gagal ginjal

Kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)

Anemi berat

> 5 % eritrosit dihinggapi parasit

Suhu > 39 0C

Syok

Penggolongan obat anti

malaria (WHO)

Berdasarkan susunan kimia

Alakaloid cinchona: kina, kuinidin

4-aminokuinolin: klorokuin, amodiakuin
8-aminokuinolin: primakuin
Diaminopiridin: pirimetamin
Sulfonamid: sulfadoksin, sulfadiazin, sulfalen
Sulfon: dapson
9-aminoakridin: mepakrin
Biguanida: proguanil
4-kuinolin metanol: meflokuin
Antibiotik: tetrasiklin, minosiklin, doksisiklin, klindamisin

Penggolongan obat anti malaria

(WHO)
Obat-obat

yang masih dalam penelitian

Artemisinin
Halofrantin

(9-fenatren metanol)
Pitonaridin (derivat hidroksi amino benzo
naftridin)

Penggolongan obat anti malaria (WHO)

Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakit

Skizontizida jaringan primer

Skizontisida jaringan sekunder

Membunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan kasus akut

Gametosida

Membunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale: radikal dan anti

relaps

Skizontisida darah

Membunuh std. Praeritositik: profilaktif kausal

Menghancurkan semua bentuk seksual, termasuk gametosit P.

falsiparum

Sporontosida

Mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk

ookista dan sporozoit dalam nyamuk

Pengobatan rawat jalan

Klorokuin basa

Dosis total 25 mg/kgBB selama 3 hari

Bila hari ke 4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai

parasit

Hari ke-1 10 mg/kgBB (maks.600mg basa)

6 jam kemudian 10mg/kgBB
5mg/kgBB pada 24 jam (maks.300mg basa)
Primakuin 1 hari

Kina sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau

Pirimetamin 1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB
(Fansidar/suldox)

Bila hari ke-4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai parasit

Tetrasiklin + fansidar + Suldox (bila Belum)

Tetrasiklin + Kina (bila belum)

Pengobatan rawat jalan

Bila

tersedia dapat diberikan

Meflokuin

15mg/kgBB (maks. 1000 mg)

dibagi dalam 2 dosis.

Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat

12 jam pemberian lengkap kina parenteral.

Untuk
P.

pencegahan relaps

vivax dan ovale (Umur > 5 tahun)

Primakuin 0,3mg/kgBB/hari selama 14 hari
(maksimal 26,3 mg/hari).

OBAT ANTI MALARIA

Primakuin fosfat
0,3 mg basa (0,5 mg garam) per kgBB
maksimum 26,3 mg basa / hari selama 14
hari untuk P. vivax dan P. ovale, dan
mungkin bagi P. Malariae (Pengobatan
radikal / Mencegah relaps)
Dep. Kes. RI
1 hari (memutuskan rantai penularan)
AAP (American Academy of Pediatrics)
Tidak diperlukan bagi infeksi P.
falsiparum

OBAT ANTI MALARIA

Meflokuin
: 15 mg basa/kg dosis tunggal.
Halofrantin
: 8 mg/kg diulang setiap 6-12 jam. Ulangi 1
regimen.
Artesunat
: dalam kombinasi dengan meflokuin dosis
total 25 mg / kg, diberikan dalam dosis 10-12 mg/kg dengan
dosis dibagi dalam 3-5 hari (Cont: 4 mg/kg setiap hari untuk
3 hari atau 4 mg/kg diikuti dengan 1,5 mg/kg/hari selama 4
hari). Bila digunakan sendiri dengan dosis yang sama
diberikan selama 7 hari (biasanya 4 mg/kg pertama diikuti
dengan 2 mg/kg dalam 2-3 hari dan 1 mg/kg dalam 4-7 hari).

Cat: 1 tablet = 50 mg.

Artemeter
mg.

:sama dengan artesunat. Satu kapsul = 40

TIMBULNYA RESISTENSI TERHADAP

PENGOBATAN MALARIA
Akibat

pengobatan yang terus menerus

dan tidak adekuat sehingga terjadi
adaptasi / mutasi parasit.
Parasit dibawa / ditularkan dari daerah
yang resisten.

Gejala malaria berat

Anemia (Hb < 8 g/dl)
Malaria serebral
Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit
Hipoglikemia
Gagal ginjal
Edema paru akut
Perdarahan
Hiperpireksia
Malaria biliosa

Tatalaksana malaria berat

Anemia (Hb < 8 g/dl)

Ht < 15 %, transfusi 10ml/kgBB PRC/20ml/kgBB WB.

Malaria serebral

Infus kina dihidroklorida 10 mg/kgBB/kali

dilarutkan dalam 50-100 ml infus garam fisiologis
atau cairan 2A atau dekstrose 5 % diberikan 2-4
jam, 3 kali sehari. Bila sadar , oral sampai 7 hari.
Dapat ditambahkan fansidar atau suldoks. Apabila
kejang berikan diazepam 0,5mg/kgBB IV.

Tatalaksana malaria berat

Dehidrasi, gangguan asam basa dan

elektrolit

Bila urin < 1 ml/kgBB/jam berikan furosemid inisial

2 mg/kgBB, dilanjutkan 2 X dosis dengan
maksimal 8 kg/kgBB (diberikan dalam 15 menit).
Oksigen, bila perlu ventilator.

Hipoglikemia

Bila hipoglikemia : glukosa 40% (0,5-1,0 ml/kgBB)

dilanjutkan rumatan glukosa 10%. Periksa kadar
gula darah berkala / dekstrotiks.

Tatalaksana malaria berat

Gagal ginjal

Atasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar

ureum dan kreatinin meningkat, lakukan dialisis
peritoneal

Edema paru akut

Posisi tidur setengah duduk

Oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena
Gagal nafas ventilator
Edema paru, stop IV., berikan furosemid
1mg/kgBB/ kali dan ulang bila perlu.

Tatalaksana malaria berat

Perdarahan
FFP
TS
PT

dan PTT memanjang, beri Vit. K 10 mg

perlahan-lahan

Hiperpireksia
>390C,

Malaria

parasetamol 15 ml/kgBB

biliosa

RESISTENSI P. FALCIPARUM
TERHADAP BEBERAPA OBAT ANTI
MALARIA
Kina
Pirimetamin
Proguanil
Klorokuin
Amodiakuin
Sulfadoksin-pirimetamin
Meflokuin

MEKANISME KERJA
KLOROKUIN

Parasit sensitif mengakumulasi klorokuin dalam vakuola

bersuasana asam
P.f. berkembang dan multiplikasi

Mencerna Hb dan vakuola makanan

Eritrosit pecah, merozoit menginvasi

Satu siklus 48 jam
Hb yang dicerna menghasilkan zat toksik: ferriprotoporphyrin
IX (FPIX)
Klorokuin membentuk kompleks dengan FPIX
Toksin ini meracuni vakuola , menghambat intake makanan,
sehingga parasit mati kelaparan
Menghambat enzim untuk polimerisasi dan detoksifikasi FPIX

Mekanisme resistensi
klorokuin

Pompa P-glicoprotein Dependen ATP

Sitokrom P-450

Pengekspor obat ke luar sel

Peningkatan detoksifikasi biokimiawi klorokuin oleh parasit (klorokuin
dimetabolisir oleh sitokrom P-450 menjadi desetilklorokuin dan didesetil
klorokuin)
P.f. mengandung aminopirin demetilase dan etoksikoumarin deetilase
(P-450 inhibitor simetidin akan menurunkan aktivitas enzim)

Pfmdr 1 dan 2 (mdr-like genes)

Beberapa peneliti

Peneliti lain

Hubungan pfmdr 1 dengan fenotip resistensi

Tidak ada keterkaitan dengan pfmdr 1

Peranan pfmdr 2

Belum diketahui pasti

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA

(WHO)

Derajat sensitivitas Plasmodium falsiparum secara

in vivo di bagi menjadi:

S
= sensitif, bila parasit menghilang setelah
pengobatan, dan diikuti selama 4 minggu
RI
= Resisten tingkat I bila ada rekrudensi lambat (
pada minggu ke-3 dan ke-4 atau dini (pada minggu ke2)
R II
= Resistensi tingkat II bila parasit tidak
menghilang, hanya jumlah parasit menurun pada
minggu ke-1
R III
= Resistensi tingkat III, bila jumlah parasit tetap
sama atau meningkat pada minggu ke-3

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA

(WHO)

Tes in vivo untuk standar lapangan

(WHO)

Tes standar lapangan: 7 hari

Klorokuin basa 25 mg/kgBB dalam waktu 3 hari berturut-turut,

observasi dan pemeriksaan darah setiap hari selama seminggu,
dihitung sejak hari pertama minum obat

Tes lapangan jangka panjang: 28 hari

Tes alternatif atau tes dosis tunggal

Klorokuin basa 10 mg/kgBB

Apabila pengobatan tidak dapat 3 hari berturut-turut

Di derah endemis tinggi
Sebagai survei pendahuluan

Tes yang disederhanakan

Hanya pada pasien P.F resisten klorokuin. Pengambilan dan

pemeriksaan darah hari I, II, VII

STRATEGI PENGOBATAN
PLASMODIUM FALSIPARUM
RESISTEN TERHADAP KLOROKUIN

Meflokuin: obat pilihan untuk mengatasi

resistensi terhadap klorokuin dan fansidar
atau keduanya

Batasan pemakaian kombinasi meflokuin dengan

fansidar

Hanya untuk kasus P.f. yang sudah dikonfirmasi secara

mikroskopis
Tidak dipakai di daerah klorokuin sensitif
Tidak dipakai sebagai obat pencegahan atau supresi,
kecuali untuk wisatawan

TERAPI OBAT MALARIA KOMBINASI

Mencegah

resistensi

Arthemether

dan lumefantrine (Riamet)

Artesunate-atovaquone-proguanil
Artesunate-Pyrimethamine-sulfadoxine
(PSD)
Chlorproguanil-dapsone (Lapdap)

DOSIS PENCEGAHAN
Obat

Formula

Dosis

Klorokui
n

Tablet 300
mg

5 mg basa/ kg/
mgg sampai 300
mg

Meflokui
n

Tablet 228
mg

<15kg: 5 mg/ mgg

15-19 kg; tb/
mgg
20-30 kg ; tb/
mgg
31-45; tb/ mgg
> 45 kg: 1 tb / mgg

DOSIS PENCEGAHAN
Obat
Formula
Doksisiklin 100 mg kapsul
Proguanil

100 mg garam

Dosis
> 8 th: 2 mg/kg; sampai 100
mg/hari
5-8 kg: tb/hr
9-16 kg: tb/hr
17-24 kg: tb/hr
25-35 kf: 1 tb / hr
36-50 kg: 1 + tb/hr
>50 kg: 2 tb/ hr

VAKSIN MALARIA
Manuel

Patarroyo (Colombia, 1980)

SPF66:

1999,

efikasi 80%

Oxford

MVA (Non-replicating

1999,

USA

RTSS

(Viral vaccine)

vaccinia virus)