CEDERA SSP

Dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S (K)

Bagian Neurologi FK UNAND
RS Dr. M. Djamil
Padang

GAWAT DARURAT BEDAH SARAF

1. Peninggian tekanan intrakranial akuta.
1. Edema otak.
Oklusi arteria/vena.
Edema perifokal.
2. Massa intrakranial.
3. Obstruksi/gangguan resorbsi CSF.
2. Gangguan fungsi kord spinal akuta.
1. Trauma : Kompresi, laserasi.
2. Gangguan vaskuler.
2

MASSA INTRAKRANIAL
INFEKSI :
ABSES, EMPIEMA.
2. PERDARAHAN INTRAKRANIAL :
1. TRAUMA.
2. NON TRAUMA :
SIMPATOMIMETIK :
KOKAIN, XTC,
FENILPROPANOLAMIN.
TUMOR YANG PECAH.
HIPERTENSIF.
ANEURISMA / AVM YANG PECAH.
KOAGULOPATI, ANGIOPATI.
3

1.

CEDERA KEPALA
INSIDENS

Mati ok/ cedera : > 50% ok/ CK.

Mati ok/ cedera : 75% dengan kelainan otak.
Cedera berganda : CK paling sering.
Dewasa muda, kl. 30 thn.
Tersering kendaraan bermotor.
> 50% CK berat + cedera sistemik berat.
2% CK dengan hematoma intrakranial.
50% tidak sadar, hematoma intrakranial (+).

MECHANICAL LOADING OF THE HEAD

Static

Dynamic
Impact

Impulsive

Contact loading

Inertial loading

Skull deformation

Compression

Shock wave

Translational acceleration

Tissue strains

Angular acceleration

Tensile

Shear

Tissue injury
Bone

Vascular

Neural

KLASIFIKASI
A. Berdasar mekanisme :
1. Tertutup.
2. Penetrating.
B. Berdasar beratnya :
1. Skor Skala Koma Glasgow (GCS).
2. Ringan (14-15), Sedang (9-13), Berat (3-8, + *).
C. Berdasar morfologi :
1. Fraktura tengkorak.
2. Lesi intrakranial.

FRAKTURA TENGKORAK
A. Kalvaria :
1. Linier atau stelata.
2. Depressed atau non depressed.
B. Basiler :
1. Anterior.
2. Media.
3. Posterior.

LESI INTRAKRANIAL
A. FOKAL :
1. PERDARAHAN MENINGEAL:
1. Epidural.
2. Subdural.
3. Sub-arakhnoid.
2. PERDARAHAN DAN LASERASI OTAK :
1. Perdarahan intraserebral dan atau kontusi.
2. Benda asing, peluru tertancap.
B. DIFUSA :
1. Konkusi ringan.
2. Konkusi klasik.
3. Cedera aksonal difusa.
8

HEMATOMA EPIDURAL

Antara duramater dan tengkorak.

Temporal / temporoparietal.
A. Meningea media ( Sinus venosus ).
0.5% dari total ; 9% dari koma.
Operasi segera : prognosis baik.
Kematian bila operasi segera :
0% bila GCS 13-15.
9% bila GCS 9-12.
20% bila GCS 3-8.
9

HEMATOMA SUBDURAL
Lebih sering : 30% dari penderita CK
berat.
Vena bridging (antara korteks dan sinus).
Laserasi permukaan otak / otak.
Prognosis lebih buruk :
Mati < 60% bila operasi segera.

10

HEMATOMA INTRA SEREBRAL

& KONTUSI OTAK
ICH :

Masif.

Kontusi :

Hampir selalu dengan SDH.

Biasa frontal / temporal.
Pada CT : salt and pepper.
Dalam beberapa hari dapat menjadi ICH.
11

CEDERA OTAK DIFUSA

Kerusakan otak progresif dan
berkelanjutan.
Akselerasi - deselerasi.
Cedera kepala paling sering.
Kerusakan fisiologis.
Jenis :
Konkusi ringan.
Konkusi klasik.
Cedera aksonal difusa.

12

KONKUSI OTAK RINGAN

Kesadaran tidak terganggu.
Disfungsi neurologis temporer.
Ringan : Konfusi dan disorientasi.
Tanpa amnesia.
Agak berat : Amnesia retrograd dan
post trauma.
Pulih sempurna tanpa sekuele.

13

KONKUSI OTAK KLASIK

Hilang kesadaran sementara, < 6 jam.
Selalu dengan amnesia retrograd dan
posttrauma.
Amnesia posttrauma = beratnya cedera.
Sekuele jarang dan ringan walau bisa
lama.

14

CEDERA AKSONAL DIFUSA

Koma tanpa lesi massa atau lesi iskemik.
Ringan : koma 6-24 jam. Jarang.
Sedang : koma > 24 jam. Paling sering. 45%.
Tanpa tanda-tanda batang otak menonjol.
Berat : koma > 24 jam. Mematikan. 36%.
Cedera batang otak primer.
Sering dekortikasi / deserebrasi.
Cacad berat menetap.
Disfungsi otonom :
hipertensi, hiperhidrosis, hiperpireksia.
15

CEDERA KEPALA BERAT

Bila dijumpai satu atau lebih :
GCS 8.
Pupil tidak ekual.
Motorik tidak ekual.
CK terbuka : bocor CSF / tampak
jaringan
otak.
Perburukan neurologis.
Fraktura tengkorak depressed.
16

17

SKALA KOMA GLASGOW (GCS):

E/M/V (3 - 15)
E = Membuka mata :
Skor :

Spontan disertai adanya kedip

Terhadap suara

Hanya terhadap nyeri

Tidak ada
M = Respon motor terbaik :

Ikut perintah

Melokalisasi nyeri

Menghindari nyeri dengan fleksi

Respon fleksi abnormal, dekortikasi

Respons ekstensi, deserebrasi

Tidak ada

3
2
1
6
5
4
3

18

SKALA KOMA GLASGOW (GCS) :

E/M/V (3 - 15 )
V = Respons verbal terbaik :

DEWASA :
Skor :

Orientasi baik
5

Bingung
4

Kata-kata acak
3

Suara tak berarti

2

Tidak ada
1

ANAK-ANAK :

Kata bermakna, senyum, ikut objek 5

Menangis tapi bisa diredakan

4

Teriritasi secara persisten

3

Gelisah, teragitasi
2

Diam saja
1
Skor GCS = E+M+V. Min = 3, Max = 15. HANYA SATU NILAI.
19

GANGGUAN FUNGSI OTAK

PADA PENINGGIAN TIK OK/ :
1. TERJADINYA HERNIASI OTAK.
2. HILANGNYA AUTOREGULASI.
3. TERGANGGUNYA PERFUSI.
GEJALA DAN TANDA AKIBAT DARI :
1. MASSANYA SENDIRI.
2. PENINGGIAN TIK.
3. HERNIASI OTAK.
20

SEBAB PENURUNAN KESADARAN

1. Penurunan oksigenisasi &/ perfusi otak.
2. Cedera otak langsung.
3. Alkohol / obat-obatan.
Bila kesadaran memburuk segera nilai lagi :
1. Oksigenisasi.
2. Ventilasi.
3. Perfusi / syok.

Bila hipoksia / hipovolemia (-), anggap

penurunan kesadaran karena cedera SSP
sampai terbukti tidak.
21

PENGELOLAAN CEDERA KEPALA

Survei primer : Penilaian A-B-C-D-E.

Resusitasi & Stabilisasi.
Survei sekunder.
Tindakan definitif atau rujukan.
SKEMA TRIASE CEDERA KEPALA

Ayoooo dik

22

SURVEI PRIMER
D = Disability : Penilaian neurologis cepat :
1. Tingkat kesadaran cara AVPU /
GCS :

A = alert.
V = respon terhadap rangsangan verbal.
P = respon terhadap rangsangan nyeri.
U = tidak ada respon.

2. Pupil :

1. Ukuran.
2. Reaksi cahaya.
23

SURVEI SEKUNDER
1. Ambil riwayat trauma.
2. Pemeriksaan neurologis mini :

GCS, pupil, motorik.

3. Pemeriksaan khusus :

X-ray hanya pada cedera tembus.

CT semua CK, kecuali CK minor.

4. Tentukan beratnya cedera kepala :

Berat, sedang, minor.

5. Tentukan jenis spesifik cedera kepala :

jenis #, cedera otak difusa, cedera otak fokal.

24

CK DENGAN RISIKO RENDAH

Asimptomatis.
Dizzi.
Laserasi skalp.
Abrasi skalp.

CK DENGAN RISIKO MODERAT

Perubahan kesadaran.
Sakit kepala progresif.
Intoksikasi alkohol / obat-obatan.
Riwayat tidak sesuai.
Mungkin perforasi tengkorak.
Cedera wajah serius.
Mungkin # depress.
25

CK DENGAN RISIKO TINGGI

Kesadaran rendah.
Gejala fokal.
Penurunan kesadaran.
Cedera penetrasi.
Fraktura depress.

26

Pengelolaan Gawat Darurat

1. Pelihara kebutuhan metabolik otak :

Hb.
: Transfusi bila perlu.
PO2.
: Pertahankan > 80 mmHg.
Tekanan darah sistemik.

2. Cegah / atasi hipertensi intrakranial :

27

Pengelolaan Gawat Darurat

2. Cegah / atasi hipertensi intrakranial :
Induksi hipokapnia :
Hiperventilasi
hingga PCO2 = 26 - 28 mmHg.
Kontrol cairan : NaCl 0.9%. Cegah overhidrasi.
Diuretik : Pasang kateter urin.
Berikan saat persiapan operasi :
- Manitol 20% 1gr/kgBB/IV guyur.
Furosemid 40 - 80 mg/IV (dewasa).
Awasi tekanan darah.
Ganti volume urin.

28

MANIFESTASI LAIN
KEJANG :
Saat atau segera post trauma : tanpa
terapi.
Kejang lama atau berulang :

Diazepam 10 mg/bolus/IV.
Bila kejang lagi, ulang satu kali.
Fenitoin diberikan sesegera mungkin :
1 gr/IV (50 mg/menit) dengan monitor tekanan darah
dan EKG.
Bila gagal : Fenobarbital atau anestetik.

Dosis anak-anak sesuaikan.

29

MANIFESTASI LAIN
GELISAH :

Cari dan atasi hipoksia dan sumber nyeri.

Klorpromazin 10 - 25 mg/IV.
Awasi
hipotensi.

HIPERTERMIA :

Menggigil : berikan Klorpromazine.

30

LUKA SKALP
Perdarahan :

Hemostat, ligasi, ban elastik.

Inspeksi luka :

Penglihatan langsung.
Tidak boleh eksplorasi dengan alat atau jari.
Cari CSF.

Perawatan luka :

Irigasi debris.
Jangan angkat fragmen tulang.

31

TINDAKAN BEDAH DEFINITIF

Tidak berlaku bila mati batang otak

1. Interval lucid
(Bila CT tak tersedia segera).
2. Herniasi Unkal
(pupil / motor tidak ekual).
3. Fraktura depress terbuka.
4. Fraktura depress tertutup > 1 tabula / 1 cm.
5
32

TINDAKAN BEDAH DEFINITIF

Tidak berlaku bila mati batang otak
5. Massa intrakranial dengan pergeseran
garis tengah 5 mm.
6. Massa ekstra aksial 5 mm,
uni / bilateral.
7. #5, #6 < 5 mm, tapi mengalami
perburukan / sisterna basal
terkompres.
8. Massa lobus temporal 30 ml.
33

Cedera medulla spinal

Dan
Tulang belakang

34

SURVEI PRIMER DAN RESUSITASI

Sesuai protokol trauma.
Hipotensi atasi dengan :
Dopamin atau nimodipin

Hati-hati ekspansi cairan bila syok spinal.

Kateter :
Indwelling hanya sampai sirkulasi stabil
(1 - 2 hari).
Selanjutnya intermitten.
35

SURVEI SEKUNDER
1.
2.

Ambil riwayat trauma.

Pemeriksaan :
- GCS, pupil, motorik, sensorik, sacral sparing,
refleks.
3. Tentukan level cedera kord spinal.
4. Pemeriksaan khusus pada level cedera :
- X-ray tulang belakang : AP/lateral.
- Bila indikasi operasi : Myelografi AP/lateral atau
CT-MM.
5. Tentukan jenis cedera :
1. Cedera tulang stabil, defisit neurologis (-).
2. Cedera tulang stabil, defisit neurologis (+).
3. Cedera tulang tidak stabil, defisitneurologis (-).
4. Cedera tulang tidak stabil, defisit neurologis (+).
36

TINDAKAN
Semua kasus dengan defisit neurologis :
Metilprednisolon :

30 mg/kg dalam 15 menit. 45 menit

kemudian :
5.4 mg/kg/jam untuk 23 jam selanjutnya.

Kaliper Gardner-Wells/Crutchfields untuk

cedera tulang belakang leher.
Operasi dekompresi gawat darurat.
37

INDIKASI PEMASANGAN KALIPER

PADA CEDERA TULANG LEHER
1. Immobilisasi fraktur tidak stabil.
2. Reduksi dislokasi atau subluksasi.
3. Distraksi foramina intervertebral pada
kompressi radikuler.
4. Mengurangi nyeri akibat cedera
jaringan lunak leher.
38

INDIKASI OPERASI
DEKOMPRESSI GAWAT
DARURAT
Myelografi atau CT-MM :
Kompressi kord spinal oleh sebab apapun
dan pada level manapun disertai :
1. Defisit neurologis progresif.
2. Cedera kord spinal (defisit neurologis)
tidak total.
39

DOKTRIN MONRO KELLIE

semangatttttt diiik,,,,,,
O
V
A

40