Malaria pada anak

Sub Bag Infeksi dan

Penyakit Tropis
Bag Anak RS dr
Kariadi/ FK UNDIP
 DEFINISI
• Malaria adalah suatu penyakit infeksi
yang ditularkan melalui nyamuk

• Disebabkan parasit protozoa genus

Plasmodium yang menginfeksi manusia
dan serangga pejamu berganti-ganti
PARASIT PENYEBAB

• P. falciparum
• P.vivax (tertian)
• P.ovale (tertian)
• P.malariae (quartan)
Siklus hidup
BAGAN SIKLUS HIDUP PLASMOSIUM
Manusia Nyamuk Anopheles

Dalam sel hati Dalam kelenjar liur

Tropozoit Sporozoit
III
Hipnozoit I IV

Skizon Skizon

Merozoit

Dalam darah (Eritrosit) Lambung nyamuk

Tropozoit ookista
II
Skizon merozoit ookinet

zigot
Gametosit
gamet
Keterangan : I. Siklus Ekso-eritroser II. Siklus eritrositer
III. Hipnozoit (P.vivax & ovale) IV.Siklus Sporogoni
Siklus hidup plasmodium
Stadium
perkembangan
di Sel darah
merah
- trofozoit
- skizon
- merozoit
- gametosit
 Manifestasi Klinik

1. Demam
2. Anemia
3. Splenomegali
 TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA
• The cold stage
– Feels very ill, headache, backache
– Shivering
– 1 hour
• The hot stage
– Body temperature 40-41 0C
– 1-2 hours
• The sweating stage
– Profuse sweating
– 5-8 hours
Typical symptoms of Malaria
Splenomegali
 Diagnosis malaria

• Malaria blood smear

semiquantitative parasitaemia (thick smear)
+ = 1 - 10 asexual parasites/100 thick
film fields
++ = 11 - 100 asexual parasites/100
thick film fields
+++ = 1 - 10 asexual parasites/1 thick
film field
++++ = > 10 asexual parasites/1 t f f
 Diagnosis malaria

• Malaria blood smear

Quantitave parasitaemia for treatment
evaluation.
- thin blood smear:
n x total RBC count
total RBC in 25 fields
n = number of asexual parasite in 25
fields
 Diagnosis malaria

• Malaria blood smear

- thick blood smear:
n x total WBC count/l
200
n = number of asexual parasite in
200 leucocytes
KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN
DIAGNOSIS MALARIA
• Sediaan apusan darah tidak dibuat
• Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai
bepergian ke daerah endemis malaria
• Kesalahan dalam menduga derajat penyakit
• Kesalahan pemeriksaan sediaan apus
terhadap malaria
• Kesalahan dalam mendiagnosis penyakit
penyerta
• Hipoglikemia yang tidak terdeteksi
• Tidak dilakukan funduskopi untuk mencegah
perdarahan retina
• Kesalahan diagnosis
Patogenesis
Malaria Berat
MEKANISME PATOGENESIS: ROSSETTING

PRBC
MEKANISME SITOADHEREN

EP

PRBC

Knob

ENDOTEL
 MEKANISME PATOGENESIS
PRBC

Pf-EMP-1

ELAM VCAM CD-36 TSP

ICAM-1
ENDOTEL
 PERMASALAHAN:
MALARIA BERAT
• Hiperparasitemia
– > 5 % eritrosit dihinggapi parasit
• Malaria serebral
– Kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)
• Anemi berat
– Hb < 5 g/dl
• Ikterus
• Bilirubin serum > 50 mmol/l
• Hipoglikemi
• Gagal ginjal
– Serum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam
• Hipertermia
– Suhu > 40 0C
• Syok
Gejala pada Malaria Berat
Penurunan Kesadaran dan Perdarahan gusi pada Malaria Berat
Penggolongan obat anti malaria (WHO)
• Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakit
– Skizontizida jaringan primer
• Membunuh std. Praeritositik: profilaktif kausal
– Skizontisida jaringan sekunder
• Membunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale:
radikal dan anti relaps
– Skizontisida darah
• Membunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan
kasus akut
– Gametosida
• Menghancurkan semua bentuk seksual, termasuk
gametosit P. falsiparum
– Sporontosida
• Mencegah atau menghambat gametosit dalam darah
untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam
nyamuk
Pengobatan, Prognosis & Rujukan
Penatalaksanaan Malaria
1. Pemberian obat anti malaria
- Oral malaria ringan
- Parenteral malaria berat
tdk dpt minum
obat
2. Pengobatan pendukung (Supportif)
- penurunan panas
- anti kejang
- pemberian cairan
- perawatan umum
3. Pengobatan terhadap komplikasi
Organ
- dialisis
- pemasangan ventilator
 Pengobatan Malaria
• A 1. Malaria Klinis (tanpa mikroskopis)
• Lini I ( Tabel 1)
• Lini II ( Tabel 2)
• 2. Malaria berdasarkan mikroskopis
* Falsiparum :
• Lini I ( Tabel 3)
• Lini II ( Tabel 4)

* Vivax / ovale :
- Klorokuin (Tabel 5)
- Resisten Klorokuin ( Tabel 6)
- Relaps ( Tabel 7)
• B. Malaria Berat
 Tabel 1. Pengobatan lini pertama
malaria klinis
Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
obat

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15 th

bln bln th th th

H1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 - 4*)

Prinakuin - - 2/4 1½ 2 2 - 3*)

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3 - 4*)

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Tabel 1*. Pengobatan lini pertama malaria
klinis berdasarkan berat badan

Hari I Hari II Hari III

Klorokuin 10 mg/kg BB 10 mg / kg BB 5 mg / kg BB

Primakuin 0,75 mg / kg BB - -
Pengobatan lini ke dua diberikan
bila :
- hari ke 4 (H3) setelah lini pertama
tidak sembuh, dan tidak memburuk
- pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan
 Tabel 2. Pengobatan Lini Kedua
Malaria Klinis

Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

obat
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15
bln bln th th th th
H1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

H1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

Keterangan :
*) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya
- Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam
- Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3
dosis)
- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal
Tabel 3. Pengobatan lini pertama
malaria falsiparum

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

bln

H1 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Prinakuin - - 3/4 1½ 2 2-3

H2 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

H3 Artesunat ¼ ½ 1 2 3 4
1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½
• Bila dalam pengobatan lini pertama dijumpai tanda-tanda
klinis darurat
Tanda-tanda bahaya tersebut, adalah:
- tidak dapat makan / minum
- tidak sadar
- kejang
- muntah berulang
- sangat lemah
- Tidak diberikan pengobatan lini ke
dua
- Dikelola sebagai penderita malaria
berat
- Dirujuk
 Pengobatan lini kedua
 Diberikan apabila :
- sudah selesai pengobatan lini pertama ( 3 hari)
- periksa ulang hari ke 4 / hari ke 5 sampai hari ke
28 belum sembuh atau kambuh
- belum sembuh
1. tetap demam
gejala klinis tidak membaik disertai
parasitemia aseksual
2. Parasitemia Aseksual
 Tabel 4. Pengobatan lini kedua
malaria falsiparum
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur
(dosis tunggal)
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥15
bln bln th th th th
H1 Kina *) *) 3x ½ 3x1 3x1½ 3x2
Tetrasiklin/ - - - - - 4x1
Doksisiklin
Primakuin
- ¾ 1½ 2 2-3
Kina *) *)
H 2-7 3x½ 3x1 3 x 1` ½ 3x2
Tetrasiklin/
- - - - - 4x1
doksisiklin
Keterangan :
- SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu hamil.
- Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita
defisiensi G-6-PD.
Tabel 5. Pengobatan malaria vivaks /
malaria ovale

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

(dosis tunggal)
0-1 2 - 11 1-4 5-9 10 -14 ≥ 15
bln bln th th th th

H1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Prinakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po :

- Klorokuin : hari I & II = 10 mg/KgBB, hari III = 5 mg/KgBB
- Primakuin : 0.25 mg/kg/hari
Pengobatan malaria vivaks / ovale
resisten klorokuin

Apabila :
- sudah menyelesaikan pengobatan
klorokuin 3 hari (tabel 5)
- pada hari ke 4 atau hari ke 7 sampai
hari ke 14 diperiksa ulang  belum
sembuh
 Tabel 6. Pengobatan malaria Vivaks/
Malaria Ovale resisten klorokuin.

Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 th ≥ 15

bln bln th th th
H1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

H1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,25 mg/KgBB
 Pengobatan Malaria Vivaks/
Ovale yang kambuh (relaps),

Apabila :
- sudah menyelesaikan pengobatan
klorokuin dan primakuin (Tabel 6)
- pada hari ke 14 sampai hari ke 28
diperiksa ulang  kambuh
 Tabel 7 Pengobatan Malaria Vivaks/
Malaria Ovale yang kambuh

Minggu Jenis obat Jumlah tablet perminggu menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 1-4 5-9 10-14 th ≥ 15 th

bln th th

8-12*) Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

8-12*) Primakuin - - ¾ 1½ 2¼ 3

• Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu, lama

pengobatan minimal selama 8 minggu.
• Primakuin : dosis = 0.75 mg/kgBB
B. Pengobatan Malaria Berat

Penatalaksanaan kasus malaria berat,

meliputi :
1. Tindakan umum
2. Pengobatan simptomatik
3. Pemberian obat anti malaria
4. Pengobatan komplikasi
 Tindakan Umum

• Airway
- perbaiki jalan napas
- tempat tidur datar
- mencegah aspirasi
• Breathing
• Cardiovascular
Pengobatan Simptomatik
Antipiretik
- parasetamol 10 mg/kgBB/kali
- berikan setiap 4 - 6 jam
- kompres hangat
- apabila terjadi hipertermi suhu > 40°C
• dosis awal 20 mg/KgBB/kali
• dilanjutkan 15 mg/KgBB/kali sampai
suhu < 40°C
• Anti konvulsan
• 1. Diazepam
• - dosis 0,3-0,5mg/kgBB/hari iv
• - perektal BB <10kg  5mg
• BB > 10 kg  10 mg
• 2. Phenytion
• Diberikan bila 2 kali pemberian diazepam kejang tidak teratasi
• - dosis inisial 10 - 15 mg/kgBB dalam NaCl 0,9%
• - dosis rumat 5mg/kgBB diberikan dalam 2- 3 dosis
• 3. Phenobarbital
• Sebagai alternatif dipakai phenobarbital dengan dosis :
Umur Dosis Awal
< 1 bulan 30 mg IM
1 bulan – 1 tahun 50 mg IM
> 1 tahun 75 mg IM
 Pengobatan Anti Malaria
Mal Berat Pilihan pertama
• Inj. Artesunat

 sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering

asam artesunik, dilarutkan dalam
0,6 ml natrium bikarbonat 5%,
diencerkan dalam 3-5 cc D5%

 dosis : loading dose 2,4 mg/kgBB IV

pada jam ke-12 dan ke-24
selanjutnya 1,2 mg/kgBB IV
setiap hari sampai hari ke-7
 Pemberian secara bolus IV selama 2 menit
 Bila penderita sudah bisa minum obat → ganti artesunat oral
• Inj. Artemether

 sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemether

diberikan secara IM selama 5 hari

 dosis : anak → tergantung berat badan

- hari I : 3,2 mg/kgBB/hari
- hari II – V : 1,6 mg/kgBB/hari
• Inj. Artesunat → untuk penggunaan di
RS atau puskesmas
perawatan

• Inj. Artemether → untuk penggunaan di

lapangan
 Pengobatan Anti Malaria
(Pilihan ke dua)

1. Kina per-infus
* Dosis 10mg/KgBB (umur < 2 bl dosis
6-8mg/kgBB)
* Dilarutkan dg Dextrosa 5% atau
NaCl 0.9% sebanyak 5-10cc/kgBB
• * Diberikan selama 4 jam, diulang setiap
• 8 jam sampai sadar atau maksimum 3
• hari
• * Dilanjutkan kina oral selama 7 hari sejak
• pemberian kina yg pertama bila perlu
• melalui pipa NGT
• Kina HCL 25% (1 amp = 2cc = 500 mg)
• 2. Primakuin 1 dosis diberikan pada hari
• pertama kina oral 0,75 mg/KgBB
Bagan pemberian kina drop

Mulai pemberian Mulai pemberian

Pemberian kina berikutnya berikutnya
4 jam selama 4 jam selama 4 jam, dst

Jam ke : 0 4 8 12 16 20 24
• * Bila dalam 48 jam tidak ada perbaikan:
• - dosis diturunkan 1/2 nya
• - pemeriksaan parasitologi ulang
• - periksa kemungkinan diagnosis lain
 Kina HCL 25% :
- 10mg/KgBB/dosis
- umur <2 bl, 6-8mg/kgBB/dosis
+
larutan D5% atau NaCL 5-10 cc/kgBB selama 4 jam

diulang a 8 jam 48 jam

- sampai sadar tidak ada perbaikan

- maksimum 3 hari

* - berikan per oral periksa parasitologi evaluasi kemungkinan diagnosa lain

- bila perlu melalui pipa NGT selama
7 hari dari hari pertama pemberian
kina infus
* - berikan primakuin pada hari pertama
kina oral 1 dosis 0,75 mg/kgBB
 Malaria Berat

• 1. Malaria cerebral ( kina drip)

• 2. Anemia berat : apabila kadar Hb < 5 g/dL / Ht) < 15%
dapat menyebabkan distress respirasi dan berakibat kematian

Perlu transfusi darah

PRC
kebutuhan total :
∆ Hb x BB x 4 cc (6 cc untuk whole blood)
∆ Hb = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sekarang
transfusi diberikan secara bertahap dalam 3 hari berturut-
turut :
Hari I 25%
Hari II 30%
Hari III 45%
• 3.Hipoglikemia:
- Berikan bolus glukosa 40% 2 - 4 cc/kgBB diencerkan dengan
aqua steril aa - IV
- Untuk neonatus konsentrasi glukosa maksimal 12,5%
- Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan
- Pantau kadar gula darah setiap 4-6 jam

• 4. Perdarahan (gangguan koagulasi)

- Bila PT atau PTT memanjang beri vitamin K injeksi 10 mg IV
- Bila ada Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) beri faktor
pembekuan, FFP, suspensi trombosit dan PRC
• 5.Gagal ginjal
– Atasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar ureum
dan kreatinin meningkat,furosemid jk tetap
anuria(evaluasi 8 jam) lakukan dialisis peritoneal
• 6.Edema paru akut
– Posisi tidur setengah duduk
– Oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena
– Gagal nafas  ventilator
– Edema paru, stop IV., berikan furosemid 1mg/kgBB/
kali dan ulang bila perlu.
 Prognosis dan rujukan
• Prognosis :
1. Tergantung kecepatan, ketepatan
diagnosis dan pengobatan
2. Pada malaria berat, kegagalan satu
fungsi organ lebih baik daripada
kegagalan dua fungsi organ atau lebih.
3. Ada korelasi kepadatan parasit malaria
dengan mortalitas.
• Cara merujuk :
1. Dengan surat rujukan yang diisi
lengkap (tersedia formulir khusus
terlampir)
2. Apabila telah dibuat sediaan darah
malaria, harus disertakan
C. Pengobatan Pencegahan

- Mengurangi terinfeksi malaria

- Obat yang dipakai bekerja di tingkat eritrositer

Pilihan pertama
• Klorokuin :
- mencegah infeksi 4 species parasit malaria
- murah, tersedia secara luas, relatif aman untuk
anak dan ibu hamil ataupun ibu menyusui
- dosis 5 mg/KgBB/minggu
diberikan satu minggu sebelum sampai 4 minggu
setelah keluar daerah endemis malaria.
- dianjurkan tidak boleh lebih dari 6 bulan
- apabila tidak diketahui BB-nya  tabel 10
Tabel 9. Dosis pengobatan pencegahan
dengan klorokuin

Golongan umur Jumlah tablet klorokuin 150 mg basa

(tahun) (dosis tunggal)
(frekuensi 1 x seminggu)
<1 ¼

1–4 ½

5–9 1

10 – 14 1½

> 15 2
Pilihan kedua :
• Doksisiklin
- untuk daerah P. falsiparum resisten
klorokuin
- dosis 1,5 mg/KgBB/hari (tidak boleh
lebih dari 4 – 8 minggu)
- tidak boleh diberikan pada anak < 8 tahun
atau ibu hamil