Batu Saluran Kemih pada Anak

Situmorang, Ria Angelina Gustina

1610029050
DIVISI NEFROLOGI

Konsulen : dr. Sherly Yuniarchan, Sp.A 1

 Definisi
Batu saluran kemih adalah suatu keadaan timbulnya batu di dalam saluran kemih, baik di
dalam ginjal, ureter, maupun di dalam buli-buli. Batu traktus urinarius terjadi dalam berbagai
ukuran, bentuk, warna, komposisi dan susunan. Dapat berbentuk bulat, elipsoid, persegi empat,
bentuk tidak teratur seperti buah murbei. Permukaannya kasar atau halus dan diliputi oleh kristal.
Batu berbeda-beda kerasnya, sebagian lunak, sebagian dapat dipotong tetapi sebagian tidak
dapat dihancurkan sama sekali.

Epidemiologi
• Penyakit ini masih endemik di negara-negara Asia Selatan, Timur Tengah dan Eropa Selatan.
• Batu saluran kemih lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki dari keluarga ekonomi lemah
• lebih banyak merupakan batu buli-buli daripada batu ginjal.
• Faktor iklim juga mempengaruhi kejadian batu saluran kemih. Iklim panas menyebabkan banyak
kehilangan cairan melalui kulit dan pernapasan, sehingga meskipun masukan cairan cukup banyak,
seseorang akan mengeluarkan urin yang pekat (biasanya bersifat asam) sehingga memudahkan
pembentukan batu.
• Kejadian penyakit ini juga dipengaruhi oleh kebiasaan makan. Diet yang kaya protein hewani dan
karbohidrat, akan menyebabkan kadar kalsium urin yang lebih tinggi, sehingga kemungkinan
terbentuknya batu tersebut meningkat; sedang diet yang kaya sayur-sayuran, menunjukkan
penurunan pH urin, sehingga memudahkan pula terbentuknya batu asam urat atau sistin.

2
3
Patogenesis

Berdasarkan cara pembentukannya, ada 2 golongan batu saluran kemih :

1. Batu primer, umumnya berasal dari batu ginjal yang terbentuk oleh karena kelainan urin.
Migrasi spontan batu ini akan menjadi batu ureter, buli-buli, atau uretra. Batu primer di
buli-buli bersifat endemis di negara-negara yang sedang berkembang.
2. Batu sekunder, terjadi karena pengerasan kristal pada benda asing dalam saluran kemih.
Batu ini hampir tidak pernah berubah tempat. Dapat juga terbentuk akibat obstruksi,
infeksi, atau keduanya.

4
 Teori Patogenesis Pembentukan BSK
1. Teori supersaturasi /kristalisasi
Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan dengan
air biasa. Campuran beberapa ion aktif dalam urin menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi
kelarutan elemen-elemen urin. Dengan adanya molekul-molekul zat organik seperti urea, asam
urat, sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi zat-
zat yang relatif tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin meningkat,
maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut.

2. Teori nukleasi/adanya nidus

Nidus atau nukleus yang terbentuk, akan menjadi inti presipitasi yang kemudian terjadi. Zat/
keadaan yang dapat bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel
epitel atau pus, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau
infeksi, dan benda asing.

3. Teori tidak adanya inhibitor

Supersaturasi kalsium, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh adanya inhibitor
kristalisasi. Hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi
pembentukan batu saluran kemih, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi
supersaturasi. Ternyata pada penderita batu saluran kemih, tidak didapatkan zat yang bersifat
sebagai penghambat (inhibitor) dalam pembentukan batu. Magnesium, sitrat, dan pirofosfat, telah
diketahui dapat menghambat nukleasi spontan kristal kalsium. Beberapa jenis glikosaminoglikans,
seperti khondroitin sulfat dapat menghambat pertumbuhan kristal kalsium yang telah terbentuk
sebelumnya. Zat lain yang mempunyai peranan inhibitor, antara lain: asam ribonukleat, asam
amino, terutama alanin, sulfat, flourida, dan seng.
5
4. Teori epitaksi
Epitaksi adalah peristiwa pengendapan suatu kristal di atas permukaan kristal lain. Sebagai
contoh dikemukakan sebagai berikut, bila supersaturasi urin oleh asam urat telah terjadi oleh
suatu sebab, misalnya dehidrasi, atau masukan purin yang meningkat, maka konsentrasi asam
urat umumnya meninggi sehingga terjadi pembentukan kristal asam urat. Bila pada penderita ini,
oleh suatu sebab terjadi peningkatan masukan kalsium dan oksalat, maka akan terbentuk kristal
kalsium oksalat. Kristal ini kemudian akan menempel di permukaan kristal asam urat yang telah
terbentuk sebelumnya, sehingga tidak jarang ditemukan batu saluran kemih yang intinya terjadi
atas asam urat yang dilapisi oleh kalsium oksalat di bagian luarnya.

5. Teori kombinasi
Teori terakhir mengenai pembentukan batu saluran kemih adalah gabungan dari berbagai teori
tersebut di atas. Pertama, fungsi ginjal harus cukup baik untuk dapat mengeksresi zat yang dapat
membentuk kristal secara berlebihan. Kedua, ginjal harus dapat menghasilkan urin dengan pH
yang sesuai untuk kristalisasi. Dari kedua hal tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa ginjal
harus mampu melakukan ekskresi suatu zat secara berlebihan dengan pH urin yang sesuai
sehingga terjadi presipitasi zat-zat tersebut. Ketiga, urin harus tidak mengandung sebagian atau
seluruh inhibitor kristalisasi. Keempat, kristal yang telah terbentuk harus berada cukup lama
dalam urin, untuk dapat saling beragregasi membentuk nukleus, yang selanjutnya akan
mengganggu aliran urin. Stasis urin yang terjadi kemudian, memegang peranan penting dalam
pembentukan batu saluran kemih, sehingga nukleus yang terbentuk dapat tumbuh.

6
 Etiologi BSK menurut Williams dan Eckstein

1. Batu dengan faktor predisposisi tertentu, baik berupa kelainan metabolik maupun
mekanik. Kelainan metabolisme yang menjadi predisposisi pembentukan batu
saluran kemih sebagai berikut :
• Kelainan endokrin, misalnya hiperparatiroidisme, sindrom Cushing.
• Kelainan tubulus ginjal, misalnya asidosis tubular ginjal, sistinuria, xantinuria.
• Kelainan metabolisme umum, misalnya hiperoksaluria primer, hiperkalsemia
idiopatik.

2. Batu saluran kemih yang bersifat endemik. Dahulu batu endemik terdiri atas batu
buli-buli murni, namun penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa batu
saluran kemih bagian atas sering kali ditemukan secara endemik. Batu endemik
terbentuk pada anak dengan saluran kemih tanpa obstruksi, infeksi, atau faktor
kalkuogenik lain yang diketahui.

3. Batu saluran kemih idiopatik. Meskipun telah banyak teori pembentukan batu
yang dikemukakan, namun masih terdapat suatu golongan individu yang
menderita batu saluran kemih tanpa penyakit atau keadaan yang dapat
menyebabkan pembentukan batu.

7
 Etiologi Batu Ginjal
1. Beberapa keadaan yang mempermudah terjadinya supersaturasi/kristalisasi zat-zat
yang relatif tidak larut dalam urin adalah sebagai berikut :
• Hiperkalsemia dan hiperkalsiuria
• Hiperoksalemia dan hiperoksaluria
• Hiperurisemia dan hiperurikosuria
• Sistinuria
• Xantinuria
• Perubahan pH urin

2. Dehidrasi, juga akan mempengaruhi supersaturasi zat-zat terlarut dalam urin.

3. Stasis urin.

8
 Etiologi batu buli-buli
Batu buli-buli primer pada anak yang endemik di beberapa negara, seperti
India, Indonesia, Timur Tengah dan sebagian Cina, mempunyai kekhususan
sendiri yaitu :
• Umumnya penderitanya adalah anak berumur di bawah 10 tahun.
• Lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada perempuan
• Penderita umumnya berasal dari keluarga dengan tingkat sosio-ekonomi
yang rendah.
• Batu ginjal jarang ditemukan menyertai batu buli-buli.
• Komposisi batu umumnya adalah asam amonium urat, asam urat, dan
kalsium oksalat atau kalsium fosfat.
• Kekambuhan hampir tidak ada setelah batu dikeluarkan.

9
• Batu buli-buli sekunder timbul akibat penyakit urologi lain, tersering
akibat infeksi residual urin oleh organisme pemecah urea (misalnya
Proteus).
• Penyebab lain ialah retensi urin oleh karena obstruksi leher buli-buli,
sistokel, buli-buli neurogenik, dan stasis urin karena divertikula.
• Batu yang turun dari ureter, umumnya melanjut turun sampai uretra.
• Peradangan atau ulserasi buli-buli dapat merupakan predisposisi
pembentukan batu, hal ini terlihat pada skistosomiasis vesika atau pasca
iradiasi buli-buli.
• Adanya benda asing dalam buli-buli, yang sering terjadi pada wanita,
dapat merupakan nidus untuk presipitasi kalsium.
• Pemakaian kateter yang lama dapat menimbulkan pembentukan “kulit”
kalsium yang menutupi kateter, dan bila kateter diangkat “kulit” kalsium
ini akan tertinggal di dalam buli-buli.

10
11
Gambaran klinis
Gambaran klinis batu saluran kemih sangat bervariasi sebegian penderita
batu saluran kemih tidak memberikan gejala sama sekali. Gejala batu
saluran kemih umumnya meliputi nyeri perut, sakit pinggang, demam,
gejala obstruksi dan infeksi saluran kemih. Piuria merupakan gejala klinis
tersering, dan kadang-kadang disertai hematuria.

12
 Batu ginjal dan ureter
• Batu ginjal merupakan akibat sekunder proses intrarenal, ekstrarenal, atau
gangguan metabolik dan lingkungan.
• Dua puluh persen batu ginjal dan ureter memberi keluhan nyeri abdomen, yang
umumnya terasa di pinggang.
• Kolik ginjal dilaporkan hanya sekitar 10% pada anak.
• Nyeri di daerah pinggang terasa bila batu menyumbat kaliks atau hubungan
ureter-pelvis, yang disebabkan oleh karena peregangan parenkim dan simpai
ginjal, dan kolik sebagai akibat spasme dan hiperperistaltik otot halus kalises dan
pelvis.
• Kolik terjadi bila batu bergerak dari kaliks ke pelvis atau dari pelvis ke ureter.
• Sebagian besar pasien memberi gejala hematuria, baik hematuria yang nyata
maupun secara mikroskopik, piuria, mual dan muntah, serta rasa kembung karena
ilus paralitik. Sering kali disertai dengan gejala infeksi traktus urinarius, seperti
demam tinggi, menggigil, disuria, dan polakisuria (vesical irritability).
• Enuresis dan anuria akut sebagai akibat batu yang menyumbat salah satu atau
kedua ginjal, jarang ditemukan.

13
• Batu ureter akan memberi gejala kolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung
atau fosa iliaka yang letaknya lebih rendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar
ke atas ke daerah ginjal atau ke bawah sampai ke testis atau labia mayor.
• Batu pada ureter distal memberi gejala polakisuria dan urin sedikit-sedikit,
disertai tenesmus dan hematuria.
• Penderita kolik ureter atau kolik ginjal akan tampak semakin menderita, gelisah,
berusaha mencari posisi tertentu untuk menghilangkan nyeri tersebut.
• Pada pemeriksaan, didapatkan nyeri pada sudut antara iga XII dengan tulang
belakang atau sepanjang letak ureter tanpa disertai kekakuan otot. Hal ini
penting untuk membedakan kolik dengan inflamasi akut atau perforasi.

14
 Batu buli-buli dan uretra
• Batu buli-buli memberi gejala rasa tidak enak pada posisi berdiri, yang akan
mereda bila anak berbaring.
• Gejala lain yang khas ialah rasa nyeri yang sangat, timbul tiba-tiba selama miksi,
buang air kecil mengedan sehingga seringkali disertai hemoroid atau prolaps rekti,
dan pada anak laki-laki sering terjadi ereksi akibat iritasi trigonal.
• Nyeri di daerah suprasimfisis atau daerah perineal juga merupakan gejala khas,
yang kadang-kadang timbul sewaktu pergerakan atau miksi, disertai dengan
frekuensi miksi yang meningkat dan keinginan miksi yang mendesak, disebabkan
oleh infeksi sekunder atau sistitis non infeksi.
• Aliran urin dapat berhenti tiba-tiba, disertai rasa nyeri yang menjalar ke penis
bila batu menutup leher buli-buli, dan kemudian dengan perubahan posisi aliran
urin lancar kembali. Hematuria dapat juga terjadi.

15
• Batu yang besar dapat teraba pada pemeriksaan per rektal atau
pemeriksaan bimanual, dan timbul rasa sakit di daerah buli-buli pada
waktu pemeriksaan.
• Pada batu yang besar, buli-buli akan tampak, teraba atau dapat
diperkusi, sedangkan batu pada uretra dapat diraba.
• Retensi uretra dapat terjadi bila batu cukup besar sehingga menyumbat
uretra, dan terjadi pula pada batu prostat.

16
 Diagnosis
Diagnosis batu saluran kemih dapat ditegakkan melalui :
• Anamnesis yang teliti meliputi : saat mulai timbul keluhan, riwayat
perjalanan penyakit, pola makanan, pemakaian obat-obatan, riwayat
penyakit batu saluran kemih dalam keluarga yang disebabkan oleh
hiperoksaluria, hiperkalsiuria, sistinuria, hiperurisemia herediter atau
asidosis tubular ginjal, riwayat pengeluaran batu secara spontan, riwayat
pertumbuhan dan perkembangan, masukan vitamin, adanya penyakit yang
memerlukan imobilisasi atau dehidrasi, endokrinopati, atau riwayat
tindakan bedah baik langsung terhadap saluran kemih maupun di tempat
lain.
• Pemeriksaan fisis, terutama untuk mencari adakah teraba batu pada
uretra, nyeri supra simfisis, pembesaran ginjal dan nyeri ketok pada ginjal.

17
 Pemeriksaan penunjang, antaranya ialah :
Urinalisis
• Pada urinalisis dapat ditemukan protein akibat adanya hematuria, sel pus,
dan bakteri. Oxalat bodies dapat ditemukan pada hiperparatiroidisme,
asidosis tubular ginjal, dan hiperoksaluria. Kristal kalsium fosfat
menandakan adanya hiperkalsiuria.
• Pada pemeriksaan sedimen urin, jenis kristal yang ditemukan dapat
memberi petunjuk jenis batu. Bila pH urin dalam keadaan puasa, bila lebih
dari 7,6 maka dapat dipastikan adanya organisme pemecah urea, karena
ginjal tidak dapat memproduksi urin yang sedemikian alkali.
• Keasaman urin yang menetap berkisar antara 6-6,5 menunjukkan adanya
asidosis tubular ginjal. Biakan urin untuk menentukan adanya infeksi
saluran kemih yang menyertai batu mempunyai peranan dalam
penatalaksanaan batu.

18
Pemeriksaan radiologis
• Foto polos perut dapat untuk menentukan besar, macam dan lokasi batu radio-
opak. Ultrasonografi ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk
mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos perut. Cara
terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan kombinasi USG dan foto polos perut.
Pielografi intravena dilakukan untuk mendeteksi batu radiolusen dan untuk
melihat fungsi ginjalnya. Tomografi ginjal diperlukan terutama bila batu sangat
kecil.
• Pemeriksaan darah
Pada darah tepi akan didapatkan leukositosis sebagai akibat komplikasi infeksi,
atau anemia bila fungsi ginjal tidak adekuat.

19
• Analisis batu
Analisis batu merupakan hal yang penting sebagai dasar pengobatan
konservatif dan pencegahan residif. Derajat opasitas batu pada
pemeriksaan radiologis sebagai berikut :

20
 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis batu saluran
kemih :
• Angiografi ginjal
• Scanning ginjal, bila fungsi ginjal telah buruk
• Sistoskopi, jarang dilakukan pada batu ginjal.
• Pada batu buli-buli, sistoskopi dapat melihat langsung batu dan perubahan yang
terjadi pada buli-buli.
• Kateterisasi ureter, dapat membantu menentuan letak infeksi dan mengukur
fungsi ginjal.
• Kateterisasi uretra pada batu buli-buli dapat dipakai mengukur derajat obstruksi
dengan mengukur residu urin. Batu buli-buli dapat ditegakkan dengan adanya
suara “klik” atau terabanya batu pada pemeriksaan dengan kateter.

21
 Diagnosis Banding
• Infeksi Saluran Kemih
Gejala infeksi pada saluran kemih tidak hanya tergantung pada intensitas reaksi
inflamasi (interaksi host-parasit) tetapi juga pada tingkat infeksi dan usia pasien.
Demam tinggi yang sering adalah satu-satunya gejala pielonefritis akut. Anak-
anak biasanya tidak melaporkan nyeri pinggang sampai mereka 4 hingga 5 tahun
atau bahkan lebih tua, tapi kadang-kadang nyeri ginjal dapat ditemukan pada
anak-anak kecil yang berkooperasi dengan baik pada pemeriksaan fisik.

• Hidronefrosis
hidronefrosis merupakan dilatasi pada pelvis renalis dan calyces, ditandai dengan
atrofi pada parenkim disebabkan obstruksi pada aliran urin. Obstruksi mungkin
berlaku secara tiba-tiba dan berbahaya dan dapat terjadi pada berbagai saluran
kemih dari uretra sampai renal pelvis. Obstruksi bilateral komplit menimbulkan
anuria. Bila obstruksi terjadi pada bagian bawah dari kandung kemih, gejala yang
dominan adalah bladder distended.

22
Penatalaksanaan
Berhasilnya penatalaksanaan batu saluran kemih ditentukan oleh 5 faktor
ialah ketepatan diagnosis, lokasi batu, adanya infeksi saluran kemih dan
derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi ginjal, serta tatalaksana yang
tepat. Terapi dinyatakan berhasil bila : keluhan menghilang, kekambuhan
batu dapat dicegah, infeksi telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat
dipertahankan.

23
 Pengobatan konservatif
Pembedahan tidak diperlukan pada keadaan-keadaan di bawah ini :
• Randall’s plaque tidak membutuhkan terapi, bila tetap terletak di
submukosa
• Batu kecil yang terperangkap dalam kaliks minor dan hanya memberi
gejala ringan dan tidak ada kerusakan ginjal.
• Batu yangdisebabkan oleh asidosis tubular ginjal.
• Penatalaksanaan konservatif lebih ditujukan kepada penyakit/keadaan
yang mendasari terbentuknya batu, yaitu kelainan metabolisme seperti
asidosis tubular ginjal, inhibisi anhidrase karbon, sistinuria, glisinuria,
gangguan enzim metabolik, keadaan hiperkalsemia, dan sebagainya.

24
• Pemakaian obat-obatan
Pemakaian obat-obatan pada urolitiasis bertujuan mengurangi rasa sakit
yang hebat, mengusahakan agar batu keluar spontan, disolusi batu dan
mencegah kambuhnya batu.
Pemberantasan infeksi merupakan langkah yang sangat penting,
terutama bila bakteri pemecah urea menyebabkan pembesaran batu
kalsium fosfat atau batu magnesium.
Semua jenis batu dapat menimbulkan komplikasi infeksi saluran
kemih, dan telah lama diketahui bahwa infeksi akan merupakan penyebab
tumbuhnya batu. Pemberantasan infeksi sedapat mungkin dengan
pemakaian antibiotika bakterisid yang sesuai dengan uji sensitivitas.

25
• Pembedahan
Penatalaksanaan bedah BSK pada anak pada dasarnya sama dengan penatalaksanaan BSK
pada orang dewasa, kecuali untuk tindakan ekstraksi transuretral pada batu yang terletak
di ureter bagian bawah. Tindakan bedah dilakukan pada batu yang sangat besar, dan untuk
mengoreksi kelainan anatomi maupun kelainan fungsi saluran kemih. Pengawasan terhadap
kelainan metabolisme yang ada, serta pengendalian infeksi sebelum, selama, dan sesudah
operasi merupakan kunci keberhasilan operasi.

Pembedahan batu ginjal

Meskipun cara pembedahan untuk batu ginjal telah maju, namun sampai saat ini sebagian
besar batu ginjal diterapi dengan menggunakan PNL (percutaneus nephrolithotripsy) dan
ESWL (extra corporeal shock wave lithotripsy).

Pembedahan batu ureter

Sembilan puluh persen batu ureter akan dapat keluar secara spontan, tetapi batu harus
diangkat segera bila terjadi : infeksi berat atau gagal ginjal akut; timbul serangan nyeri
berulang tanpa disertai perubahan posisi batu, infeksi, hidronefrosis progresif; atau bila
batu tampaknya terlalu besar untuk dapat keluar spontan.

26
 Pembedahan batu buli-buli
Batu buli-buli dan batu uretra sebaiknya dibuang. Batu buli-buli endemik
atau batu yang melingkari benda asing memerlukan sistolitotomi, sedangkan batu
kecil yang lunak pada anak besar dapat dikeluarkan dengan ultrasonic litholapaxy
trans-urethrae atau melalui kateter supra pubik.
Yang penting dalam penatalaksanaannya adalah koreksi terhadap kelainan
yang menimbulkan obstruksi bersamaan dengan pengangkatan batu. Bila tidak
ada kelainan obstruktif, maka batu dapat dipecah dengan litotripsi dan kemudian
fragmen batu dikeluarkan.

27
 Pembedahan batu uretra
Batu yang telah memasuki uretra umumnya dapat keluar spontan dengan
sedikit kesulitan di daerah meatus eksternus atau proksimal striktur uretra.
Batu yang tertahan di meatus atau uretra distal dapat dengan mudah
dikeluarkan dengan meatotomi, sedangkan batu yang letaknya lebih proksimal lagi
dapat didorong ke dalam buli-buli.
Batu yang tertahan di daerah bulbus uretra atau daerah penoskrotal
memerlukan tindakan uretrotomi.

28
29
 Pada pasien dengan faktor predisposisi yang tidak dapat ditemukan ataupun
tidak dapat dikoreksi, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah
kekambuhan batu :
• Banyak minum, untuk mempertahankan aliran urin encer yang banyak dalam 24
jam. Urin seringkali lebih pekat pada malam hari, oleh karena itu dianjurkan
minum satu gelas air sebelum tidur dan satu gelas air pada saat terbangun untuk
kencing.
• Alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat harus diberikan pada penderita batu
asam urat dan sistin. Alopurinol akan menurunkan produksi asam urat dan dapat
diberikan pada penderita batu urat dan batu kalsium. Penisilamin (suatu chelating
agent) diberikan pada batu sistin.
• Pada penderita hiperkalsiuria idiopatik, batu dapat kambuh meskipun pemasukan
cairan tinggi. Pada pasien ini dianjurkan diit rendah kalsium dan oksalat.

30
TERIMA KASIH 

31