TUBERKULOSIS

MONIKA SIMATUPANG
102119060

DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR. RM. DJOELHAM KOTA BINJAI
TAHUN 2020
TUBERKULOSIS
 DEFINISI
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis complex, yakni bakteri yang mempunyai
ukuran 0,5-4 mikron × 0,3-0,6 mikron dengan bentuk batang tipis,
lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai
selubung, tetapi mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipoid
yang sulit ditembus oleh zat kimia.
 EPIDEMIOLOGI
Secara global pada tahun 2016 terdapat 10,4 juta kasus insiden TBC (CI
8,8 juta – 12, juta) yang setara dengan 120 kasus per 100.000
penduduk. Lima negara dengan insiden kasus tertinggi yaitu India,
Indonesia, China, Philipina, dan Pakistan. Sebagian besar estimasi
insiden TBC pada tahun 2016 terjadi di Kawasan Asia Tenggara (45%)
dimana Indonesia merupakan salah satu di dalamnya dan 25% nya
terjadi di kawasan Afrika.
Badan kesehatan dunia mendefinisikan negara dengan beban
tinggi/high burden countries (HBC) untuk TBC berdasarkan 3 indikator
yaitu TBC, TBC/HIV, dan MDR-TBC. Terdapat 48 negara yang masuk
dalam daftar tersebut. Satu negara dapat masuk dalam salah satu
daftar tersebut, atau keduanya, bahkan bisa masuk dalam ketiganya.
Indonesia bersama 13 negara lain, masuk dalam daftar HBC untuk ke 3
indikator tersebut.
Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada
tahun 2017 (data per 17 Mei 2018). Berdasarkan jenis kelamin, jumlah
kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4 kali lebih besar
dibandingkan pada perempuan. Bahkan berdasarkan Survei Prevalensi
Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3 kali lebih tinggi dibandingkan
pada perempuan. Begitu juga yang terjadi di negara-negara lain. Hal
ini terjadi kemungkinan karena laki-laki lebih terpapar pada fakto risiko
TBC misalnya merokok dan kurangnya ketidakpatuhan minum obat.
Survei ini menemukan bahwa dari seluruh partisipan laki-laki yang
merokok sebanyak 68,5% dan hanya 3,7% partisipan perempuan yang
merokok. (Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI, 2018)
 ETIOLOGI
• Etiologi Tuberculosis Paru adalah Mycobacterium Tuberculosis yang
berbentuk batang dan Tahan asam atau sering disebut sebagai basil
tahan asam, intraseluler, dan bersifat aerob. Mycobacterium
Tuberculosis berbentuk batang panjang 1 – 4 /mm, dengan tebal 0,3
– 0,5 mm. Dinding sel bakteri mengandung glikolipid rantai panjang
bersifat mikolik, kaya akan asam, dan fosfolipoglikan. Kedua
komponen ini memproteksi kuman terhadap serangan sel liposom
tubuh dan juga dapat menahan zat pewarna fuchsin setelah
pembilasan asam (pewarna tahan asam). Bakteri tuberkulosis mati
pada pemanasan 100°C selama 5-10 menit atau pada pemanasan
60°C selama 30 menit, dengan alcohol 70-95% selama 15-30 detik.
Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara terutama ditempat yang
lembab dan gelap (bisa berbulan-bulan), namun tidak tahan terhadap
sinar atau aliran udara
 KLASIFIKASI
1. Tuberkulosis paru:
Adalah TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB dianggap
sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru. Limfadenitis TB
dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleuratanpa terdapat
gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TB
ekstra paru. Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB
ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
2. Tuberkulosis ekstra paru:
Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura, kelenjar
limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang.
Diagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis atau klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan
berdasarkan penemuan Mycobacterium tuberculosis.
 KLASIFIKASI TIPE PASIEN

1. Pasien Baru
2. Kasus Kambuh (relaps)
3. Kasus Lalai Berobat
4. Kasus Gagal Berobat
5. Kasus Bekas TB
6. Kasus Kronik
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala respiratorik yaitu :

1. Batuk berdahak yang berlangsung Gejala sistemik antara lain :

terus-menerus selama 2 minggu atau
lebih 1. Demam
2. Batuk produktif dengan sputum
bersifat mukoid atau purulent
2. Malaise
3. Batuk darah akibat pecahnya 3. Keringat pada malam hari
pembuluh darah 4. Berat badan menurun
4. Sesak napas jika kerusakan sudah 5. Anorexia
meluas
5. Nyeri dada jika pleura sudah
terkena.
PATOFISIOLOGI
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik.
3. Pemeriksaan Sputum BTA
4. Pemeriksaan Radiologi
Alur Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan Radiologi
Bekas TB
Pemeriksaan TCM
 DIAGNOSIS BANDING

1. Pneumonia
2. Abses Paru
3. Kanker Paru
4. Bronkiektasis
5. Pneumonia Aspirasi
 Pengelompokan OAT
Golongan dan Jenis  
Golongan-1 Obat Lini
Pertama
   
Golongan-2 / Obat
suntik/ Suntikan lini kedua  
Golongan-3 / Golongan
Floroquinolone
Golongan-4 / Obat
bakteriostatik lini kedua
 
Golongan-5 / Obat yang
belum terbukti efikasinya
dan tidak
Direkomendasikan  
oleh WHO  
FARMAKOLOGI
  Obat
■ Isoniazid (H)  
■ Ethambutol (E)  
   
■ Kanamycin (Km)  
   
■ Ofloxacin (Ofx)  
■ Levofloxacin (Lfx)    
■ Ethionamide(Eto)  
■ Prothionamide(Pto)  
■ Cycloserine (Cs)  
■ Clofazimine (Cfz)  
■ Linezolid(Lzd)  
■ Amoxilin-  
Clavulanate (Amx-    
Clv)    
 
■ Pyrazinamide(Z)
■ Rifampicin (R)
■ Streptomycin (S)
■ Amikacin (Am)
■ Capreomycin (Cm)
■ Moxifloxacin (Mfx)
 
■ Para amino salisilat
(PAS)
■ Terizidone (Trd)
■ Thioacetazone(Thz)
■ Clarithromycin(Clr)
■ Imipenem(Ipm).
 
 
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
 Kisaran dosis OAT lini pertama bagi pasien dewasa

  OAT            Dosis        

       Harian         3x/ minggu    

     Kisaran Dosis Maksimum   Kisaran Dosis Maksimum/hari

     (mg/kg BB)   (mg)   (mg/kg BB)   (mg)

Isoniasid  5(4–6)   300     10 (8–12)   900  

Rifampisin  10(8–12)   600     10 (8–12)   600  

Pirazinamid  25(20–30)   -     35 (30–40)   -  

Straptomisin  15(15–20)   -     30 (25–35)   -  

Etambutol  15(12–18)   -     15 (12–18)   1000  

Panduan OAT yang digunakan di Indonesia ( sesuai rekomendasi WHO)
Panduan OAT yang digunakan oleh program Nasional Pengendalian Tuberculosis di
Indonesia adalah :
Kategori 1 : 2 (HRZE)/4(HR)3
Kategori 2 : 2 (HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Kategori Anak : 2 (HRS)/4(HR) atau 2HRZ4(s)/4-10HR
Obat yang digunakan dalam tatalaksan pasien TB resisten obat di Indonesia terdiri dari OAT
lini ke-2 yaitu kanamisin, kepreomisin, levofloksasin, etionamide, sikloserine, moksifloksasin,
sarta OAT lini-1, yaitu pirazinamid dan etambol.

Panduan OAT KDT Lini pertama dan peruntukannya

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru :
Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
Pasien TB paru terdiagnosis klinis
PasienTB ekstra paru
Dosis Panduan OAT KDT kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3

  Tahap Intensif Tahap Lanjutan

Berat Badan tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu
  RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)
     
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
     
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
 
71 kg  
5 tablet 4KDT  
5 tablet 2KDT

Dosis Panduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

  Dosis per hari / kali   Jumlah

Tahap Lama        
hari/kali
Pengobatan Pengobatan Tablet Kaplet Tablet Tablet
    Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan

    @ 300 mgr @ 450 mgr @ 500 mgr @ 250 mgr obat

Intensif 2 Bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 Bulan 2 1 - - 48
Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati
sebelumnya (pengobatan ulang) :

1. Pasien kambuh
2. Pasien gagal pada pengobatan dengan panduan OAT kategori 1
sebelumnya
3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat
Dosis Panduan OAT KDT Kategori 2 : 2(HRZE)/(HRZE)/5(HR) 3E3

    Tahap Intensif   Tahap Lanjutan

  tiap hari   3 kali seminggu
Berat  
  RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E(400)
Badan  
    Selama 28 selama 20 minggu
    Selama 56 hari  
      hari  
30-37 kg   2 tab 4KDT 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT
  + 500 mg Streptomisin inj.   + 2 tab Etambutol
38-54 kg   3 tab 4KDT 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT
  + 750 mg Streptomisin inj.   + 3 tab Etambutol
55-70 kg   4 tab 4KDT 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT
  + 1000 mg Streptomisin inj.   + 4 tab Etambutol
71 kg   5 tab 4KDT 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT
  + 1000mg Streptomisin inj.   + 5 tab Etambutol
PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB

    Negatif Teruskan pengobatan dengan tahap

 
 
 
 
 
   
lanjutan.
      Beri Sisipan 1 bulan. Jika setelah
      sisipan masih tetap positif, teruskan
  Akhir Intensif   pengobatan tahap lanjutan. Jika
    setelah sisipan masih tetap positif:
Positif
   
    · tahap lanjutan tetap diberikan
Pasien paru  
 
 
 
· jika memungkinkan, lakukan
BTA positif       biakan, tes resistensi atau rujuk ke
Dengan       layanan TB-MDR
pengobatan  
 
     

Ulang Pada bulan Negatif Pengobatan diselesaikan

     

kategori 2 ke-5  
  Pengobatan dihentikan , rujuk ke
  pengobatan Positif
      layanan TB-MDR
       

    Negatif Pengobatan diselesaikan

       

  Akhir  
    Pengobatan dihentikan , rujuk ke
  Pengobatan
  Positif layanan TB-MDR Pengobatan
  (AP)  
      dihentikan , rujuk ke layanan TB-MDR
      Pengobatan dihentikan , rujuk ke
      layanan TB-MDR
 Dosis Panduan OAT Kompipak Kategori 2 : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

Tablet Kaplet Etambutol Jumlah

Tahap Lama Isoniasid Rifampisin Tablet Tablet Tablet Strepto hari/kali
misin
Pengobat Pengoba- @ 300 @ 450 Pirazinamid @ 250 @ 400 menelan
An Tan @ 500 mgr injeksi
    mgr mgr   mgr mgr   obat
Tahap                
Intensif 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
(dosis 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
harian)                
Tahap                
Lanjutan 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60
(dosis 3x                
semggu)                
Pengobatan TB Keadaan Khusus

TB Milier
1. Rawat inap
2. Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH
3. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik, radiologik dan evaluasi pengobatan
, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang sampai dengan 7 bulan 2RHZE/ 7 RH
4. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan - Tanda / gejala meningitis -
Sesak napas - Tanda / gejala toksik - Demam tinggi
5. Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, lama
pemberian 4 - 6 minggu.

TB Paru Dengan DM
6. Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula darah terkontrol
7. Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ(E-S)/ 7 RH
8. DM harus dikontrol
9. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol ke mata; sedangkan
penderita DM sering mengalami komplikasi kelainan pada mata.
10. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes
(sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan.
11. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila
terjadi kekambuhan
Pengobatan TB Keadaan Khusus

TB Paru Dengan HIV/AIDS

1. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH diberikan sampai 6-9
bulan setelah konversi dahak .
2. Menurut WHO paduan obat dan lama pengobatan sama dengan TB paru tanpa HIV / AIDS.
3. Jangan berikan Thiacetazon karena dapat menimbulkan toksik yang hebat pada kulit.
4. Obat suntik kalau dapat dihindari kecuali jika sterilisasinya terjamin
5. Jangan lakukan desensitisasi OAT pada penderita HIV / AIDS (mis INH, rifampisin) karena
mengakibatkan toksik yang serius pada hati
6. INH diberikan terus menerus seumur hidup.
7. Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi

TB Paru Dan Gagal Ginjal

Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna
menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada
pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh
karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan
faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal
ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.
Pengobatan TB Keadaan Khusus

Hepatitis Imbas Obat

1. Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obatobat hepatotoksik (druginduced hepatitis)
2. Penatalaksanaan
 Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala / mual, muntah [+]) → OAT Stop
 Bila klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 → OAT Stop SGOT, SGPT > 5 kali : OAT
stop SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (+) : OAT stop SGOT, SGPT > 3 kali, gejala (-) → teruskan
pengobatan, dengan pengawasan.
 Panduan OAT Yang Dianjurkan
 Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
 Setelah itu, monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin,
SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama
itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinik dan laboratorium
normal , tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan).
Sehingga paduan obat menjadi RHES
 Pirazinamid tidak boleh digunakan lagi
 PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB

Hasil      
Tipe Tahap Pemeriksaan   Tindak Lanjut  

Pasien TB Pengobatan Dahak      

    Negatif Tahap lanjutan dimulai.  
         

    Dilanjutkan dengan OAT sisipan  

  Akhir tahap  
    selama 1 bulan.  
 

  Intensif   Jika setelah sisipan masih tetap positif:  

     

·
 

    Positif tahap lanjutan tetap diberikan.  

      · jika memungkinkan, lakukan  
        biakan, tes resistensi atau rujuk ke  
        layanan TB-MDR  
         

Pasien baru    
Negatif
 
Pengobatan dilanjutkan
 
 
 

dengan    
Pada bulan   Pengobatan diganti dengan OAT
pengobatan ke-5 Kategori 2 mulai dari awal.
 

 
kategori 1 pengobatan Positif Jika memungkinkan, lakukan biakan,  
      tes resistensi atau rujuk ke layanan  
 
 
 
 
 
   
TB-MDR  
 

 
 
   
Negatif
 
Pengobatan dilanjutkan  
 

  Akhir   Pengobatan diganti dengan OAT  

  Pengobatan Kategori 2 mulai dari awal.  
  (AP) Positif Jika memungkinkan, lakukan biakan,  
      tes resistensi atau rujuk ke layanan  
 
 
 
 
 
   
TB-MDR  
 
Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 bulan:
1. Lacak pasien
2. Diskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab berobat tidak
teratur
3. Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai

Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan:

Tindakan-1 Tindakan-2
■ Lacak pasien Bila hasil BTA Lanjutkan pengobatan sampai seluruh
■ D is k u s ik a n dan n e g a t i f atau Tb dosis selesai
cari masalah extra paru:
■ P e rik s a 3 kali B i l a s a t u a t a u l e b i h Lama pengobatan Lanjutkan
Dahak (SPS) h a s i l B T A p o s i t i f s e b e lu m n y a k u ra n g p e n g o b a ta n s a m p a i
Dan la n ju tk a n dari 5 bulan * seluruh dosis
p e n g o b a ta n selesai
sementara Lama pengobatan ■ Kategori-1:
m en u n g g u sebelumnya lebih m u la i k a te g o r i-2
Hasilnya dari 5 bulan ■ Kategori-2:
rujuk, mungkin
kasus TB
resistan obat.
Tindakan pada pasien yang putus berobat lebih 2 bulan (Default)
:
               

■ Periksa 3 kali Bila hasil BTA Pengobatan dihentikan, pasien diobservasi

  dahak SPS negatif atau Tb bila gejalanya semakin parah perlu

■ Diskusikan dan extra paru:   dilakukan pemeriksaan kembali (SPS dan

  cari masalah       atau biakan)    

■ Hentikan Bila satu atau lebih Kategori-1   Mulai kategori-2

  Pengobatan hasil BTA positif        

  Sambil            
 
 
menunggu hasil  
 
 
 
 
 
   
 
 

        Kategori-2   Rujuk, kasus TB

  Pemeriksaan          

            resistan obat.
  dahak.            

Keterangan :
*) Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan dan lama pengobatan
sebelumnya kurang dari 5 bulan:
 
lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan 1 bulan sebelum akhir
pengobatan harus diperiksa dahak.
 Kisaran dosis OAT lini pertama bagi pasien dewasa

Tindakan pada pasien yang putus berobat kurang dari 1 bulan:

1. Lacak pasien
2. Diskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab berobat tidak
teratur
3. Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai

Tindakan-1 Tindakan-2
■ Lacak pasien Bila hasil BTA Lanjutkan pengobatan sampai seluruh
■ D is k u s ik a n dan n e g a t i f atau Tb dosis selesai
cari masalah extra paru:
■ P e rik s a 3 kali B i l a s a t u a t a u l e b i h Lama pengobatan Lanjutkan
Dahak (SPS) h a s i l B T A p o s i t i f s e b e lu m n y a k u ra n g p e n g o b a ta n s a m p a i
Dan la n ju tk a n dari 5 bulan * seluruh dosis
p e n g o b a ta n selesai
sementara Lama pengobatan ■ Kategori-1:
m en u n g g u sebelumnya lebih m u la i k a te g o r i-2
Hasilnya dari 5 bulan ■ Kategori-2:
rujuk, mungkin
kasus TB
resistan obat.
 Efek samping ringan OAT

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

     
Tidak ada nafsu makan, mual, Rifampisin Semua OAT diminum malam
sakit perut   sebelum tidur
     

Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin

     

Kesemutan s/d rasa terbakar di INH Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg

Kaki   per hari
     

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Tidak perlu diberi apa-apa, tapi
(urine)   perlu penjelasan kepada pasien.
     
 
     

Efek samping berat OAT

 
Efek Samping  
Penyebab  
Penatalaksanaan
Gatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT Ikuti petunjuk penatalaksanaan
    dibawah *).
     

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan, ganti

    Etambutol.
     

Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan, ganti

    Etambutol.
     

Ikterus tanpa penyebab lain Hampir semua Hentikan semua OAT sampai
  OAT ikterus menghilang.
     

Bingung dan muntah-muntah Hampir semua Hentikan semua OAT, segera

(permulaan ikterus karena obat)  
OAT  
lakukan tes fungsi hati.
     

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol.

     

Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin.

     
 KOMPLIKASI
 1. Komplikasi paru : atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis,
pneumotoraks, gagal napas.
 2. TB ekstra paru : pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritontis, tb
kelenjar limfe, kor pulmonal.
Terima kasih