Materi Inti 2

Pengobatan Pasien TB Resistan Obat

Pelatihan untuk Pelatih
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Kemenkes RI
 I. DESKRIPSI SINGKAT
• Pengobatan pasien TB Resistan Obat (TB RO) dapat
dilaksanakan di semua fasyankes terlatih sesuai
tingkat kemampuan dan sumber daya yang dimiliki
• Penetapan diagnosa TB RO dilakukan oleh dokter
terlatih di fasyankes
• Pengobatan pasien TB RO terdiri atas 2 tahap : tahap
awal dan tahap lanjutan.
• Materi pengobatan Pasien TB RO mencakup : prinsip
pengobatan, pemantauan kemajuan pengobatan,
deteksi efek samping, menetapkan tahapan
pengobatan, menentukan hasil akhir pengobatan,
serta pesan komunikasi motivasi
 II. TUJUAN PEMBELAJARAN
A. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi, peserta mampu
melakukan tatalaksana pengobatan pasien TB
RO
 II. TUJUAN PEMBELAJARAN
B. Tujuan Pembelajaran Khusus
1. Menjelaskan Prinsip Pengobatan TB RO
2. Melakukan Pengobatan TB RO
3. Melakukan Tatalaksana pengobatan TB RO pada anak
4. Melakukan Tatalaksana pengobatan pada pasien
koinfeksi TB RO dan HIV
5. Melakukan Pengobatan TB RO pada keadaan khusus
6. Melakukan pengobatan adjuvan
7. Melakukan penanganan efek samping OAT TB RO
8. Menjelaskan pesan komunikasi efektif dalam
pengobatan pasien TB RO
 III. POKOK BAHASAN
A. Prinsip Pengobatan TB RO
1. Penetapan pasien TB RO yang akan
diobati
2. Upaya meningkatkan enrollment
dengan 5M (Mengkaji, Menyarankan,
Menyetujui, Membantu, dan
Menjadualkan)
3. Jenis OAT untuk pengobatan TB RO
4. Paduan pengobatan TB RO di
Indonesia
5. Dosis OAT RO
 III. POKOK BAHASAN
B. Pengobatan TB RO
1. Persiapan awal sebelum memulai
pengobatan TB RO
2. Penetapan paduan dan dosis OAT TB RO
3. Tahapan pengobatan TB RO
4. Pemantauan pengobatan pasien TB RO
5. Tatalaksana pasien berobat tidak teratur
6. Tatalaksana kasus gagal pengobatan
7. Penetapan hasil pengobatan pasien TB RO
8. Pencatatan dan pelaporan
C. Tatalaksana pengobatan TB RO pada anak
D. Tatalaksana pengobatan pada pasien koinfeksi
TB RO dan HIV
E. Pengobatan TB RO pada keadaan khusus
F. Pengobatan adjuvan
G. Penanganan efek samping OAT TB RO
H. Pesan komunikasi efektif dalam pengobatan
pasien TB RO
I. Pemakaian Alat pelindung diri (APD)
 IV. METODE DAN ALAT BANTU
BAHAN BELAJAR
A. Metode
1. Pembelajaran Kelompok Kecil
2. Curah Pendapat
3. Tugas baca
4. Penugasan kasus
5. Pengisian formulir
B. Alat bantu pembelajaran
1. Flipchart
2. Whiteboard
3. Spidol
4. Modul
5. Lembar Kasus
6. Formulir pencatatan TB.05
7. Formulir pencatatan TB. 01 MDR
8. Formulir pencatatan TB.02 MDR
9. Formulir Data Dasar Pengobatan
10.Inform Consent
11.Petunjuk penugasan
12.Audiovisual
VI. URAIAN MATERI
 A. PRINSIP PENGOBATAN TB RO

1. Penetapan Pasien TB RO
Kewenangan penetapan pasien TB RO
oleh :
• Tim Ahli Klinis (TAK) untuk Fasyankes
Rujukan TB RO
• Dokter ahli atau dokter umum terlatih
TB RO di Fasyankes TB RO (14)
UNTUK KRITERIA PENETAPAN PASIEN TB RO YANG
AKAN DIOBATI SILAHKAN LIHAT DI TABEL 1 (15)
2. Upaya meningkatkan kesediaan pasien
menjalani pengobatan

a.Mengkaji
b.Memotivasi dan menyarankan
c.Menyetujui
d.Membantu
e.Menjadwalkan
 3. JENIS OAT TB RO
Grup Golongan Jenis Obat
A Florokuinolon  Levofloksasin (Lfx)
 Moksifloksasin (Mfx)
 Gatifloksasin (Gfx)*
B OAT suntik lini  Kanamisin (Km)
kedua  Amikasin (Am)*
 Kapreomisin (Cm)
Streptomisin (S)**
C OAT oral lini  Etionamid (Eto)/Protionamid (Pto)*
Kedua  Sikloserin (Cs) /Terizidon (Trd)*
 Clofazimin (Cfz)
 Linezolid (Lzd)
D D1  OAT lini pertama  Pirazinamid (Z)
 Etambutol (E)
 Isoniazid (H) dosis tinggi
D2  OAT baru  Bedaquiline (Bdq)
 Delamanid (Dlm)*
 Pretonamid (PA-824)*
D3  OAT tambahan  Asam para aminosalisilat (PAS)
 Imipenem-silastatin (Ipm)*
 Meropenem (Mpm)*
 Amoksilin clavulanat (Amx-Clv)*
 Thioasetazon (T)*
PENJELASAN MENGENAI MASING-MASING JENIS OBAT SILAHKAN LIHAT MODUL HALAMAN 17-33
4. Paduan Pengobatan
Yang mendapat pengobatan adalah semua pasien yang
terbukti TB RO

Paduan OAT terdiri dari :

a. Paduan OAT Standar
- Konvensional (20-26 bulan)
- Jangka Pendek (9-11 bulan)
b. Paduan OAT Individual
Diperuntukkan bagi pasien TB pre XDR dan TB
XDR, serta untuk pasien yang memerlukan OAT
jenis baru karena efek samping berat.
 4. Paduan Pengobatan (2)

Prinsip paduan OAT TB RO :

– 4 OAT lini kedua yang efektif /belum pernah digunakan, yaitu:

• salah satu OAT dari grup A (golongan flurokuinolon)
• salah satu OAT dari grup B ( golongan OAT suntik lini kedua)
• 2 OAT dari grup C (golongan OAT oral lini kedua)

– 1 (satu) OAT lini pertama yaitu Pirazinamid (grup D1), masuk sebagai
bagian dari 5 obat yang harus diberikan tetapi tidak dihitung sebagai
obat inti.
5. Dosis OAT RO

Dosis OAT ditetapkan berdasarkan

kelompok berat badan pasien

Tabel Perhitungan Dosis OAT dapat

dilihat pada Modul 2
 Dosis OAT Resistan Obat (KET : 36)
Dosis Harian Berat Badan (BB)> 30 kg
OAT
30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg
Kanamisin 15-20 500 mg 625-750 mg 875-1000 mg 1000 mg 1000 mg
mg/kg/hari
Kapreomisin 15-20 500 mg 600-750 mg 750-800 mg 1000 mg 1000 mg
mg/kg/hari
Pirazinamid 20-30 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg
mg/kg/hari
Etambutol 15-25 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg
mg/kg/hari
Isoniasid 4-6 mg/kg/hari 150 mg 200 mg 300 mg 300 mg 300 mg

Levofloksasin 750 mg/ hari 750 mg 750 mg 750 mg 750-1000 mg 1000mg

(dosis standar)
Levofloksasin 1000 mg/ hari 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(dosis tinggi)
Moksifloksasin 400 mg/ hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserina 500-750 mg/ 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000mg
hari.
Etionamida 500-750 mg/ 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
hari.
Asam PASa 8 g/ hari. 8g 8g 8g 8g 8g
Sodium PASb 8 g/ hari. 8g 8g 8g 8g 8g
Bedaquilinc 400 mg/ hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Linezolid 600 mg/ hari 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg
Klofazimind 200–300 mg/ 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300mg
 B. PENGOBATAN TB RO

Setelah hasil TCM keluar :

Menetapkan KIE & Melakukan

Diagnosis
paduan Informed persiapan
Tegak pengobatan Consent awal
1. Persiapan Awal Sebelum
Pengobatan
•Anamnesis ulang
•Pemeriksaan fisik, laboratorium
•fungsi penglihatan & pendengaran (jika fasilitas
memungkinkan)
•Pemeriksaan kondisi kejiwaan
•Mengisi data dasar pasien
•Melakukan kunjungan rumah pasien
•Pemeriksaan baseline
 Pemeriksaan yang harus dilakukan sebelum pengobatan :

1. Faal ginjal: ureum, kreatinin

2. Faal Hati : SGOT, SGPT
3. Tes kehamilan untuk perempuan usia subur
4. Pemeriksaan darah lengkap
5. Pemeriksaan kimia darah ( Serum elektrolit, asam urat & gula darah)
6. Foto thorax
7. Pemeriksaan EKG
8. Tes HIV
9. Pemeriksaan Penglihatan
10. Pemeriksaan Kejiwaan*
11. Thyroid stimulating hormon (TSH)*
12. Tes pendengaran*

• Jika fasilitas tidak tersedia, maka pengobatan dapat dilakukan sambil

memonitor efek samping

CATATAN :
DALAM WAKTU TUJUH HARI PASIEN SUDAH HARUS MEMULAI PENGOBATAN
 1. Persiapan Awal Sebelum Pengobatan (2)

INISIASI PENGOBATAN TB RO

Pengobatan untuk pasien TB RO diupayakan diberikan

dengan cara rawat jalan (ambulatoir)
1. Fasyankes Rujukan TB RO  Tim Ahli Klinis (TAK)
memutuskan memulai pengobatan
2. Fasyankes TB RO  Dokter terlatih TB RO memutuskan
memulai pengobatan
 Kondisi Yang Membutuhkan Rawat Inap

• Tanda ada gangguan kejiwaan

• Pneumonia berat
• Pneumotoraks
• Abses paru
• Efusi pleura
• Kelainan hati berat
• Gangguan hormon tiroid
• Insufisiensi ginjal berat
• Gangguan elektrolit berat
• Malnutrisi berat
• Diabetes melitus yang tidak terkontrol
• Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi
absorbsi obat
• Penyakit dasar lain yang memerlukan rawat inap.
Untuk Alur Lengkap Mengenai Tatalaksana
Inisiasi Pengobatan TB RO lihat di Alur 1
Halaman 40
Prinsip pengobatan TB RO:
1. TB RO berdasarkan pemeriksaan TCM TB atau
biakan konvensional dapat mengakses
pengobatan TB RO yang baku dan bermutu.
2. Persiapan awal melalui beberapa pemeriksaan
penunjang.
3. Menggunakan paduan standar OAT lini kedua
dan lini pertama.
4. Penetapan mulai pengobatan diputuskan oleh
TAK yang sudah dilatih.
5. Inisiasi pengobatan dimulai di Rumah Sakit
maupun Puskesmas yang telah terlatih.
6. Pada pasien TB MDR dengan penyulit yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas, rujukan ke RS
harus dilakukan
7. Prinsip ambulatory, hanya pasien dengan kondisi
dan atau komplikasi khusus yang memerlukan
rawat inap di RS
8. Pengawasan menelan obat dilakukan oleh
petugas kesehatan di fasyankes
9. Pasien yang memulai pengobatan TB MDR di RS
Rujukan dapat melanjutkan pengobatannya di
Puskesmas/fasyankes terdekat dengan tempat
tinggal pasien dengan persiapan sebelumnya.
 2. Penetapan Paduan dan Dosis OAT TB RO
di Indonesia
1. Paduan OAT Standar (RR/MDR) :
• Pengobatan OAT standar konvensional (20-26 bln)
• Pengobatan OAT standar jangka pendek (9-11 bln)

2. Paduan OAT Individual

Diberikan kepada pasien yang memerlukan perubahan
paduan pengobatan yang fundamental dari pengobatan
OAT standar yang sudah digunakan sebelumnya
 Penetapan paduan dan dosis OAT TB RO di
Indonesia
Ketentuan penggunaan Paduan OAT standar jangka pendek:
• Memenuhi kriteria pasien TB RR atau TB RO
• Tidak ada kontraindikasi OAT standar jangka pendek
• Pasien dengan paduan OAT standar jangka pendek terjadi: pengobatan gagal
(pasien tidak mengalami konversi pada akhir bulan ke-6), intoleransi obat, putus
berobat lebih dari 2 bulan dan munculnya salah satu kontraindikasi; maka pada
pasien tersebut dilakukan penggantian paduan menjadi pengobatan OAT
standar konvensional atau pengobatan OAT individual.
• Penggunaan fluorokuinolon dan obat suntik lini kedua selain jenis yang
digunakan dalam paduan OAT standar jangka pendek tetapi diperkirakan bisa
menimbulkan resistensi silang terhadap obat yang dipakai dapat digunakan
sebagai kriteria ekslusi tambahan.
• Pengobatan OAT standar jangka pendek juga bisa diberikan pada pasien TB RO
anak dan ODHA.
 PADUAN OAT STANDAR
Kriteria Ekslusi Paduan OAT Standar Jangka Pendek :

– Terbukti resistan atau diduga terjadi ketidakefektifan salah satu

obat yang digunakan dalam paduan OAT standar jangka pendek
(kecuali INH).
– Pernah menggunakan satu /lebih OAT lini kedua yang digunakan
dalam paduan OAT standar jangka pendek
– Intoleransi terhadap lebih dari 1 OAT yang dipakai dalam paduan
OAT standar jangka pendek/resiko toksisitas karena interaksi
obat yang digunakan pasien.
– Kehamilan
– Kasus TB EP
– Bila ada satu OAT dari paduan OAT standar jangka pendek tidak
tersedia.
 Penetapan paduan dan dosis OAT TB RO di
Indonesia
Ketentuan penggunaan Paduan OAT standar jangka pendek (lanjutan):
• Pemilihan jenis paduan OAT standar dilakukan oleh TAK di Fasyankes Rujukan TB RO
maupun dokter terlatih di Fasyankes TB RO.
• Dosis atau frekuensi pemberian OAT dapat disesuaikan bila:
• terjadi perubahan kelompok berat badan.
• terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia.
• Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapat sikloserin dengan dosis 50
mg untuk setiap 250 mg sikloserin.
• Apabila pasien mengalami gangguan penglihatan disebabkan oleh Etambutol maka
pemberian Etambutol bisa dihentikan.
• Kementerian Kesehatan RI sedang melakukan persiapan peralihan penggunaan paduan
OAT standar jangka pendek secara bertahap. Diharapkan pada tahun 2018 paduan
tersebut akan tersedia secara merata di seluruh Indonesia. Pada bulan Juli 2017
penggunaan paduan OAT standar jangka pendek akan dimulai di beberapa Fasyankes
Rujukan TB RO yang ditunjuk. Fasyankes TB RO dan Fasyankes Rujukan TB RO yang belum
memiliki akses kepada paduan pengobatan OAT standar jangka pendek masih akan
menggunakan paduan OAT standar konvensional.
 Penetapan paduan dan dosis OAT TB RO di
Indonesia
• Paduan OAT Individual, diberikan pada:
• TB pre-XDR atau TB XDR sejak awal, atau terjadi resistensi
tambahan terhadap OAT lini kedua golongan fluorokuinolon dan
obat suntik lini kedua selama pengobatan OAT standar. Lama
pengobatan minimal 24 bulan.
• Pasien TB RO yang mengalami efek samping berat terhadap OAT
lini kedua golongan fluorokuinolon dan obat suntik lini kedua.
Lama pengobatan sama dengan pengobatan OAT standar
konvensional (20-26 bulan) sesuai dengan respon terhadap
pengobatan yang diberikan.

Penetapan paduan dan dosis OAT RO dilakukan oleh TAK atau

dokter terlatih di Fasyankes Rujukan TB RO atau Fasyankes TB RO.
Dasar- dasar pengobatan TB RO di Indonesia:
• Paduan OAT individual diperuntukkan bagi pasien TB pre XDR dan TB XDR.
Paduan individual merupakan kombinasi OAT lini pertama, lini kedua dan
OAT jenis baru. Tatalaksana TB RO memakai paduan individual
dilaksanakan di Fasyankes Rujukan TB RO. Durasi pengobatan
menggunakan OAT individual untuk pasien TB pre-XDR dan TB XDR
minimal 24 bulan.
• Paduan OAT standar dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan M.Tb menjadi paduan individual yang ditetapkan oleh dokter
terlatih di Fasyankes Rujukan TB RO.
• Paduan individual juga diberikan untuk pasien yang memerlukan OAT jenis
baru karena efek samping berat terhadap OAT lini kedua golongan
fluorokuinolon (grup A) atau OAT suntik lini kedua (grup B) sehingga
dikhawatirkan mengurangi efikasi paduan OAT yang diberikan.
 PADUAN OAT STANDAR

Paduan OAT Standar Konvensional

8-12 Km - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

Paduan OAT Standar Jangka Pendek

4-6 Km - Mfx - Eto - Cfz – Z - H / 5 Mfx - Eto - Cfz - Z - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL
Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap fluoroquinolon
tetapi sensitif terhadap OAT suntik lini kedua (Pre-XDR):

• Untuk pasien Baru

8-12 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Mfx - Eto - Cs – PAS-Z-

(E)-H
• Alternatif dengan Bedaquiline

8-12 Km - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang

12-18 Km - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto – Cs - PAS - Z -
(E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Km - Eto - Cs - Z- (E) – H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Z - (E) - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL (2)
Untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap OAT suntik lini
kedua tetapi sensitif terhadap fluorokuinolon (Pre-XDR) :

• Untuk pasien Baru

8-12 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Alternatif dengan Bedaquiline

8-12 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang

12-18 Cm - Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

• Untuk pasien pengobatan ulang alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Lfx - Eto - Cs - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Lfx - Eto - Cs - Z - (E) - H

 PADUAN OAT INDIVIDUAL (3)
Untuk pasien TB XDR :
• Untuk pasien Baru

12-18 Cm - Mfx - Eto - Cs - PAS - Z- (E) - H / 12 Mfx - Eto - Cs - PAS - Z - (E) - H

• Alternatif dengan Bedaquiline

12-18 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12 Eto - Cs - Lnz - Cfz - Z - (E) - H

Catatan :
Alternatif dengan Bedaquiline saat ini masih terbatas di beberapa RS TB RO.
 PADUAN OAT INDIVIDUAL (4)

• Paduan OAT individual untuk pasien dengan alergi atau efek samping berat
terhadap OAT oral lini kedua (Grup C) sedangkan OAT suntik lini kedua dan
golongan fluorokuinolon masih bisa dipakai, maka OAT penggantinya:
• salah satu OAT Grup C (Cfz atau Lnz) atau
• D2 (Bdq) atau
• D3 (PAS) yang tersedia supaya tetap memenuhi
standar minimal 4 macam OAT inti lini kedua.

Contoh: Pasien mengalami gangguan kejiwaan berat

yang diduga disebabkan oleh penggunaan Sikloserin.
Dari semua opsi OAT pengganti tersebut, PAS
merupakan OAT yang paling mudah untuk diperoleh.
Maka paduannya adalah:
8-12 Km - Lfx - Eto - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Eto - PAS - Z - (E) - H
 PADUAN OAT INDIVIDUAL (5)
Pasien Mengalami Alergi/ ESO berat terhadap dua OAT Grup C (Eto dan Cs)

• Alternatif paduan individual dengan Bedaquilin

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - Z- (E) - H + 6 Bdq / 12-14 Lfx - (Lnz/Cfz) - PAS - Z -
(E) - H
• Alternatif paduan tanpa Bedaquilin

8-12 Km - Lfx - Lnz - Cfz - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - Lnz - Cfz - Z - (E) - H

• Alternatif lain paduan tanpa Bedaquilin:

8-12 Km - Lfx - (Lnz/Cfz) - PAS - Z- (E) - H / 12-14 Lfx - (Lnz/
Cfz) - PAS - Z - (E) - H
 3. Tahapan Pengobatan TB RO

Lama Pengobatan TB RO :

• Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ TB MDR

diobati menggunakan paduan OAT standar konvensional :
1. Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan
2. Lama pengobatan minimal 20 bulan.
 3. Tahapan Pengobatan TB RO

Lama Pengobatan TB RO (2) :

• Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ TB MDR,

diobati menggunakan paduan OAT standar jangka pendek :
1. Lama pengobatan dihitung berdasarkan hasil pemeriksaan dahak bulan
ke empat dan atau pemeriksaan dahak bulan ke enam.
2. Lama pengobatan minimal 9 bulan dan maksimal 11 bulan.

• Pasien sudah pernah diobati TB RR/ MDR atau pasien TB XDR, diobati
dengan paduan OAT individual :
1. Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan.
2. Lama pengobatan minimal 24 bulan.
 Tahapan Pengobatan TB RO (2)
Tahap Pengobatan
1. Tahap Awal :
• Terdiri dari OAT oral dan OAT suntik lini kedua (Km/Cm)
diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan.
• Lama pemberian ditentukan riwayat pengobatan TB RO,
jenis pengobatan yang diberikan dan bulan konversi
pemeriksaan bakteriologis bisa tercapai.

2. Tahap Lanjutan
Pengobatan setelah selesai tahap awal sampai dinyatakan
pengobatan telah selesai secara lengkap.
 Tabel 5. Durasi Pengobatan TB RO
Tipe pasien Bulan Lama tahap Lama Lama tahap
konversi awal (a) pengobatan (b) lanjutan
(b-a)
Baru 1 Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan

Bulan 3-4 8 bulan 21 – 22 bulan 13 – 14 bulan

Bulan 5-8 9 – 12 bulan 23 – 26 bulan 14 bulan

Baru Bulan 4 4 bulan 9 bulan 5 bulan

diobati OAT
standar jangka Bulan 6 6 bulan 11 bulan 5 bulan
pendek
Pernah Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan
diobati2 atau
Bulan 3-4 13 – 14 bulan 25 – 26 12 bulan
TB XDR
bulan
Bulan 5-8 15 – 18 bulan 27 – 30 12 bulan
bulan

KETERANGAN LENGKAP ADA DI MODUL INTI 2 HALAMAN 47

 Tahapan Pengobatan TB RO (3)

CARA PEMBERIAN OBAT

TAHAP AWAL :
• Suntikan diberikan 5 kali seminggu (Senin-Jumat),
• Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu).
• OAT standar konvensional, total obat oral yang diberikan dan
ditelan minimal 224 dosis dan suntikan minimal 160 dosis.
• OAT standar jangka pendek, jumlah obat oral yang diberikan
dan ditelan minimal 112 dosis dan suntikan minimal 80
dosis.
 Tahapan Pengobatan TB RO (4)
CARA PEMBERIAN OBAT

TAHAP LANJUTAN :
• Suntikan sudah tidak diberikan
• Obat per-oral diberikan 7 kali seminggu (Senin-Minggu).
• Untuk paduan OAT standar konvensional, jumlah obat oral
yang diberikan dan ditelan minimal 336 dosis
• Untuk paduan OAT standar jangka pendek, jumlah obat oral
yang diberikan dan ditelan minimal 140 dosis
 CATATAN :

Pengobatan tahap awal dapat dimulai dengan dosis kecil yang naik secara
bertahap (ramping dose/incremental dose) minimal satu minggu untuk
meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggal pertama pengobatan
adalah hari pertama pasien bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. Lama
pemberian ramping dose tidak lebih dari 1 (Lihat satu) minggu.

Lihat Tabel 6. untuk pemberian dosis bertahap OAT RO

 Tahapan Pengobatan TB RO
• Dosis Bertahap untuk memulai kembali
pengobatan OAT RO
Hari pertama (beri obat
Hari ke-
Hari Nama obat dalam dosis terpisah pagi & Hari ke- tiga
dua
sore)
Hari ke 1-3 Sikloserin 250 mg 500mg Dosis penuh
(125 mg + 125 mg)
Hari ke 4-6 Levofloksasin 200 mg 400 mg Dosis penuh
(100 mg + 100 mg)
Hari ke 7-9 Kanamisin 250 mg 500 mg Dosis penuh
(125 mg + 125 mg)
Hari ke Etionamid 250 mg 500 mg Dosis penuh
10-12 (125 mg + 125 mg)
Hari ke 13-15 Pirazinamid 400 mg 800 mg Dosis penuh
(200 mg + 200 mg)
ALUR TATALAKSANA PENGOBATAN TB
RO (RAWAT JALAN TAHAP AWAL &
TAHAP LANJUTAN HALAMAN 50 & 54
ALUR TATALAKSANA PENGOBATAN TB RO (RAWAT
JALAN TAHAP AWAL)
ALUR TATALAKSANA PENGOBATAN TB RO
(RAWAT JALAN TAHAP AWAL)
ALUR TATALAKSANA PENGOBATAN TB RO (RAWAT
JALAN TAHAP LANJUTAN)
SETELAH MENYELESAIKAN MATERI
DIATAS SILAHKAN PESERTA LATIH
MENGISI LATIHAN 1 DAN LATIHAN 2
SELAMA 15 MENIT
 4. PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN TB RO

EVALUASI UTAMA
Dengan pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan
– Pengobatan OAT standar konvensional dan individual :
Setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap
lanjutan.
– Pengobatan OAT standar jangka pendek :
Setiap bulan pada tahap awal dan tahap lanjutan.
– Uji kepekaan obat lini kedua dapat diulang jika pasien diduga akan
mengalami kegagalan pengobatan dengan pertimbangan sbb :
• Pengobatan OAT standar konvensional dan individual apabila tidak
terjadi konversi biakan sampai bulan ke-4 pengobatan.
• Pengobatan OAT standar jangka pendek apabila tidak terjadi konversi
pada pemeriksaan mikroskopis sampai akhir bulan ke-enam.
 4. PEMANTAUAN PENGOBATAN
PASIEN TB RO (2)
EVALUASI PENDUKUNG
• Penilaian klinis termasuk berat badan.
• Pemeriksaan bersifat ad-hoc sesuai indikasi atau penilaian
segera bila ada efek samping.
• Pemeriksaan laboratorium penunjang sesuai jadwal yang
ditentukan.

UNTUK JADWAL PEMANTAUAN PENGOBATAN TB

RO MENGGUNAKAN PADUAN OAT KONVENSIONAL
MAUPUN JANGKA PENDEK DAPAT MERUJUK KE
TABEL 7 HALAMAN 52 & 53
Pemantauan Pengobatan TB RO OAT Standar
Jangka Pendek
Pemantauan Pengobatan TB RO OAT Standar Jangka
Konvensional dan Individual
SETELAH MENYELESAIKAN MATERI
DIATAS PESERTA DAPAT MENGISI
LATIHAN 3 SELAMA 5 MENIT
 5. TATALAKSANA PASIEN BEROBAT
TIDAK TERATUR
Pertimbangan jika pasien TB RO putus berobat :
1. Jenis paduan OAT yang digunakan
2. Lama pengobatan yang telah dijalani.
3. Lama putus berobat.
4. Hasil pemeriksaan apusan dahak untuk BTA.
5. Hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.

TATALAKSANA PASIEN TB RO YANG BEROBAT

TIDAK TERATUR MERUJUK KE TABEL 7
HALAMAN 55
Tatalaksana pasien TB RO yang berobat setelah
mangkir
Tatalaksana pasien TB RO yang berobat setelah
mangkir
Tatalaksana pasien TB RO yang berobat setelah
mangkir
Tatalaksana pasien TB RO yang berobat setelah
mangkir
 6. TATALAKSANA KASUS GAGAL
PENGOBATAN

Kondisi yang menyebabkan kasus gagal

pengobatan :
a. Pasien dengan risiko gagal pengobatan (57-58)
b. Penghentian Pengobatan sebelum waktu dengan
pertimbangan sbb : (58)
1) Pertimbangan klinis (59)
2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health) (59-
60)
 6. TATALAKSANA KASUS GAGAL PENGOBATAN

TATALAKSANA PASIEN DENGAN HASIL BIAKAN BERUBAH DARI

NEGATIF MENJADI POSITIF (60)

1. Menelaah kepatuhan & keteraturan pengobatan

2. Menelaah kondisi klinis dan hasil follow up radiologis.
3. Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA secara serial.
4. Melakukan pemeriksaan BTA dan biakan ulang (2 sampel untuk
menyingkirkan kontaminasi) :
– Negatif  kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan.
– Positif (jumlah koloni sama/lebih tinggi)  terjadi reversi
5. Melakukan pemeriksaan radiologis untuk melihat perkembangan
penyakit.
6. Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi
obat.
Alur Lengkap Tatalaksana Pasien Dengan
Hasil Biakan Negatif Menjadi Positif

Lihat Alur 4 MI 2 Halaman 61

Tatalaksana pasien dengan hasil biakan
berubah dari negatif menjadi positif
 7. Penetapan Hasil Pengobatan Pasien TB RO

SEMBUH
• Pasien telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB RO
tanpa bukti terdapat kegagalan, dan
• Hasil biakan telah negatif minimal 3 kali berturut-turut dengan jarak
pemeriksaan minimal 30 hari selama tahap lanjutan.

PENGOBATAN LENGKAP
Pasien telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedoman pengobatan TB RO
tetapi tidak ada hasil pemeriksaan biakan yang terdokumentasi untuk
memenuhi definisi sembuh maupun gagal.

MENINGGAL
Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB
RO.
 7. Penetapan Hasil Pengobatan
Pasien TB RO (3)

LOSS TO FOLLOW-UP (PUTUS BEROBAT)

• Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-
turut atau lebih.

TIDAK DIEVALUASI
• Pasien yang belum mempunyai hasil akhir pengobatan,
• Pasien yang tidak diketahui hasil akhir pengobatan,
 7. Penetapan Hasil Pengobatan
Pasien TB RO (2)
GAGAL
Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan perubahan
rejimen ≥ 2 OAT RO.

Penyebab:
• Tidak ada respon/konversi sampai dengan akhir bulan ke-8
pengobatan.
• Pada OAT jangka pendek, mikroskopis akhir bulan ke-6
masih positif.
• Terjadi reversi pada tahap lanjutan.
• Pengobatan dihentikan oleh TAK/Dokter terlatih.
• Tambahan resistansi
 7. Penetapan Hasil Pengobatan
Pasien TB RO (4)
Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap :

• Membuat jadwal kunjungan pasca pengobatan setiap 6 bulan

sekali selama 2 thn
• Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadwal
kunjungan pasca pengobatanyang telah ditentukan.
• Pemeriksaan yang dilakukan : anamnesis lengkap, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks. ---- KAMBUH?
• Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS
• Melakukan pencatatan dalam formulir TB 01 MDR dan TB 03 MDR.
SETELAH MENYELESAIKAN KEDUA SUB POKOK
BAHASAN DIATAS PESERTA MENGERJAKAN
LATIHAN 4 & 5 SELAMA 30 MENIT
 8. Pencatatan dan Pelaporan
Pengobatan TB RO

1. Formulir Kunjungan Rumah

2. Formulir Data Dasar Pasien
3. Formulir Persetujuan Tim Ahli Klinis
4. Kartu TB.01 MDR
5. Kartu TB 02 MDR
6. Register Fasyankes TB.03 MDR
7. Formulir Melanjutkan Pengobatan
 8. Pencatatan dan Pelaporan
Pengobatan TB RO(2)

Peserta melihat dan mempelajari formulir-

formulir yang digunakan dalam MTPTRO
 C. TATALAKSANA PENGOBATAN
TB RO PADA ANAK.
PRINSIP DASAR :
1. Pengobatan diberikan untuk pasien anak terkonfirmasi
bakteriologis maupun terdiagnosis secara klinis.
2. Paduan pengobatan untuk anak sama dengan paduan pengobatan
TB RO pada dewasa.
3. Dosis untuk anak diberikan secara individual disesuaikan dengan
berat badan dan tata cara pemberian OAT pada anak (TABEL 11).
4. Focal point TAK untuk tatalaksana TB RO pada anak adalah dokter
ahli anak dengan dibantu oleh dokter ahli anggota TAK yang lain.
 C. TALAKSANA PENGOBATAN TB RO
PADA ANAK (2)

• Paduan OAT untuk pasien TB RO terdiagnosis klinis mengikuti

paduan OAT index case nya.
• Paduan OAT RO Anak terdiri dari:
– 4 obat lini kedua yang masih sensitif : grup A
(fluorokuinolon), satu OAT grup B (OAT suntik lini kedua), dua
OAT grup C (OAT oral lini kedua).
– Pirazinamid.
– Etambutol dan Isoniazid diberikan untuk memperkuat paduan.
 C. TALAKSANA PENGOBATAN TB RO
PADA ANAK (2)

• Paduan OAT mengikuti

• Gunakan dosis tinggi (high-end dosing) bila memungkinkan.
• Pemantauan pengobatan TB RO pada anak sesuai dengan alur
pasien RO dewasa.
• Paduan OAT bisa diberikan pada pasien TB RO anak.
• Paduan menggunakan Bedaquilin belum direkomendasikan untuk
diberikan pada pasien anak < 14 tahun.
• SILAHKAN LIHAT TABEL 8. HALAMAN 95
MENGENAI PERHITUNGAN DOSIS OAT RO
UNTUK ANAK
 D. Kolaborasi TB RO-HIV
1. Prinsip Kolaborasi TB RO-HIV :

– Prinsip pengobatan TB RO pada pasien dengan HIV sama TB RO tanpa HIV.

– Penanganan pasien TB RO dan HIV memerlukan kerjasama antara TAK atau
dokter terlatih di Faskes TB RO
– Pemberian dukungan mengikuti skema yang sudah berjalan di program TB
maupun HIV.
– Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana
pelayanan TB RO maupun di HIV.
– Diperlukan keterlibatan semua stakeholder
– Internal Fasyankes harus ada kerja sama yang baik antara unit TB RO dan Unit
HIV.
– Eksternal fasyankes : badan koordinasi yg selama ini terlibat dlm kolaborasi tb
hiv harus dilibatkan dlm penanganan tb ro dan hiv (unsur masyarakat, LSM)
 D. Kolaborasi TB RO-HIV (3)

2. PERSIAPAN :
• Detail riwayat penyakit HIV (infeksi oportunistik &
penyakit lain terkait HIV yang pernah dialami)
• Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada)
• Riwayat penggunaan ARV
• Riwayat rawat inap, kontak erat dengan pasien TB RO
yang terkonfirmasi
• Pemeriksaan fisik (difokuskan mencari tanda
imunosupresi, status nutrisi dan neurologis serta tanda
penyakit TB ekstra paru).
 Kolaborasi TB RO-HIV (4)

PEMERIKSAAN PENUNJANG AWAL

ditambahkan :
1. Pemeriksaan CD4
2. Pemeriksaan Viral load (berdasarkan indikasi)
3. Pemeriksaan skrining untuk siphilis
4. Pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan
C
 Kolaborasi TB RO-HIV (5)

PADUAN PENGOBATAN
• Paduan pengobatan Pasien TB RO dan HIV
sama dengan TB RO tanpa HIV.
• Paduan ART yang direkomendasikan :
– ART lini pertama: AZT-3TC-EFV atau
– ART lini kedua: TDF-3TC-LPV/r.
• Pemberian Pengobatan Profilaksis
Kotrimoksasol (PPK)
 Kolaborasi TB RO-HIV (6)

3. TATA CARA PENGOBATAN PASIEN TB RO-HIV

Detail Tata Cara Pengobatan Pasien TB RO-HIV

silahkan melihat di MI. 2 halaman 96-97
 Kolaborasi TB RO-HIV (7)
POTENSI INTERAKSI , TOKSISITAS & MONITORING PENGOBATAN
OAT RO DENGAN ART (98)

POTENSI INTERAKSI :
- Etionamid dengan ART.
- Klaritromisin dengan Ritonavir & Nevirapine/Efavirenz

POTENSI TOKSISITAS OBAT PASIEN TB RO DAN HIV

Potensi Toksitas OAT RO & ART Lihat Tabel 10 Halaman 99
 Kolaborasi TB RO-HIV (8)
6. Monitoring pengobatan TB RO dan HIV :
Monitoring pengobatan TB RO dan HIV sama dengan
monitoring pengobatan tanpa HIV.
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif  pemeriksaan
CD4, viral load, siphilis, pap smear dan pemeriksaan Hepatitis
B dan C

Untuk Jadwal Lengkap Pemantauan Pengobatan TB RO

dan HIV Silahkan Lihat Tabel 11 Halaman 102
 Kolaborasi TB RO-HIV (9)
7. Manajemen Sindrom Pemulihan Kekebalan (IRIS) :

Pengertian :
Sindrom yang terjadi saat gejala TB tampak memburuk pada awal pemberian
ART, biasanya terjadi pada awal pemberian (3 bulan pertama)

Berarti sistem kekebalan tubuh mulai bekerja kembali sehingga disalahartikan

pengobatan TB RO mengalami kegagalan/tidak respons pemberian ART.

UNTUK GEJALA DAN PENANGANAN IRIS SILAHKAN

LIHAT TABEL 12 HALAMAN 103
SETELAH MENYELESAIKAN MATERI DIATAS
PESERTA MENGERJAKAN LATIHAN 6
SELAMA 15 MENIT
 Kolaborasi TB RO-HIV (9)

7. Tatalaksana Efek Samping OAT RO dan HIV:

Tatalaksana ESO yang adekuat merupakan upaya untuk

memastikan kepatuhan berobat pasien TB RO dan HIV

UNTUK TATALAKSANA EFEK SAMPING OAT RO DAN

ARV SILAHKAN LIHAT TABEL 13 HALAMAN 104
E. PENGOBATAN TB RO PADA KEADAAN KHUSUS (108)

Kondisi khusus dalam pengobatan TB RO :

1. Pengobatan TB RO pada perempuan usia subur
2. Pengobatan TB RO pada ibu hamil
3. Pengobatan TB RO pada ibu menyusui
4. Pengobatan TB RO yang memakai kontrasepsi hormonal
5. Pengobatan TB RO dengan Diabetes Mellitus
6. Pengobatan TB RO dengan gangguan hati
7. Pengobatan TB RO dengan gangguan ginjal
8. Pengobatan TB RO dengan kejang
9. Pengobatan TB RO dengan gangguan jiwa
 F. PENGOBATAN ADJUVAN TB RO
(112)
Pengobatan adjuvan yang diberikan :
1. Nutrisi tambahan  pemberian nutrisi
tambahan dapat meningkatkan keberhasilan
pengobatan; pemberian mineral tambahan
harus berhati-hati terutama untuk pasien
dengan Bdq dan flouroquinolon
2. Kortikosteroid
G. PENANGANAN EFEK SAMPING OAT RO

1. Prinsip pemantauan Efek Samping :

a. PAHAMI
b. TATALAKSANA
c. CATAT

2. Tempat Penatalaksaaan Efek Samping :

a. Fasyankes tempat tatalaksana pengobatan;tergantung
ringan/beratnya gejala
b. Alur rujukan tatalaksana ESO mengikuti jejaring yang
disepakati
 G. PENANGANAN EFEK SAMPING
OAT RO (2)
3. Efek Samping OAT RO & Penatalaksanaanya :

- Ringan
- Sedang
- Berat

UNTUK TATALAKSANA EFEK SAMPING OAT RO

SILAHKAN LIHAT TABEL 16-17 HALAMAN 113-125
 G. PENANGANAN EFEK SAMPING
OAT RO (3)
4. Pelaporan Kejadian Efek Samping :
Farmakovigilans : keilmuan dan aktifitas pendeteksian,
penilaian, pemahaman dan pencegahan efek samping dan
permasalahan lainnya dalam penggunaan suatu obat.

Fungsi : evaluasi konsistensi profil keamanan, evaluasi risiko –

manfaat

Diperlukan sistem pemantauan dan pelaporan efek samping

yang terstruktur dan terstandar.
 G. PENANGANAN EFEK SAMPING
OAT RO (3)
4. Pelaporan Kejadian Efek Samping :
Di Indonesia sistem farmakovigilans masih terbatas untuk
penggunana OAT Bedaquiline, Clofazimine dan linezolid
dikarenakan data keamanan obat TB yang baru tersebut masih
terbatas, kedepannya seluruh OAT TB & TB RO akan
menggunakan sistem farmakovigilans.

UNTUK ISTILAH DAN DEFINISI DALAM FARMAKOVIGILANS

PADUAN OAT RO SILAHKAN LIHAT TABEL 18 HALAMAN 126
 G. PENANGANAN EFEK SAMPING
OAT RO (4)
5. KLASIFIKASI HUBUNGAN KAUSAL PADUAN OAT RO :
- Unassessable
- Unclassifiable
- Unlikely
- Possible
- Probable
- Certain

UNTUK KLASIFIKASI HUBUNGAN KAUSAL PADUAN OAT RO

SILAHKAN LIHAT TABEL 19 HALAMAN 127
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
 SETELAH MENYELESAIKAN SUB POKOK
BAHASAN DIATAS PESERTA MENGERJAKAN
LATIHAN 7 SELAMA 15 MENIT
 H. PESAN KOMUNIASI EFEKTIF PADA
PASIEN TB RO

Komunikasi efektif disampaikan kepada :

1. Pasien TB RO
2. Keluarga Pasien TB RO
3. Pengawasan Menelan Obat (PMO)
4. Masyarakat
 H. PESAN KOMUNIASI EFEKTIF
PADA PASIEN TB RO (2)
1. Langkah-langlah memberikan informasi dan edukasi
kepada pasien TB RO :

a. Sampaikan kepada pasien informasi tentang definisi TB RO

dengan bahasa yang sederhana dan dimengerti
b. Sampaikan kepada pasien tentang hasil pemeriksaannya
positif mengidap TB RO
 H. PESAN KOMUNIASI EFEKTIF
PADA PASIEN TB RO (3)
2. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien TB RO (129-
136) :
a. Pernyataan kesediaan menjalani pengobatan
b. Menjalani pengobatan
- Tempat pengobatan
- Jenis dan cara menelan obat
- Lama pengobatan
- Efek samping OAT dan cara penanganannya
- Pengambilan obat
- Evaluasi kemajuan pengobatan
- Sistem rujukan
- Pencegahan penularan
- Penawaran Tes HIV
- TB dengan penyerta lain
- PHBS
 H. PESAN KOMUNIASI EFEKTIF
PADA PASIEN TB RO (4)
3. Hal-hal disampaikan kepada keluarga pasien TB RO (136-139) :
a. Saat kunjungan pertama setelah diagnosis TB RO
b. Kunjungan berikutnya selama masa pengobatan
c. Pengawasan Menelan Obat (PMO)
 H. PESAN KOMUNIASI EFEKTIF
PADA PASIEN TB RO (5)
4. Hal-hal yang perlu disampaikan kepada petugas kesehatan dan
lingkungan pasien :
a. Pasien TB RO tidak perlu dikucilkan
b. Pasien TB RO menular namun penularan dapat seminimal mungkin
c. Pasien TB RO membutuhkan dukungan sosial dan psikologis
d. Kesembuhan pasien TB RO sangat penting untuk memutus rantai
penularan
e. Lama waktu pengobatan, beratnya efek samping obat yang timbul dan
dampak sosial yang timbul membutuhkan dukungan lingkungan
sekitarnya.

LIHAT CATATAN HAL. 140

 H. PESAN KOMUNIKASI EFEKTIF
PADA PASIEN TB RO (6)
5. Hal-hal yang perlu disampaikan pada akhir pengobatan (140-
142):
a. Hasil pengobatan
• Sembuh atau lengkap
• Pengobatan gagal
• Memastikan pasien patuh melakukan kunjungan lanjutan setelah
akhir pengobatan
• Mewaspadai timbulnya gejala pada pasien atau kontak saat
monitoring akhir pengobatan
 SETELAH MENYELESAIKAN SUB POKOK
BAHASAN DIATAS PESERTA MENGERJAKAN
LATIHAN 8 SELAMA 15 MENIT
 Referensi
1. Permenkes No. 13 Tahun 2013 tentang Pedoman
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
2. Pedoman Nasional Pengendalian TB, Kemenkes
2014
3. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)
Tatalaksana TB
4. WHO, Update Guidelines for PMDT 2011
5. WHO, Companion Handbook for PMDT 2014
6. WHO, Update Guidelines for PMDT 2016
 SELESAI MATERI INTI 2

TERIMAKASIH