Lampiran : SK Direktur RSUD I La Galigo tentang Prioritas area klinik dan indikator mutu

Nomor : /SK/RSUD-ILG/LT/ IV/2014

Tanggal : April 2014

TENTANG
PRIORITAS AREA KLINIK DAN INDIKATOR MUTU PROGRAM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSUD I LA GALIGO

PRIORITAS AREA KLINIS PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kebijakan Umum

 Dalam rangka pelaksanaan program mutu agar lebih fokus maka perlu ditetapkan prioritas
program.
 Pimpinan, melalui KPMKP menetapkan 5 prioritas klinis setiap tahunnya. Penetapan
prioritas ini dipilih dari diagnosis, tindakan, atau unit unggulan/bermasalah. Penilaiannya
berdasarkan pada sifat kritis atau pentingnya item yang diprioritaskan tersebut, tingkat resiko
yang ditimbulkannya, kecenderungan meimbulkan masalah (problem prone), keterkaitannya
dengan mutu asuhan dan keterkaitannya dengan keamanan lingkungan.
 Pimpinan mendukung segala usaha yang diperlukan untuk mencapai perbaikan pada program
prioritas tersebut.

Kebijakan khusus

Untuk tahun 2015, ditetapkan 5 prioritas klinis RSUD I La Galigo yaitu:

1. Penurunan angka kematian bayi
2. Penurunan angka kematian ibu karena persalinan
3. Pelayanan hemodialisis
4. Penurunan angka sectio secarean
5. Pengurangan risiko decubitus akibat perawatan kesehatan

1
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

UPAYA KLINIS
UPAYA INDIKATOR
a. Asesmen pasien PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI
 Angka asfixia berat
 Angka kematian bayi
 Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram
 Angka ASI eksklusif selama masa perawatan di RS

PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU KARENA

PERSALINAN
 Angka kejadian perdarahan antepartum
 Angka kejadian perdarahan postpartum
 Angka kejadian preeklamsia dan eklamsia
 Angka kejadian sepsis
 Angka kematian ibu melahirkan
 Angka ibu hamil yang melakukan ANC

PELAYANAN HEMODIALISIS
 Persentasi pasien memerlukan hemodialisis yang dirujuk
 Angka kematian pasien yang dilakukan hemodialisis

PENURUNAN ANGKA SECTIO SECAREAN

 Angka sectio secarean
 Angka ibu dengan kehamilan nullipara, aterm, single, presentasi
belakang kepala yang dilakukan SC

PENGURANGAN RISIKO DEKUBITUS AKIBAT

PERAWATAN KESEHATAN
 Angka dekubitus (kategori/stage II)

b. Pelayanan laboratorium  Waktu tunggu hasil pemeriksaan lab cito

 Angka kerusakan sampel darah
 Kesesusian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
 Ketersediaan pemeriksaan laboratorium (CRP, PT/APTT,
elektrolit darah , AGD, FT4, TSHs, BHCG serum, kultur darah)
 Angka kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium

c. Pelayanan radiologi dan  Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito

diagnostic imaging

2
 UPAYA INDIKATOR
d. Prosedur bedah  Angka infeksi pasca bedah
 Waktu tunggu pelaksanaan operasi cito di ruang OK

e. Penggunaan antibiotika dan  Angka pasien dengan stroke iskemik yang diresepkan terapi
obat-obat lainnya antitrombotik pada saat dipulangkan

f. Kesalahan medikasi  Angka Insiden nyaris cedera kesalahan pemberian obat

(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
 Angka Kejadian Tak Diinginkan kesalahan pemberian obat
 Angka Kejadian Sentinel akibat kesalahan pemberian obat
 Angka insiden nyaris cedera pasien jatuh
 Angka Kejadian Tak Diinginkan pasien jatuh
 Angka Kejadian Sentinel pasien jatuh

g. Penggunaan anestesi dan  Komplikasi penggunaan obat anestesi karena overdosis, reaksi
sedasi anestesi, salah penempatan ETT, termasuk pada pasien SC dan
kuretase

h. Penggunaan darah dan  Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap layanan transfusi
produk darah  Insiden Kesalahan golongan darah transfusi
 Insiden kesalahan jenis darah transfusi
 Insiden reaksi transfusi
 Angka insiden infeksi akibat transfusi

i. Ketersediaan, isi dan  Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi

penggunaan rekam medis yang jelas
pasien  Kelengkapan rekam medis dalam 24 jam pelayanan
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

j. Pencegahan dan  Angka kepatuhan menggunakan APD (alat pelindung diri)

pengendalian infeksi,  Kepatuhan mencuci tangan
surveilans dan pelaporan  Ketepatan pengelolaan linen
 Ketepatan pengelolaan limbah
 Ketepatan penanganan sterilisasi alat medis

k. Riset klinis  Adanya penellitian deskriptif/analitik

AREA MANAJEMEN
UPAYA INDIKATOR

a. Pengadaan rutin peralatan  Ketersediaan i-Stat (AGD)

kesehatan dan obat untuk  Ketersediaan jenis darah transfusi
pemenuhan kebutuhan  Ketersediaan obat-obatan penunjang hidup dan obat-obat

3
 pasien emergency (sibital, fenitoin, kafein, surfactant, heparin vial,
insulin iv, ATS, lipid, aminosteril)
 Ketersediaan BHP penunjang hidup yang memadai (kateter
umbilical, ETT, long line catheter, cairan hemodialisis,
hemodialisis set)
 Kecukupan jumlah incubator
 Kecukupan jumlah CPAP
 Kecukupan jumlah ventilator
 Kecukupan jumlah resusitasi set
 Jumlah alat SC set, kuret set, HT set di ruang OK
 Pengadaan alat hemodialisis
 Angka kecukupan linen
 Pengadaan matras dekubitus

b. Pelaporan yang diwajibkan  Laporan pencapaian SPM

oleh peraturan perundang-
undangan
c. Manajemen risiko  Waktu tanggap kerusakan alat
 Ketepatan waktu pemeliharaan alat
 Pembuatan FMEA (risiko jatuh, kesalahan identitas, hospitasl
acquired infection, penculikan bayi, kesalahan pemberian obat)

d. Manajemen penggunaan  Perbadingan jumlah pasien dan jumlah perawat perinatologi

sumber daya  Perbadingan jumlah pasien dan luas ruang perawatan
perinatologi
 Jumlah perawat/bidan yang mengikuti pelatihan resusitasi
neonatus
 Jumlah perawat/bidan yang pernah mengikuti program magang
di NICU
 Pengadaan pojok ASI
 Pengadaan Perawat penyuluh ASI
 Perbadingan jumlah pasien dan jumlah tenaga bidan di ruang
bersalin dan nifas
 Jumlah tenaga bidan yang terampil dan telah mengikuti
pelatihan APN, PONEK dan BTCLS
 Jumlah perawat/bidan yang pernah mengikuti program magang
di unit hemodialisis
 Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih

e. Harapan dan kepuasan  Angka kepuasan pasien dan keluarga

pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf  Angka kepuasan staf RS

g. Demografi pasien dan  Adanya data demografi pasien RS (bayi, ibu bersalin, jenis
diagnosis klinik

4

UPAYA
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan
pengendalian dari kejadian
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN
UPAYA
a. Mengidentifikasi pasien
dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi
yang efektif
c. Meningkatkan keamanan
obat-obatan yang harus
diwaspadai
d. Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan
f. Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
persalinan, hemodialisis, HAI)
INDIKATOR
 Pembayaran insentif tepat waktu
 Adanya Pembuatan FMEA
 Jumlah staf yang tertular penyakit menular
 Jumlah staf RS yang telah mendapatkan vaksinasi hepatitis B
dari RS
INDIKATOR
 Angka kesalahan identifikasi pasien
 Ketersediaan SPO komunikasi efektif pelaksanaan SC
 Ketersediaan SPO komunikasi efektif via telepon
 Pengadaan SPO penanganan obat-obat emergency
 Insiden kesalahan lokasi, prosedur dan identitas pasien operasi
 SPO Pemasangan gelang identitas
 SPO pemasangan marker radiologi
 Angka ventilator associated pneumonia (VAP)
 Angka ISK
 Angka IAD (infeksi aliran darah)
 Angka hospital acquired pneumonia
 Angka insiden pasien jatuh
DITETAPKAN DI : WOTU
PADA TANGGAL : 2015
DIREKTUR RSUD I LAGALIGO
KABUPATEN LUWU TIMUR
dr. Hj. ROSMINI PANDIN, MARS
5
Pangkat : Pembina
NIP. 19690909 200112 2 001