RESUME KEPERAWATAN INTRAOPERATIF KE 1

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal/Jam Pengkajian : 2 Januari 2018/10.00 WIB

Diagnosa Medis : Kista Hipertropi Auricula Sinitra
Tindakan operasi : Exsisi
No. Registrasi : 556980
A. PENGKAJIAN
1. Serah Terima Pasien
Pasien datang dari ruang Dadap Serep ke ruang OK pada pukul 10.00 WIB dengan
keadaan komposmentis. Pasien di terima oleh perawat sirkuler ruangan OK.
Perawat mengecek segala macam kesiapan pasien untuk menjalani operasi.
2. Identitas Pasien
Nama : An. P
Alamat : Ngestiharjo RT.03/ RW. 10 siswodipuran , Boyolali
Umur : 7 tahun
Pendidikan : SD
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Ada benjolan di telingan sebelah kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sudah dua minggu di bagian telinga sebelah kiri ada
benjolan, 3 hari yang lalu klien memeriksakan keluhannya ke poli anak, dan
didapatkan bahwa benjolan tersebut merupakan kista. Dokter merujuk klien
untuk melakukan operasi kista , akhirnya pada tanggal 2 januari 2018 pukul
10.00 klien di bawa keruang OK untuk dilakukan tindakan pengeluaran kista.
Hasil pengkajian didapatkan, TD: 120/80mmHg, N: 94x/menit, RR:
22x/menit, klien sudah puasa dari jam 8 malam, dan sudah menggunakan
pakaian khusus operasi
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 1 januari 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit 15,6
LED 9.430
Hitung Jenis Segmen
Eosinofil % 0,7%
Basofil % 0
Neutrofil Batang % 5,2
Neutrofil Segmen % 68
Limfosit % 39
Manosit% 4,0
Hematokrit 37,2
Protein Plasma 7
Trombosit 347
Eritrosit 54
MCV 89.5
MCH 30.6
MCHC 34.2
RDW 14.0
KIMIA
Ureum 44
Creatinin 0.65
SGOT 24
SGPT 23

5. Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80 mmHg, Nadi 94x/menit, Respirasi 22x/menit
Reaksi psikologis : pasien merasa cemas
Kesadaran: compos mentis
 Informed consent/izin : √ puasa √cukur

Pemeriksaan penunjang: √ lab √ radiologi EKG

6. Persiapan Operasi
Informed consent : ada
Sediaan darah : tidak ada
Skeren : sudah dilakukan
Baju operasi : sudah dipakaikan
Lokasi operasi : telinga sebelah kiri
Riwayat alergi : tidak ada
Kesulitan bernafas : tidak ada
Bleeding : tidak ada

Intra Operasi
7. Kelengkapan kamar operasi
Bedah : 2 orang anastesi: 1 orang
Jenis anastesi : General Anastesi
8. Kelengkapan operasi
cairan : Tutofusin 2 kolf
9. Posisi Pasien
Supine kepala dimiringkan ke sebelah kanan
10. Rencana dilakukan tindakan
Kista Hipertropi Auricula Sinitra
11. Obeservasi tindakan operasi
Pada saat tindakan operasi yang perlu dilakukan adalah tanda-tanda vital klien, dan
terjadinya resiko perdarahan
12. Observasi tindakan anastesi
Pasien dilakukan General Anastesi, obat berefek dengan baik, pasien tidak
merasakan nyeri selama proses pembedahan
B. Asuhan Keperawatan di Kamar Operasi
No Diagnosa Keperawatan (SDKI) DAR (Data, Action, Respond)
PRE OPERATIF
1 Ansietas brhubungan dengan krisis Data :
situasi akan dilakukan tindakan operasi DS : -
DO :
 pasien tampak gelisah
 pasien tampak menangis
 TD : 120/80 mmHg
 RR 22 x/ menit
 N : 94x/menit
Action :
1. Mengkaji tingkat kecemasan
pasien
2. Memonitori TTV
3. Menjelaskan informasi
tentang prosedur tentang
operasi
4. Menginstruksikan pasien
untuk tarik nafas dalam
5. Meminta pasien untuk selalu
berdoa
6. Memberikan komunikasi
terapeutik
Response :
S:
- pasien mengatakan cemas
berkurang
O:
- TD : 120/80 mmHg
- N : 90x/ menit
- Pasien tampak tenang
A:
- masalah ansietas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

INTRA OPERATIF
Resiko Infeksi Data :
DS :
-
DO :
- Adanya luka insisi horizontal
di telinga sebelah kiri
- Terdapat tampon di telinga
sebelah kiri
- Td : 120/80 mmHg N
90x/menit
- Terdapat pus
 Action :
- lakukan teknik aseptik selama
tindakan pembedahan
- Memberikan cairan yang
adekuat
- Memantau vital sign melalui
bedside monitor
- Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaksis
Response :
S :-

O:
- Dilakukan prosedur invasive
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
POST OPERATIF
Hipotermia berhubungan dengan efek Data :
samping anestesi DS : -
DO :
- Td : 110/80mmHg
- RR 22x/menit
- Tampak ada perban di telinga
sebelah kiri
- SaO2 : 99 %
- Pasien tampak kedinginan
- Akral teraba dingin
Action :
- Memberikan selimut pada
pasien
- Memonitor ttv
Response :
S:
O: - pasien tampak nyaman
A : masalah teratasi sebagain
P: lanjutkan intervensi