LAPORAN KASUS PEDIATRI

ASMA BRONCIAL
Lapkas ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Penyakit Anak Rumah Sakit
Umum Haji Medan

Disusun Oleh :
MUHAMMAD RIZKI HARDIANSYAH (19360200)
INDAMAYATI OKTAVIA (19360221)
LISDA NOORFITRIYANTI (19360194)
Dokter Pembimbing :
dr. SYARIFAH MAHLISA SORAYA,Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU

PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT
UMUM HAJI MEDAN
TAHUN 2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan karunia-Nya sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya dengan judul “ASMA BRONCIAL”.
Dengan segala kerendahan hati, penulis menyadari bahwa laporan kasus
ini masih jauh dari kesempurnaan, baik dara cara penulisannya, penggunaan tata
bahasa, dan dalam penyajiannya sehingga penulis menerima saran dan kritik
konstruktif dari semua pihak. Namun terlepas dari semua kekurangan yang ada,
semoga dapat bermanfaat bagi pembacanya.
Penulis tak lupa pula mengucapkan terima kasih kepada dr. Syarifah
Mahlisa Soraya,Sp. A yang telah membimbing dan mengarahkan kami dalam
menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga berterima kasih kepada rekan-rekan
yang telah bekerja sama membantu menyusun laporan kasus ini.
Akhirnya semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kemajuan ilmu
pengetahuan, khususnya di bidang kedokteran. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, Aamiin

Medan, Desember 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

LAPORAN KASUS ................................................................................................1

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP
PENYAKIT ANAK

Nama : ID
No. RM/Ruang : 341425
Tanggal Masuk : 26 November 2019
Dokter : dr. Tity, Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama Pasien : ID
Umur : 12 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki- laki
Orang Tua :
Ayah : Ibu : Kamisah
Usia : Usia : 30
Pekerjaan : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun IX/pendowo saentis
Agama/Suku : Islam

II. Riwayat Penyakit Saat ini

Keluhan Utama : Sesak Nafas

K. Tambahan : Batuk Berdahak (+), Demam (+), Lemas(+), Pusing(+), Tidak

Selera Makan (+)
Telaah :
Pasien datang ke IGD RSHM dibawa orangtuanya dengan keluhan
sesak nafas yang di rasakan sejak 2 hari yang lalu, sesak timbul setelah
pasien pulang bermain, sesak di sertai dengan bunyi mengi, Sesak tidak
disertai dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada
kedua tungkai. Menurut orang tuanya, ini bukan sesak yang pertama

1
 karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan
keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh jika pasien
kelelahan. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang
dari satu kali dalam sehari. pasien dapat berbicara dalam penggalan
kalimat. nyeri dada disangkal. pasien juga mengeluhkan terdapat demam,
demam muncul setelah pasien merasakan sesak nafas, demam di rasakan
hanya sesekali pasien juga mengeluhkan batuk berdahak,tidak berdarah
lemas, pusing, selera makan menurun, BAB(+) Normal,BAK (+)Normal.

Riwayat penyakit sekarang :Sesak Nafas (+) Sejak 2 hari yang

lalu,Demam(+), Batuk Berdahak (+),
lemas (+), Pusing (+), Tidak selera
makan (+).
Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : TB
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Kakek pasien menderita asma
Riwayat Penggunaan Obat : OAT
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Kelahiran :Normal √ Vacum Forceps Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter √ Bidan Lainnya :…
b. Keadaan Saat Lahir: √ Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL : 3400 gram PBL: 51 cm
Riwayat Imunisasi √ : BCG 1 kali √ Polio 2 kali √ Hepatitis B 1 kali
√ DPT 1 kali √ Campak 1kali √ HiB kali
Meningitis kali Rotavirus kali
Lainnya

Riwayat Perkembangan: √ Menegakkan kepala 4 bulan √ Duduk 6bulan

√ Membalikkan Badan 4 bulan √ Berdiri 8bulan
√ Berbicara 8 bulan
√ Merangkak4bulan

2
 √ Berjalan12bulan lainnya

RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan
ASI : 5 kali/hari atau setiap menangis
Lainnya :di berikan makanan tambahan pada usia 4 bulan,
berupa sun bayi. Sebanyak 2x/hari (pagi dan sore)

6-8 bulan
ASI : 3 kali/ hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 2kali/hari (pagi dan sore)
Makanan Selingan (Snacks) : 2 kali/hari
Lainnya :.

8-12 bulan
ASI : 3 kali/ hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : nasi 2 kali/hari (pagi dan sore)
Makanan Selingan (Snacks) : 2 kali/hari
Lainnya :

12-23 bulan
Asi :-
Makan Pagi/Siang/Malam :nasi 3kali/hari
Makanan Selingan (Snacks) :2 kali/hari
Lainnya :

3
 Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE

Membuka mata spontan (normal) 4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangannyeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL BAYI SAN ANAK < 4 TAHUN

Bicara jelas atau tersenyum menuruti perintah 5

Menangis tapi bisa dibujuk 4

Menangis tidak bisa dibujuk 3 5

Gelisah, agitasi 2

Tidak ada respon 1

MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6

Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6

Fleksi ekstremitas karena nyeri 3

Ekstensi ekstremitas karenanyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15

Nilai 12 – 14: Gangguan Kesadaran Ringan

Nilai 9 – 11 : Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 : Coma

4
 PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Sensorium : - Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15 (E=4, V=5, M=6)
Nadi : 100x/i
Pernafasan : 35 x/i
Temperature : 380C

Data Antropometri
Berat Badan : 33 Kg
Tinggi Badan : 141 cm
Lingkar Kepala : 49 cm

Status Gizi
BB/U : 33/ 44x100% = 75% (BB Kurang)
TB/U :141 /151 x 100% = 93% (Baik/Normal)
BB/TB : 33/40 x100% = 82% (Gizi Kurang)

II. Pemeriksaan Fisik

 Kulit
 Sianosis : Tidak ditemukan
 Ikterus : Tidak ditemukan
 Pucat : Tidak ditemukan
 Turgor : Dalam batas Normal
 Edema : Tidak ditemukan
 Lainnya : akral hangat
 Rambut : Hitam, lebat dan tidak mudah dicabut
 Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya: -
a. Wajah :
 Dismorfik : Ya Tidak Lainnya: -

5
 b. Mata
 Palpebra
 Edema : Ya Tidak Lainnya: -
 Konjungtiva
 Pucat : Tidak
 Hiperemis : Ya Tidak
 Sekret : Ya Tidak
 Lainnya :-
 Sklera
 Ikterus : Ya Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor :Ya Tidak
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
c. Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (+),
Mukosahiperemis (-)
d. Mulut
 Bibir : kering
 Gusi : Dalam batas normal
 Palatum : Dalam batas normal
 Lidah : Dalam batas normal
 Tonsil : Dalam batas normal
 Faring : Dalam batas normal
e. Telinga : Dalam batas normal
f. Leher : Dalam batas normal
a. Kelenjar getah bening
 Pembesaran : Dalam batas normal
b. Kaku kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan

6
 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : bentuk fusiformis, simetris dikedua lapangan paru
 Palpasi : Stem fremitus paru kanan=kiri
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
 Auskultasi : Bronkial (+/+) ,wheezing (+/+) saat ekspirasi
b. Jantung
 Auskultasi : Suara jantung I dan suara jantung II normal, Gallop(-),
Murmur(-)
 Abdomen
a. Inspeksi : Soepel dan simetris
b. Palpasi
 Nyeri tekan : (-)
 Turgor : Kembali cepat
 Ascites : Tidak dijumpai
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Massa : Tidak dijumpai
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+)7 x/i
 Ekstremitas : Teraba hangat Edema : - CRT: < 2 detik
Lainnya :
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Neurologis
- R. Fisiologis : Refleks :
o Biseps : ++ ++
o Triseps : ++ ++
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
- R. Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

7
 - R. Meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA BANDING
1. Asma Broncial
2. Alergi Rhinitis
3. Bronkopneumonia
4. Bronkiolitis

DIAGNOSA SEMENTARA
Asma Broncial
TERAPI SEMENTARA (Terapi IGD)
1. O2
2. Nebule Ventolin 1 x
3. IVFD RL
4. Inj. Novalgin 500 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2. Pemeriksaan Foto Thoraks

HASIL LABORATORIUM
Hasil Laboratorium Tanggal 26/11/2019

HEMATOLOGI
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15.7 11 – 12,5 g/dl
Hitung leukosit 9900 5.000- 15.000 /µl
Hematokrit 47,8 32 - 42 %
Eritrosit 5,97 4,5 - 6,5 /µl
MCV 80,2 82-92 fl
MCH 26,2 27-31 pg

8
MCHC 328 32-37 g/dl

Hemostasis
Trombosit 261000 150.000-450.000 µl

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 0 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
Neutrofil Batang 0 2– 6 %
Neutrofil Segmen 76,8 50-70 %
Limfosit 16,2 20–40 %
Monosit 7 4-8 %

DIAGNOSIS KERJA
Asma Broncial
TERAPI KERJA
- IVFD RL 20 gtt/I makro
- Cefotaxim 500 mg/12 jam IV
- Inj. Gentamicin 50 mg/12 jam IV
- Dexametason 1 Amp/ 12 jam
- Inj. Novalgin 250 mg/ 18 jam (k/p)
- Nebul Ventolin +2cc/ 6 jam
- Nebul Nacl /12 jam 2cc
- Salbutamol syr 3x1 CTH

- Diet : M2
Kalori : 1760 kkal (Holliday Segar)
Karbohidrat : 1760 x 50% = 880 : 4 = 220 gr
Protein : 1760x 25% =440 : 4 = 110 gr
Lemak : 1760 x 25% = 440: 9 = 48,8 gr

9
 FOLLOW UP
FOLLOW UP
Hari/ Evaluasi Terapi
Tanggal
Rabu S : Kesan Sakit: Tampak Sakit Sedang P:
27/11/19 Keluhan: Batuk Berdahak (+), Demam - IVFD RL 20 gtt/I makro
DPJP (+), Lemas(+), Pusing(+), Tidak Selera - O2 3-2 L/I Nasal Kanul
dr. Makan (+) (K/p)
Tity,Sp. - Inj Cefotaxim 500mg/12
A O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis jam
Kuantitatif:GCS 15 (E4V5M6) - Inj.Gentamycin 50 mg/12
Fn: 80x/i, regguler t/v: teraba kuat jam
FJ: 80x/i, regguler dsh:- - Inj Dexametason /12 jam 1
Fp: 28/i, regguler Sp: Bronkial amp
T : 36,7ºC St:- - Inj. Novalgin 250 mg/8 jam
TB: 141 CM (k/p)
BB : 33 kg - Salbutamol syr 3x1 CTH
- Nebul Ventolin 1 respul
A: Asma Bronkial 2cc, Nacl 0,9%/ 6 jam

- Diet : 1760 kl (M2)

- Kh : 220 gr
- Pr : 110gr
- L : 48,8gr

Kamis S : Kesan Sakit: Tampak Sakit Sedang P:

28/11/19 Keluhan: Batuk (+), Sesak (+) - IVFD RL 20 gtt/I
DPJP makro
Dr. O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis - O2 3-2 L/I Nasal
Tity,Sp. Kuantitatif:GCS 15 (E4V5M6) Kanul (K/p)
A Fn: 80x/i, regguler t/v: teraba kuat - Inj Cefotaxim
FJ: 80x/i, regguler dsh:- 500mg/12 jam
Fp: 28/i, regguler Sp: Bronkial - Inj.Gentamycin 50
T : 37ºC St:- mg/12 jam
TB: 141CM - Inj Dexametason /12
BB : 33 kg jam 1 amp
- Inj. Novalgin 250
A: Asma Bronkial mg/8 jam (k/p)
- Salbutamol syr 3x1
CTH
- Nebul Ventolin 1
respul 2cc, Nacl 0,9%/
6 jam
-
- Diet : 1760 kl (M2)

10
 - Kh : 220 gr
- Pr : 110gr
- L : 48,8gr

Jumaat S : Kesan Sakit: Tampak Sakit Sedang P:

29/06/19 Keluhan: Batuk berdahak (+),Sesak -IVFD RL 20 gtt/I makro
DPJP Nafas(+), Pilek (+), Pusing(+) -O2 3-2 L/I Nasal Kanul
Dr. Tity (K/p)
Sp.A O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis -Inj Cefotaxim 500mg/12
Kuantitatif:GCS 15 (E4V5M6) jam
Fn: 90x/i, regguler t/v: teraba kuat -Inj.Gentamycin 50 mg/12
FJ: 90x/i, regguler dsh:- jam
Fp: 29/i, regguler Sp: Bronkial -Inj Dexametason /12 jam 1
T : 36,1ºC St:- amp
TB: 141CM -Inj. Novalgin 250 mg/8
BB : 33 kg jam (k/p)
-Salbutamol syr 3x1 CTH
A: Asma Broncial -Nebul Ventolin 1 respul
2cc, Nacl 0,9%/ 6 jam

-Diet : 1760 kl (M2)

-Kh : 220 gr
-Pr : 110gr
-L : 48,8gr

Sabtu S: Batuk (+), Kembung (+) P: Salbutamol 3x2g

30/06/19 Cetirizin 1x1 tab
DPJP O: Sensorium: Kualitatif: Compos Mentis Ambroxol 3x1 Tab
Dr.Tity Kuantitatif:GCS 15 (E4V5M6)
Sp.A Fn: 80x/i, regguler t/v: teraba kuat
FJ: 80x/i, regguler dsh:-
Fp: 24/i, regguler Sp: Bronkial
T : 36,1ºC St:-
TB: 141CM
BB : 33 kg

11
 DIAGNOSIS AKHIR
Asma Broncial

RESUME
No. Keterangan Kasus Literature
1. Anamnesis  Wheezing
 Batuk Berdahak (+)
 Demam (+)  Batuk
 Lemas(+)  Sesak Nafas
 Pusing(+)
 Dada tertekan
 Wheezing (+ )
 Tidak Selera Makan (+)  Produksi Sputum
 Kambuh seteleh
kelelahan(+)  Mengi
 Serangan setelah kelelahan
2. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sensorium : Compos Mentis
Tampak sakit sedang Temperatur :36,2-37,5oC
Sensorium : Nadi : 60-100x/menit
Kualitatif : Compos Mentis Pernafasan : 12-20x/menit
Kuantitatif : GCS 15 (E4 V5 Tekanan Darah : 120/80
M6) Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 100 x/menit, regular Abdomen : Normal
Pernafasan : 35x/menit Thoraks :
Temperatur :38oC Inspeksi: Pasien terlihat gelisah,
Tekanan Darah: 110/80 sesak, sianosis
Thoraks Palpasi:biasanya tidak di
Inspeksi : Pasien gelisah, Sesak temukan kelainaan
Nafas Perkusi: DBN
Palpasi : DBN Auskultasi :Bronkial, wheezing,
Perkusi : DBN Ekstremitas : Dalam batas
Auskultasi Bronkial, Wheezing normal

3. Pemeriksaan X- Ray : Masih terlihat  Darah lengkap dan serum

Penunjang infiltrate disuprahiler kanan elektrolit untuk
dan kiri menyingkirkan etiologi lain
dan derajat berat asma
 Pemeriksaan Fungsi Paru
 Analis gas Darah
 Foto rontgen Thoraks
3. Tata laksana TERAPI KERJA Secara umum, penatalaksanaan
asma dibagi menjadi obat
IVFD RL 20 gtt/I makro
pereda ( reliver) dan pengendali
Cefotaxim 500 mg/12 jam IV (controller) reliver berguna
untuk eksaserbasi. Controller

12
Inj. Gentamicin 50 mg/12 jam mencegah kekambuhan
Dexametason 1 Amp/12 jam
Inj. Novalgin 250 mg/18 jam
(k/p)
Nebul Ventolin +2cc/6 Jam
Nebul Nacl /12 jam 2cc
Salbutamol syr 3x1 CTH
-Diet : 1760 kl (M2)
-Kh : 220 gr
-Pr : 110gr
-L : 48,8gr

13