BERITA ACARA REVISI ETIK

Judul : Perceived Barrier dan Self Efficacy Orang Tua dalam Melakukan Oral Hygiene
pada Anak Kanker

Peneliti Utama : Dyah Puddya Haningtyas

Reviewer 1 : Praba Diyan Rachmawati, S.Kep.Ns., M.Kep

No Masukan Revisi
1 a. Berikan penjelasan tentang bagaimana a. Peneliti akan berusaha untuk
peneliti mengantisipasi dampak menenangkan jika partisipan terbawa
psikologis yang mungkin dialami oleh perasaan tentang pengalaman yang
partisipan yang disebabkan karena dialami. Peneliti tidak akan memaksa
pertanyaan dari peneliti (Nilai partisipan jika partisipan tidak mampu
Sosial/Klinik) memberikan jawaban dan mengalami
b. Selain kompensasi berupa bingkisan, perubahan emosi yang signifikan
perlu dipertimbangkan pemberian (seperti sedih maupun menangis),
leaflet untuk meningkatkan peneliti akan menunggu atau menunda
pengetahuan responden, bilamana wawancara hingga partisipan merasa
responden ternyata mempunyai lebih tenang dan bisa dilakukan
kelemahan pengetahuan oral hygiene wawancara kembali.
(Manfaat>resiko) b. Peneliti akan memberikan leaflet
c. Bagaimana peneliti menyimpan data tentang gosok gigi kepada partisipan
rekaman responden, bagaimana setelah dilakukan wawancara dan pihak
menyamarkan suara responden perlu terkait yaitu YPKAI. (Leaflet terlampir)
untuk dijelaskan (Rahasia) c. Suara hasil rekaman dapat disamarkan
d. Pertimbangkan jika akan memberikan melalui aplikasi voice changer,
makanan kepada responden, sehingga suara asli partisipan tidak
kemugkinan akan diberikan kepada dikenali. dengan menyimpan data yang
anak, perhatikan makanan yang tidak hanya bisa diakses oleh peneliti dalam
diperbolehkan untuk anak leukemia bentuk data rekaman yang disimpan
juga (Bujukan) didalam memory internal laptop
peneliti, hasil analisis dan laporan yang
akan disimpan dalam waktu 3 tahun dan
kemudian akan dimusnahkan dengan
menghapus setiap data rekaman.
d. Peneliti akan memberikan bingkisan
berupa tempat makan dan botol minum
sebagai kompensasi telah meluangkan
waktu untuk penelitian ini.
Reviewer 2 : Aria Aulia Nastiti, S.Kep.Ns., M.Kep
No Masukan Hasil
2. a. Kriteria eksklusi mohon diperbaiki, a. Kriteria eksklusi :
bukan lawan krieria inklusi cek 1. Orang tua yang tidak memiliki anak
protocol no 14 dengan kanker di YPKAI karena
b. Bujukan berupa bingkisan sebagai penelitian ini untuk mengetahui
 kompensasi atas waktu yang telah hambatan dan keyakinan diri orang
disediakan partisipan dalam wawancara tua dalam melakukan oral hygiene
bukan sebagai tanda mata. pada anak kanker
2. Orang tua yang sesuai kriteria
inklusi namun tidak bertemu
dengan peneliti di YPKAI karena
penelitian ini merupakan penelitian
kualitatif dengan metode
pengumpulan data wawancara
secara langsung.
b. Peneliti akan memberikan bingkisan
berupa tempat makan dan botol minum
sebagai kompensasi telah meluangkan
waktu untuk penelitian ini.
Reviewer 3 : Dr. Rizki Fitryasari PK, S.Kep.,Ns.,M.Kep
3 Masukan Hasil
a. Sudah disebutkan penelitian dilakukan a. Tempat berada di lingkup YPKAI dan
di masyarakat (yayasan kanker anak), dapat menggunakan ruang kamar yang
sehingga perlu disiapkan tempat yang aman (privasi partisipan terjaga) dan
kondusif dan menjaga privasi tidak mengganggu aktivitas orang lain
responden. yang ada di YPKAI.
b. Hasil penelitian nantinya juga perlu b. Hasil penelitian juga akan
didesiminasikan kepada pemberi data didesiminasikan kepada partisipan dan
(responden dan pemilik Yayasan) pihak YPKAI dalam bentuk manuskrip.
sehingga mendapatkan kemanfaatan c. Kanker pada anak merupakan penyakit
dari proses penelitian. yang memerlukan pengobatan dan
c. Perlu ditambahkan juga landasan teori perawatan berkelanjutan. Kemoterapi
yang digunakan, sehingga kemanfaatan adalah salah satu pengobatan
ilmiah lebih didapatkan. berkelanjutan untuk anak dengan
d. Bila partisipan merasa sedih dan kanker yang memiliki efek teraupetik
sensistif perlu diberikan kelonggaran maupun efek samping (Nurhidayah et
waktu dan difasilitasi untuk al., 2017). Kemoterapi merupakan
menekspresikas perasaannya, pengobatan kanker yang dapat
menghentikan sementara sampai menghambat sel kanker dan dapat
responden kembali siap melanjutkan menyebabkan perubahan pada kondisi
wawancara. mukosa mulut (Villafuerte et al., 2018).
e. Telah disampaikan setiap sesi Mukositis pada mulut dan
wawancara berlangsung maksimal 60 kerongkongan merupakan salah satu
menit pada setiap paertisipan, namun efek samping dari pengobatan kanker
ada perbedaan dimana da keterangan pada anak (Novrianda and Arif, 2017).
minimal 1 kali wawancara, hal ini Selain mukositis, anak dengan kanker
mohon diberi penjelasan sehingga yang sedang menjalani kemoterapi juga
setiap partisipan menerima perlakukan bersiko mengalami karies gigi (Horner
wawancara yang sama baik secara and Nativio, 2018). Oral hygiene
kuantitatif amupun kualitatif. merupakan salah satu faktor independen
f. Perlu dituliskan barang yang yang sering dikaitkan dengan kejadian
 dimaksudakan dalam bentuk seperti apa
g. Peneliti menjelaskan bahwa terdapat
IC/PSP dalam protokol etik, namun
tidak dilampirkan dalam kuesioner
sehingga tidak dapat dievaluasi apakah
benar sudah ada IC/PSP dan apakah
data demografi sudah terjamin
anonimity nya.
d. Peneliti
e. Wawancara akan dilakukan minimal
mukositis dan masalah gigi pada anak
kanker (Rapone et al, 2016). Oral
hygiene pada anak kanker penting
dilakukan untuk mencegah komplikasi
sistemik (Karthik, 2017). Anak
membutuhkan orang tua dalam menjaga
kebersihan serta kesehatan gigi dan
mulut karena keterbatasan pengetahuan
dan kemampuan yang dimiliki. Tidak
sedikit anak yang menolak untuk
menggosok gigi secara teratur, sehingga
orang tua berpendapat bahwa kerusakan
gigi pada usia anak merupakan hal yang
wajar (Nugroho, 2014). Butuh
keyakinan dan ketegasan orang tua
dalam mengajarkan dan membiasakan
anak melakukan oral hygiene yang baik
dan benar (Eddy and Mutiara, 2015).
Berdasarkan penelitian, frekuensi
menggosok gigi anak dengan leukemia
yang menggosok gigi pagi dan malam
hari sebesar 30%, menggosok gigi pagi
hari saja sebesar 46,7% dan sebesar
23,3% menggosok gigi pada malam
hari saja (Nuswantari, 2017).
akan berusaha untuk
menenangkan jika partisipan terbawa
perasaan tentang pengalaman yang
dialami. Peneliti tidak akan memaksa
partisipan jika partisipan tidak mampu
memberikan jawaban dan mengalami
perubahan emosi yang signifikan
(seperti sedih maupun menangis),
peneliti akan menunggu atau menunda
wawancara hingga partisipan merasa
lebih tenang dan bisa dilakukan
wawancara kembali.
sebanyak satu kal pada setiap partisipan
selama 30-60 menit, sesuai dengan
kesepakatan yang telah dibuat oleh
peneliti dengan partisipan. Jika waktu
telah habis dan ada informasi yang
dirasa masih kurang atau belum
didapatkan karena adanya hambatan
dalam proses wawancara seperti
 partisipan butuh waktu untuk menjawab
pertanyaan karena merasa sedih, dan
gangguan yang lain maka peneliti akan
menjadwalkan kembali wawancara
dengan partisipan sesuai kesepakatan.
f. Peneliti akan memberikan bingkisan
berupa tempat makan dan botol minum
sebagai kompensasi telah meluangkan
waktu untuk penelitian ini.
g. Peneliti sudah membuat IC dan data
demografi dalam proposal skripsi, IC
dan data demografi akan dilampirkan di
berita acara.

Surabaya, 16 April 2019

Ketua Penulis

Dyah Puddya Haningtyas

Lampiran 1

LEAFLET
Lampiran 2

PROGRAM KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Bapak/Ibu Perawat

Dengan hormat,
Nama : Dyah Puddya Haningtyas
NIM : 131511133002
Adalah Mahasiswa Program Studi Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan Universitas

Airlangga Surabaya. Memohon Kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam

penelitian dengan judul :

Perceived Barrier dan Self Efficacy Orang Tua dalam Melakukan Oral Hygiene pada Anak

Kanker di Yayasan Peduli Kanker Anak Indonesia Surabaya

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tentang perceived barrier (hambatan yang

dirasakan) dan self efficacy (keyakinan diri) orang tua dalam melakukan oral hygiene (gosok

gigi) pada anak kanker di YPKAI Surabaya. Kegiatan yang dilakukan adalah wawancara.

Peneliti akan menghargai Bapak/Ibu/Saudara dengan menjaga kerahasiaan dan data yang

diperoleh. Sebagai bukti kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden mohon berkenan untuk

menandatangani lembar persetujuan yang telah disiapkan.

Atas perhatian, kerjasama, dan partisipasi dalam penelitian ini saya hargai dan saya

ucapkan terima kasih.

Surabaya, 2019
Hormat saya

Dyah Puddya Haningtyas

 PROGRAM KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PENJELASAN PENELITIAN WAWANCARA

JUDUL PENELITIAN :Perceived Barrier dan Self Efficacy Orang Tua dalam
Melakukan Oral Hygiene pada Anak Kanker Di Yayasan
Peduli Kanker Anak Indonesia Surabaya
PENELITI : Dyah Puddya Haningyas
NIM : 131511133002

Peneliti adalah Mahasiswa Program Studi Pendidikan Ners Fakultas Keperawatan Universitas
Airlangga.

Bapak/Ibu/Saudara telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipan ini
sesungguhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara berhak memilih untuk berpartisipasi atau
tidak berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini. Tidak ada konsekuensi atau
dampak negatif jika Bapak/Ibu/Saudara membatalkan untuk ikut berpartisipasi. Sebelum
Bapak/Ibu/Sadura memutuskan untuk berpartisipasi, maka saya akan menjelaskan beberapa hal
sebegai berikut:

1. Tujuan penelitian ini untuk mendapat penjelasan tentang perceived barrier (hambatan yang
dirasakan) dan self-efficacy (keyakinan diri) orang tua dalam melakukan oral hygiene pada
anak kanker di YPKAI Surabaya.
2. Penelitiani ini bermanfaat bagi keluarga dan petugas kesehatan untuk menambah
pengetahuan, khususnya dalam ilmu keperawatan anak dalam menerapkan intervensi yang
tepat untuk menangani masalah kesehatan gigi dan mulut pada anak kanker sehingga
diharapkan dapat meningkatkan kualitas hidup anak kanker.
3. Jika Bapak/Ibu/Saudara ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, maka peneliti akan
melakukan wawancara sebanyak 1 kali, peneliti akan melakukan BHSP (Bina Hubungan
Saling Percaya) pada Bapak/Ibu/Saudara dan peneliti akan mengajukan beberapa pertanyaan
terkait dengan pengalaman dan pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara tentang perceived barrier
(hambatan yang dirasakan) dan self-efficacy (keyakinan diri) dalam melakukan oral hygiene
pada anak kanker. Wawancara akan dilakukan pada waktu dan tempat yang disepakati.
4. Selama melakukan wawancara, peneliti menggunakan alat bantu perekam suara yang
bertujuan untuk merekam apa yang diucapkan. Wawancara akan dilakukan selama 30-60
menit.
5. Penelitian ini tidak akan merugikan dan menimbulkan resiko bagi Bapak/Ibu/Saudara.
Apabila Bapak/Ibu/Saudara merasa tidak nyaman selama wawancara, maka
Bapak/Ibu/Saudara boleh tidak menjawab atau mengakhiri wawancara serta mengundurkan
diri dari penelitian.
6. Semua data dan catatan yang dikumpulkan selama penelitian ini akan dijamin
kerahasiaannya, dimana hasil penelitian hanya akan dipublikasikan kepada pihak institusi
pendidikan dalam hal ini adalah Universitas Airlangga. Semua catatan yang berhubungan
dengan penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil catatan
rekaman kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk diperiksa kembali kebenarannya sebelum analisis
data.
7. Jika ada yang belum jelas silahkan Bapak/Ibu/Saudara tanyakan pada peneliti.
8. Jika Bapak/Ibu/Saudara memahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini,
silahkan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang
telah disepakati.

Surabaya, April 2019

Peneliti

Dyah Puddya Haningtyas

 Kode partisipan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Perceived Barrier dan Self Efficacy Orang Tua dalam
Melakukan Oral Hygiene pada Anak Kanker Di Yayasan Peduli Kanker Anak Indonesia
Surabaya”
2. Manfaat bersedia sebagai partisipan penelitian
3. Prosedur penelitian
Berdasarkan penjelasan yang telah saya terima dari peneliti, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi partisipan dalam
penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, April 2019

Peneliti Partisipan

Dyah Puddya Haningtyas ............................

Saksi

.............................
*) Coret salah satu
 DATA DEMOGRAFI PARTISIPAN

Perceived Barrier dan Self Efficacy Orang Tua dalam Melakukan Oral Hygiene pada
Anak Kanker Di Yayasan Peduli Kanker Anak Indonesia Surabaya
Kode Partisipan :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa :
Lama merawat anak :
Profil Anak

Initial Nama Anak :

Usia Anak :
Awal diagnosa kanker :
Jenis Kanker :
Pengobatan kanker yang digunakan :