ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. Pengkajian data
No register :
Tanggal pengkajian : Jam : WIB
Tempat pengkajian :
Oleh :
A. Data Subjektif
1. Identitas klien
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat Alamat :

2. Keluhan utama

3. Riwayat pernikahan
Nikah ke :
Umur nikah :
Lama nikah :

1
1
 4. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyak :

Dismenorhea :
Flour Albus :
Keluhan lain :
HPHT :
TP : 12-9-2014

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No a Kehamila Persalinan Nifas Anak KB Ke
n n t
K U Pe U C Pen T Pe La A Pe B S HM J L
a
e K ny K a olon e ny ma S ny B e e a
k
uli r g m uli I uli L x n m
K
t a p t t / i a
e
at P s
B
L

6. Riwayat KB

7. Riwayat kehamilan sekarang

2
2
TM ANC Keluhan Obat yg KIE yang didapat
didapat
I

II

III

8. Status TT

9. Riwayat kesehatan sekarang

10. Riwayat kesehatan keluarga

11. Riwayat kesehatan yang lalu

12. Keadaan Psikososial, Budaya dan Spiritual

a. Psikologi

b. Social

c. Budaya

d. Spiritual

13. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Selama hamil :

3
3
 Saat bersalin :

b. Pola eliminasi
Selama hamil :

Saat bersalin :

c. Pola aktifitas
Selama hamil :

Saat bersalin :

d. Pola istirahat
Selama hamil :

Saat bersalin :
B. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum:
Keadaan umum :
Kesadaran :
Postur tubuh :
Tanda-tanda vital : Tensi darah : mm/Hg
Nadi : x/menit
Suhu : C
Pernafasan : x/menit
Tinggi badan : cm
LILA : cm
BB selama hamil : kg
BB sekarang : kg
SPR :
TP :
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Muka :
Mata :

4
4
 Hidung :.
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :.
Ekstremitas : atas :
bawah :

b. Palpasi
Kepala :
Leher :
Dada :.
Payudara :
Abdomen : Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Genetalia :

c. Auskultasi
Dada :
Abdomen :

d. Perkusi

5
5
 Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan khusus
VT tanggal : Jam : (pertama VT )WIB
Pembukaan :
Effisemen :
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Ketuban :

II.

6
6
 III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
DX :

DS :

DO : Keadaan umum :
Kesadaran :
Postur tubuh :
Pembukaan :
His :
Ketuban :
Djj :
SPR :
Tanda-tanda vital : Tensi darah : mm/Hg
Nadi : x/menit
Suhu : C
Pernafasan : x/menit

Pembukaan :
Effisemen :
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Ketuban :
Masalah :

Kebutuhan :

7
7
 IV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL

V. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

VI. INTERVENSI (Tidak perlu diberi jam )

DX :

Tujuan :

Kriteria hasil : ibu :

Bayi :

Kala I (Tidak perlu diberi jam )

DX :

Tujuan :

Kriteria hasil : ibu :

8
8
 Bayi :
1. Beri dukungan emosional
R/ Dapt mengurangi kecemasan sehingga proses persalinan dapat berjalan
dengan lancar.
2. Bantu segala kebutuhan dasar ibu meliputi BAB, BAK, makan dan
minum.
R/ asuhan sayang ibu dan membantu tenaga ibu serta mempercepat proses
persalinan.
3. Pastikan kandung kemih kosong
R/ Kandung kemih penuh bisa menghambat turunnya kepala ke dasar
panggul
4. Anjurkan ibu berbaring miring ke sebelah kiri
R/ Membantu mempercepat penurunan kepala ke dasar panggul dan
membantu sirkulasi dan oksigenasi ke janin.
5. Bimbing ibu melakukan relaksasi saat his berlangsung
R/ Mengurangi rasa nyeri
6. Siapkan partus set, tempat serta pakaian bayi
R/ Persiapan proses persalinan
7. Ajarkan ibu cara meneran yang benar saat pembukaan lengkap
R/ Mempercepat proses kala II
8. Lakukan pimpinan persalinan sesuai APN 58 langkah
R/ Memejemen persalinan pada ibu dan bayi yang aman dan selamat.

Kala II (Tidak perlu diberi jam )

DX :
Tujuan :
Kriteria hasil : ibu :

Bayi :

9
9
 1. Kenali tanda gejala kala II
R/ Mengenali tanda akan terjadinya persalinan
2. Siapkan pertolongan persalinan ( alat dan siap petugas )
R/ membantu menghindari kelalaian dan memperlancar proses
persalinan
3. Lakukan pemeriksaan dalam ( VT ) dan pantau keadaan janin
R/ memastikan pembukaan lengkap dan kesehatan janin
4. Persiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran
R/ memberi dukungan pada saat proses persalinan
5. Persiapkan proses kelahiran bayi
R/ membantu pengeluaran bayi secara benar dan aman.
6. Lakukan penanganan bayi baru lahir ( BBL )
R/ mencegah secara dini terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi.

Kala III (Tidak perlu diberi jam )

DX :

Tujuan :

Kriteria hasil : ibu :

1. Lakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat kontraksi

berlangsung dan ditemui tanda-tanda pelepasan plasenta
R/ membantu pengeluaran plasenta
2. Lakukan masase fundus uteri dan pemeriksaan kelengkapan
plasenta
R/ membnatu kontraksi agar tetap baik dan mencegah HPP
3. Lakukan pemantauan perdarahan dan robekan jalan lahir
R/ pencegahan dini terhadap HPP

10
10
11
11
Kala IV(Tidak perlu diberi jam )

DX :
Tujuan :
Kriteria hasil : ibu :

Bayi :

1. Lakukan observasi kala IV

R/ mendeteksi dini komplikasi masa nifas
2. Lakukan dekontaminasi pada alat, pasien, petugas dan lingkungan
R/ mencegah terjadinya infeksi nosokomial
3. Rapikan pasien
R/ memberi rasa aman dan nyaman
4. Melakukan cuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk
bersih
R/ pencegahan infeksi
5. Lengkapi partograf
R/ dokumentasi dapat melindungi nakes jika ada tuntutan hukum

VII. IMPLEMENTASI
Kala I (adalah Pada jam pertama dilakukan VT )
( Tanggal/jam : WIB )
1. Memberikan dukungan emosional pada ibu sehingga dapat
mengurangi kecemasan yang dialaminya dengan cara mendampingi ibu
selama proses melahirkan.
2. Membantu segala kebutuhan dasar ibu, menyuruh ibu tetap makan
dan minum dan menyuruh ibu tetap BAB dan BAK saat ada dorongan.
3. Memastikan kandung kemih kosong
4. Menganjurkan ibu berbaring ke sebelah kiri
5. Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi saat his berlangsung

12
12
 6. Menyiapkan partus set dan tempat serta pakaian bayi, meliputi
heacthing set dan resusitasi set.
7. Mengajarkan ibu cara meneran yang benarseperti orang akan
Buang Air Besar.
8. Melakukan pimpinan persalinan sesuai APN 58 langkah.

Evaluasi (adalah evaluasi ketika pembukaan lengkap atau ketika ada kal I memanjang)
( Tanggal/jam : WIB )
S :

O : Tanda-tanda vital : Tensi darah : mmhg

Nadi : x/menit
Suhu : C
Pernafasan : x/menit
Pembukaan : cm
Effisemen :
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Ketuban :
A :
P : diisi dengan :
 Implementasi kala I yang tidak direncanakan di intervensi atau bila
ada penyulit

 Planning untuk Kala II

Kala II
( dimulai pada saat pembukaan lengkap )
( Tanggal/Jam : WIB )
1. Melihat tanda gejala kala II dorongan kuat untuk meneran, tekanan
pada anus dan perinium menonjol dan vulua membuka
2. Memeriksa kelengkapan alat dan mematahkan ampul oksitosin dan
memasukkan spuit dalam partus set
3. Memakai celemek plastic

13
13
4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT/ steril
6. Memasukkan oksitosin dalam spuit dan meletakkan dalam partus
set
7. Melakukan vulva hygiene
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Pembukaan :
Effisemen :
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Ketuban :
9. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin dan merendam
handscoun
10. Memeriksa Djj (Djj: 140x/mnt) dan menutup partus set
11. Memberitahu ibu pembukaan lengkap dan keadaan janin dan
meminta ibu meneran saat ada his
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ada his dan istirahat saat tidak
ada his, memberi minum pada ibu saat istirahat dan memeriksa Djj
140x/mnt
14. Anjurkan ibu agar mengambil posisi yang nyaman dengan posisi
litotomi
15. Saat kepala janin terletak divulua 5-6 cm, memasang handuk bersih
diatas perut ibu untuk mengeringkan janin
16. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya
dibawah bokong ibu
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
19. Saat sub occiput tampak dibawah simpisis tangan kanan
melindungi perineum dengan lipatan kain sementara tangan kiri
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
21. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar
22. Tangan biparietal, tarik hanya kebawah untuk melahirkan bahu
depan dan tarik keatas (lakukan elevasi) untuk melahirkan bahu
belakang
23. Setelah kedua bahu lahir geser tangan kebawah kearah perineum
ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah dan

14
14
 gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku
sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir penelusuran tangan atas terlamut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua matakaki
(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki,
ibu jari dan jari-jari lainnya)
25. Setelah bayi lahir sempurna menilai keadaan bayi.
Penilaian bayi :
Bayi lahir spontan B : Jam : WIB
APGAR SCORE
Kreteria Menit 1 Menit 5 Nilai
Warna kulit
Frekuensi nadi
Reaksi rangsangan
Tonus otot
Pernapasan

26. Keringkan dan bungkus tanpa membersihkan verniks, ganti handuk

basah dengan handuk kering biarkan bayi diatas perut ibu
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan bayi tidak ada lagi
didalam uterus (hamil tunggal)
28. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir suntikkan oksitosin 10 unit
1 m sepertiga paha atas bagian distal lateral
30. Klem tali pusat 3 cm dari umbilicus, 2 cm dari klem pertama
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi untuk disusui
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi bayi
Evaluasi
( dimulai pada jam bayi baru lahir )
S :

O : Ibu : - Perdarahan :
- Kontraksi :
- Kandung kemih :
- Robekan :
Bayi : - Apgar score :
- BB/PB :
- Lingkar kepala : SOB : cm
FO : cm

15
15
 MO : cm

A :

P : diisi dengan :
 Implementasi kala II yang tidak direncanakan di intervensi atau bila
ada penyulit

 Planning untuk Kala III

Kala III
( dimulai pada saat bayi baru lahir )
( Tanggal/Jam : WIB )
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
vulva
35. Meletakkan tangan kiri diaatas simpisis, menahan bagian bawah
uterus dan tangan kanan memegang tali pusat
36. Saat ada HIS lakukan peregangan tali pusat hingga berjarak 5-10
cm dari vulVa
37. Tarik plasenta keatas sampai tampak pada vulva
38. Pegang plsenta dan lakukan putaran searah jarum jam
39. Masase uterus
40. Memeriksa kelengkapan plasenta
Plasenta lahir tanggal : Jam : WIB
Panjang tali pusat :
Insersi tali pusat :
Kelainan :
41. Mengevaluasi jalan lahir
42. Menilai kontraksi uterus dan perdarahan
43. Biarkan bayi melakukan kontak kulit kekulit didada ibu paling
sedikit 1 jam
44. Setelah 1 jam lakukan penimbangan dan pengukuran bayi, beri
tetes mata anti biotik profilaksis dan vitamin K, Inj 1 m dipaha
45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K berikan imunisasi hepatitis B
dipaha kanan antero lateral

Evaluasi
( dimulai pada saat lahirnya plasenta )
S :

16
16
O : - TFU:
- Kontraksi :
- Plasenta : Berat : gram
Lahir :
Kotiledon :
Insersi :
- Panjang tali pusat :
- Uterus :
A :

P : diisi dengan :
 Implementasi kala III yang tidak direncanakan di intervensi atau bila
ada penyulit

 Planning untuk Kala IV

Kala IV
( dimulai pada saat lahirnya plasenta ditambah 15 menit )
( Tanggal/jam : WIB )
46.Melakukan observasi terhadap kontraksi uterus , perdarahan
pervaginam.
47.Mengajarkan pada ibu atau keluarga bagaimana melakukan masase
uterus dan memeriksa kontraksi uterus
48.Mengevaluasi kehilangan darah
49.Memeriksa TTV dan kandung kemih
TD : mmhg UC
S : C Jumlah perdarahan :
N : x/mnt TFU :
RR : x/mnt Kandung kemih :
50.Memeriksa kembali bayi untuk dipastikan bahwa bayi benar
bernafas dengan baik
51.Menepatkan semua peralatan didalam larutan clorin 0,5 %
52.Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
53.Membersihkan ibu dengan air DTT
54.Memastikan ibu nyaman dengan posisi terlentang

17
17
 55.Dekontaminasi daerah yang digunakan dengan larutan clorin 0,5 %
dan membilasnya dengan air bersih
56.Mencelupkan sarung tangan kotor krdalam larutan clorin 0,5 %
membalikkan bagian dalam keluar dan merendamnya dengan larutan
clorin 0,5 % selama 10 menit
57.Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir
58.Melengkapi patograf

Evaluasi
( dimulai pada saat 2 jam PP atau jam terakhir pada observasi Kala IV )
S :

O : - Jam WIB
TTV : TD : mmHg
N : x/menit
S : C
TFU :
Kontraksi :
Kandung kemih : cc

A :

P :

PEMERIKSAAN FISIK BBL

Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga:
Mulut :
Leher :
Dada :
Punggung :
Genetalia :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :

18
18
 PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Lika : SOB : cm
FO : cm
MO : cm
PB :
Lida : cm
REFLEX
Rooting :
Sacking :
Swallowing :

VIII. Evaluasi
( dimulai pada saat 6 jam PP atau Kunjungan Nifas )
( Tanggal/jam : WIB )
S :

O : TTV : TD : mmHg Lochea :

o
S : C Perdarahan : cc
N : x/menit Kandung kemih:
RR : x/menit BAB :
TFU: BAK :
Kontraksi Uterus : Laserasi :

A :

P :

Mahasiswi,

19
19
 ( )
Mengetahui,

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

( ) ( )

20
20