SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Hingga saat ini saya tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan perusahaan/instansi
manapun
2. Bersedia/sanggup membuat SIP/SIK di Puskesmas apabila diterima
3. Tidak terlibat dalam partai politik
4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alasan apapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Klaten, 20 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

(Materai 6000)

Nama Jelas