CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK AULIA HOSPITAL

KEJANG DEMAM
2017

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis :
……………………………………………. ……………… ……….. Kg ……… Cm ………………………………….
Diagnosis Awal : ……………………………………. Kode ICD 10 : R 56.0 Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas Tarif ( Rp )
……………….. ……………….. ………………..……… hari ………………..
………………………………………….
Aktivitas Pelayanan Biaya ( Rp)
HR 1 HR 2 HR 3
HS … HS … HS …
Diagnosis :
§ Penyakit Utama
Kejang Demam (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Penyakit Penyerta
Viral Infection, Bacterial Infection (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Komplikasi
Status Epileptikus (+) / (-)
Asessmen Klinis
§ Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Konsultasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
PICU (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pemeriksaan Penunjang :
· Pemeriksaan mikroskop darah (+) / (-)
· Urin Lengkap (+) / (-)
· Analisa gas darah (+) / (-) (+) / (-)
· Elektrolit (+) / (-) (+) / (-)
· Gula Darah (+) / (-)
· Pungsi Lumbal (+) / (-)
· Analisis Feses (+) / (-)
Tindakan : Pasang IVFD
Obat - Obatan :
§ Diazepam rectal/ IV 0,3 mg/KgBB/ 8 jam tiap pemberian (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ IVFD: ……………………… cc/Hr (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Paracetamol 10 mg/KgBB/ 8 jam tiap pemberian (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
§ Antibiotik / Antiviral (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Nutrisi :
Enteral: ML/ MB (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Mobilisasi :
Miring kiri telentang miring kanan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Duduk (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Berjalan (+) / (-)
Hasil ( Outcome ) :
§ Penurunan Kesadaran (+) / (-)
§ Febris (+) / (-) (+) / (-)
§ Kejang (+) / (-) (+) / (-)
§ Defisit Neurologi (+) / (-)
Pendidikan / Rencana Pemulangan Penjelasan penyakit Gizi Kontrol Poliklinik
Imunisasi
Varians :
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Kode
Diagnosis Akhir kode ICD 10 Jenis Tindakan
…………………………….. ICD 9-CM
. Utama Kejang Demam R 56.0 Visite/ Konsul: Anamnesis 89. 0
Visite/ Konsul: Pemeriksaan Fisik 89. 7
Nama Dokter: · Penyerta Pemeriksaan mikroskop darah 90. 5
……………………………… AGD, Gula Darah dan Elektrolit
Nama Pelaksana Verifikasi · Komplikasi Pemasangan IVFD 99. 2
………………………………………….. Analisis Feses dan Urin Lengkap
Pungsi Lumbal