ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

T P1A0
POST PARTUM SPONTAN

Nama Mahasiswa : Nadya Gita Puspita

Tanggal Pengkajian : Minggu, 29 Desember 2019 / 17.00 WIB
NIM : I4B019043
Ruangan/RS : Ruang Bougenville

A. Data Umum Klien

 Nama Klien :Ny. T
 Usia : 22 tahun
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan Terakhir : SMP
Data suami dan penanggung jawab
 Nama suami : Tn. S
 Usia : 26 tahun
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Karyawan swasta
 Pendidikan terakhir : SD
 Alamat : Krangean 2/7
 Diagnosa Medis : Postpartum

B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri
P (Provokes) : Saat tubuh pasien bergerak
Q (Quality) : Nyeri terasa seperti senut-senut
R (Region) : Bagian jahitan perineum
S (Severity) : skala syeri 5 (0-10)
T (Time) : hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien P1A0 postpartum spontan melahirkan pada tanggal 29 Desember 2019 pukul
16.46 WIB di ruang VK dan kemudian di pindah ke Ruang Bougenville pada pukul
18.55 WIB. Bayi di rawat gabung dengan jenis kelamin laki-laki dengan BB 2620 gr.
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri sekitar jahitan pada perineum. TTV pasien
TD: 110/ 80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, dan S: 36OC. Pasien adalah
rujukan dari Puskesmas Karangtengah karena merasa perut sudah mulai kenceng-
kenceng pada tanggal 28 Desember 2019 sejak pukul 23.00 WIB dan ketuban rembes
sejak pukul 22.00 WIB. Kemudian pasien di bawa ke VK IGD RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga pada hari Minggu, 29 Desember 2019 pukul 06.15
dengan hasil pembukaan 1, DJJ 136x/ menit, portio lunak dan TFU 28 cm. Pasien
kemudian dipindahkan ke Ruang Bersalin pukul 08.00 WIB, hasil pemeriksaan dalam
di ruang VK pasien masih pembukaan 1, kontraksi 2x10x20 detik dengan DJJ
140x/menit dan TTV TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/menit, R: 18 x/menit, dan S: 36’C.
Data bayi : BB/PB: 2620 gr/ 49 cm, LK/LD: 33 cm/ 31 cm dan dilakukan IMD
selama 1 jam. Plasenta lahir setelah 4 menit janin keluar. Dilakukan episiotomi pada
pasien. Pasien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan perineum.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat asma, hipertensi, jantung, diabetes, alergi,
dan pasien juga tidak pernah dirawat di RS selama kehamilan. Pasien adalah rujukan
dari Puskesmas Karangtengah G1P0A0 hamil 39+3 minggu inpartu kala I fase laten
dengan KPD. Karena merasa perut sudah mulai kenceng-kenceng pada tanggal 28
Desember 2019 sejak pukul 23.00 WIB dan ketuban rembes sejak pukul 22.00 WIB.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu: pasien mengatakan ini merupakan
kehamilan pertamanya
b. Pengalaman menyusui: pasien mengatakan belum memiliki pengalaman menyusui
sebelumnya
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat Ini
a. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1) Mengikuti kelas prenatal : Ya, sering mengikuti. Pendidikan kesehatan meliputi
kebutuhan gizi pada ibu hamil. Selama hamil pasien rutin minum suplemen
besi, asam folat, vitamin B dari bidan puskesmas.
 2) Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: pasien mengatakan melakukan
kunjungan 1 bulan sekali ke Puskesmas di daerahnya. Pasien mengatakan
setelah memasuki usia kehamilan 8 bulan pasien melakukan pemeriksaan ke
Bidan dua minggu sekali.
3) Pendidikan kesehatan yang sudah di dapat: pasien mengatakan pernah
mendapatkan pendidikan kesehatan selama kehamilan tentang kebutuhan gizi
ibu hamil serta pasien mempunyai buku tentang asi eksklusif.
4) HPHT/ Taksiran partus : 26 Maret 2019/ 2 Januari 2020
5) Masalah Kehamilan: pasien mengatakan tidak merasa mengalami masalah
dengan kehamilannya. Selama hamil pasien memiliki TD yang normal ketika
pemeriksaan.
b. Riwayat Persalinan Pervaginam
Persalinan saat ini spontan dengan BB/ PB janin 2620 gram/ 49 cm. Dilakukan
tindakan episiotomi pada pasien.
Riwayat persalinan pervaginam
1) Persalinan kala I
Lama kala I : ± 10 jam
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan :-

2) Persalinan kala II
Lama kala II : ±5 menit
Tindakan persalinan bantuan : ya (episiotomi)
Masalah keperawatan :-
Tindakan keperawatan :-

3) Kala III
Lama kala III : ±4 menit
Cara lahir plasenta : spontan
Perdarahan : 250 ml
Masalah keperawatan : -
Tindakan keperawatan : -

4) Kala IV
 Lama kala IV : ±2 jam
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg RR: 20x/menit
N: 80 x/menit S: 37OC
Perdarahan :75 cc
Masalah keperawatan : -
Tindakan keperawatan :-
IMD : ya, selama 1 jam

c. Riwayat persalinan SC
Pasien tidak pernah dilakukan tindakan SC karena ini merupakan kelahiran anak
pertamanya dan lahir dengan spontan.
6. Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi: pasien mengatakan tidak memiliki penyakit seperti kista
ovarium, mioma, ataupun penyakit seksual yang menular. Pasien mengatakan
menstruasinya lancar setiap bulan.
Riwayat KB: pasien mengatakan sebelumnya tidak mengunakan KB dan baru ada
rencana menggunakan pil KB.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Ibu
 BB/TB saat hamil : 58 kg/ 137 cm
 Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,6 0C, RR: 20
x/menit
 Status Obstetrik : P1A0
 Kesadaran : Composmentis
a) Kepala dan Leher
 Rambut : panjang, bersih, tampak terikat
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Hidung : tidak ada pengeluaran sekret dan tidak memakai alat bantu
pernafasan
 Mulut : bibir lembab, bibir tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis dan
lidah bersih
 Telinga : tidak ada pengeluaran sekret dan pendengaran baik
  Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
peningkatan JVP
 Masalah khusus :-
b) Dada
Jantung
 Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
 Palpasi : punctum maximum teraba di IC 5 midclavicula kiri
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : bunyi jantung normal (lub dub) dan tidak ada bunyi jantung
tambahan
Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris dan tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
 Palpasi : tidak ada krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor pada semua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler
Payudara
 Putting : tidak inverted (menonjol)
 Aerola : bersih berwarna coklat
 ASI : sudah keluar
 Bengkak : tidak bengkak
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Masalah khusus :-
c) Abdomen
 Inspeksi
linea nigra : ya
striae gravidaruum : ya
luka bekas OP : tidak ada
luka lain : tidak ada
 Auskultasi : bising usus 10x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi
 Involusi uterus : (+)
Tinggi fundus uterus : 2 jari dibawah umbilical
Kontraksi : Baik
Posisi : tengah
Kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rektus abdominalis: -
Massa : tidak teraba massa
Masalah khusus :-

d) Ekstremitas
 Prosedur invasif : tidak ada
 Ektremitas Atas : tidak ada edema, tidak ada rasa kesemutan dan
terpasang infus
 Ektremitas Bawah: tidak ada edema dan tidak ada varises
 Kekuatan :
kanan kiri
5 5
5 5

 Masalah khusus : -
e) Perineum dan genital
a. Vagina : tidak ada varises dan tidak ada oedem
b. Tanda REEDA :
R: Kemerahan : tidak ada
E : Edema : tidak ada
E: Echimosis : tidak ada
D: Discharge : tidak ada
A: Approximate :-
c. Lochea
 Jenis : Lochea Rubra
 Jumlah : Moderate (sekitar 10 cc pukul 19.00 WIB)
 Berapa kali ganti pembalut perhari: lebih dari 1 kali sehari
 Konsistensi : cair
 Bau : khas
d. Hemoroid : tidak ada
Masalah khusus : -
D. Pengkajian Pola Fungsional
1. Nutrisi dan Cairan
a) Asupan nutrisi
Pasien mengatakan sebelum melahirkan makan sehari 1-3 kali dan sering
mengemil. Makanan yang sering dimakan yaitu sayur, lauk pauk serta buah-
buahan dan susu ibu hamil. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, pasien
makan sesuai dengan porsi yang ada di rumah sakit atau 3 kali sehari. Pasien
mengatakan tidak mengalami mual dan muntah. Nafsu makan pasien baik.
b) Asupan cairan
Pasien mengatakan sebelum melahirkan minum sekitar 6-8 gelas sehari. Setelah
melahirkan pasien mampu minum namun sedikit-sedikit sekitar 400ml.
2. Istirahat dan Kenyamanan
a) Pola tidur
Pasien mengatakan sebelum dan sesudah masuk rumah sakit tidak mengalami
perbedaan pola tidur. Pasien tidur jam 21.00 dan bangun jam 05.00 WIB. Pasien
kadang terbangun pada malam hari untuk BAK.
b) Keluhan ketidaknyamanan
Pasien mengatakan tidak terdapat gangguan saat tidur
c) Masalah khusus : -
3. Mobilisasi dan Latihan
a) Tingkat mobilisasi
Pasien sudah mampu berpindah secara mandiri tetapi terkadang masih suka
dibantu oleh keluarga jika nyerinya timbul.
Masalah khusus:-
b) Latihan/senam: pasien mengatakan tidak mengikuti senam hamil ketika hamil.
c) Aktivitas
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam menjalani aktivitas, hanya saja
terkadang masih sering dibantu oleh keluarga.
d) Masalah khusus: -
4. Keadaan Mental
a) Adaptasi psikologis
Pasien berada pada fase taking in. Pasien masih di bantu keluarganya (ibu serta
suami) dan pasien juga masih berfokus pada diri sendiri.
 b) Penerimaan terhadap bayi
Pasien mengatakan merasakan sangat senang sekali dengan kelahiran anak
pertamanya. Apalagi jenis kelamin anaknya laki-laki yang sangat diharapkan oleh
suaminya.
c) Masalah khusus: -
5. Kemampuan Menyusui
Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui dan ASI keluar. Pasien juga
mengatakan ingin bayinya memperoleh ASI yang cukup dan ingin memberikan ASI ekslusif
Masalah khusus: Kesiapan meningkatkan pemberian ASI.
6. Eliminasi
a) Urine : urine berwarna kuning sedikit keruh jumlah normal
b) BAK saat ini : pasien mampu ke toilet secara mandiri
c) BAB saat ini : pasien mengatakan belum BAB setelah melahirkan
d) Masalah khusus : -
7. Keyakinan
Pasien beragama islam dan pasien tidak meyakini larangan untuk menghindari
makanan tertentu asalkan halal.
8. Obat–Obatan
Nama obat Sediaan Dosis Jalur masuk Fungsi
Amoxicillin Injeksi 3 x 500 IV Antibiotik
mg
Ketorolac Injeksi 3 x 40 mg IV Analgesik

9. Hasil Pemeriksaan Penunjang (29-12-2019) Pukul 09.56 WIB

Tanggal dan Jenis Nilai normal dan satuan Hasil dan satuan
Pemeriksaan
29 Desember 2019 pukul 09.56 WIB
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 11,7 – 15,5 g/dL 14.1 g/dL
Leukosit 3.6 – 11 x 103/ ʋL 10.7 x 103/ ʋL
Hematokrit 35 - 47 40
Eritrosit 3.8 – 5.2 4.5
Trombosit 150 – 440 x 103/ ʋL 233 x 103/ ʋL
MCH 28 – 34 pg 31 pg
MCHC 32 – 36 g/dL 35 g/dL
MCV 80 – 100 fL 88 Fl
Eosinofil 1–3 1
Basofil 0–1 0
Netrofil Segmen 50 – 70 80
Limfosit 25 – 40 12
 Monosit 2–8 7

E. Keadaan Bayi Saat Lahir

Bayi lahir hari Minggu, 29 Desember 2019 pukul 16.46 WIB di ruang VK dengan jenis
kelamin laki-laki.
Tanda 0 1 2
Appereance ( ) O Biru/pucat (√) O Tubuh merah, () O Seluruh tubuh
(warna kulit) ektremitas biru merah
Pulse (denyut ( ) O Tidak ada () O<100 (√) O>100
jantung)
Grimace (refleks) ( ) O Tidak bereaksi () O Menyeringai (√) O Menangis
kuat
Activity (tonus ( ) O Lunglai () O Ekstremitas (√) O Gerakan
otot) fleksi sedikit aktif/fleksi maksimal
Respirasi ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat (√ ) O Teratur
(pernafasan)
Nilai APGAR menit ke 1, 5 dan 10 yaitu 9, 10 dan 10.
Tidak dilakukan tindakan resusitasi.
Plasenta
Ukuran : Diameter 15 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat : ±50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
Berat : 500 gr
Pengkajian Fisik
Umur bayi 0 hari
Berat badan: 2620 gr Mulut
Panjang badan: 49 cm (+) Simetris
Suhu: 36C (+) Palatum mole
Lingkar kepala: 33 cm (+) Palatum durum
Lingkar dada: 31 cm (-) Gigi
Hidung
KEPALA (+) Lubang hidung
Bentuk: Mesochepal (-) keluaran
Kepala: Tidak ada kaput sucedanum dan (-)Pernapasan cuping hidung
cephalohematoma
(-) molding (-) kaput Leher
Ubun-ubun: lunak dan datar (+) Pergerakan leher
Besar: belum menutup
Kecil: sudah menutup TUBUH
Sutura: tepat Warna (+) Pink
(-) Pucat
Mata: sklera tidak ikterik dan konjungtiva (-) Sianosis
tidak anemis (-) Kuning
Posisi: simetris dan pergerakan bola mata
normal Pergerakan (+) Aktif
(-) Kurang
Telinga: posisi sejajar dengan mata,
Bentuk : normal Dada : simetris (-) Asimetris
( √ ) Lubang telinga (-) Retraksi
(- ) Keluaran

Jantung & paru-paru STATUS NEUROLOGI

Bunyi napas Reflex O Tendon
(-) ngorok (+) Moro
(-) Lain-lain (+) Rooting
Pernapasan 45 x/menit (+) Mengisap
Denyut jantung 150 x/menit O Babinski
(+) menggenggam
Perut : (√) Lembek (+) menangis
(-) Kembung (-) Berjalan
(-) Benjolan
Bising usus 8 x/mnt
Lanugo: sedikit halus dan tipis NUTRISI
Vernix kaseosa: sedikit Jenis makanan (+) ASI
Mekonium warna hitam dan lembek O PASI
O lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan punggung: simetris
Fleksibilitas tulang punggung (-) kelainan ELIMINASI
BAB pertama, tanggal 29 Desember 2019
jam 18.00
GENITALIA BAK pertama, tanggal 29 Desember 2019
Laki-laki(-) hypospadius jam 17.30
(-) epispadius
TULANG
Anus : anus paten (-) kelainan Lingkaran kepala 33 cm
Lingkaran dada 31 cm
EKSTREMITAS
Jari tangan : Lengkap
Jari kaki : Lengkap DATA LAIN YANG MENUNJANG
Pergerakan : Aktif (Lab, psikososial, dll)
Nadibrachial : Teraba -
Femoral :Teraba
Terdapat garis telapak kaki
Posisi kaki tidak terdapat kelainan KESIMPULAN
Tangan tidak terdapat kelainan Pengkajian dilakukan pada tanggal 29
Desember 2019 pada bayi baru lahir
dengan berat badan 2620 gram hamil 39+3
minggu jenis kelamin laki-laki, reflek
menghisap kuat.
 F. Analisa Data

Data fokus Masalah Etiologi

DS: Nyeri akut Agens cedera fisik
Pasien mengatakan nyeri (penjahitan perineum)
P (Provokes) : Saat tubuh pasien bergerak
Q (Quality) : Nyeri terasa seperti senut-senut
R (Region) : Bagian jahitan perineum
S (Severity) : skala syeri 5 (0-10)
T (Time) : hilang timbul’

DO:
- Pasien tampak menunjuk area perineum
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Pasien sering melaporkan nyeri
DS :
- Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
- Pasien mengatakan ingin bayinya memperoleh ASI
yang cukup
- Pasien mengatakan ingin memberikan ASI ekslusif Kesiapan -
- Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman meningkatkan
menyusui pemberian ASI
DO:
- Saat di kaji ASI sudah keluar
- Bayi menghisap kuat

G. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (penjahitan perineum)

2. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI