FORMAT PENGKAJIAN

ICU/ICCU

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

Tanggal masuk : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Ruang : No. Reg :
Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan:
Pekerjaan :
Suku/Bangasa : :
Agama :
Diagnosa :
Suku :
No RM :
Alamat :

Penanggung Jawab :
Nama :
Usia :
Suku bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)

Air Way

Breathing
 Circulation

Disability

III. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)

A. Wawancara
1. Keluhan Utama : gangguan utama/terpenting yang dirasakan klien sehingga ia
butuh pertolongan ( misal: sesak nafas, batuk lendir/darah, dll)
2. Riwayat Penyakit Sekarang : perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga
klien meminta pertolongan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : penyakit-penyakit yang pernah dialami sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga : penyakit yang pernah dialami keluarga, jika ada
anggota keluarga yang meninggal tanyakan apa penyebabnya
5. Riwayat Pekerjaan : situasi tempat bekerja dan lingkungannya.
6. Riwayat Geografi : kondisi lingkungan tempat tinggalnya.
7. Riwayat Allergi : kemungkinan adanya allergi terhadap cuaca, makanan, debu,
dan obat.
8. Kebiasaan Sosial : kebiasaan dalam pola hidup (alkohol, atau obat tertentu)
9. Kebiasaan Merokok : menanyakan tentang kebiasaan merokok, berapa lama,
berapa batang perhari, dan jenis rokok.
(Catatan: bila keadaan lemah, berikan pertanyaan dengan pertanyaan tertutup yang
bisa dijawab dengan Ya dan Tidak.)

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : (CM, apatis, somnolen, sopor, soporokomatous, atau koma)
1) Kepala dan leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

2) Dada
Paru
Inspeksi
Palpasi
 Perkusi
auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
auskultasi

3) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

Gerak :
Tonus :

Ekstremitas Bawah
Tanggal/ Kanan Kiri
jam (WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

Gerak : Tonus :
5) Genetalia
6) Sistem integumen
Warna Mukosa Capillary
Tanggal/jam Turgor Kelainan
kulit bibir refill

7) Sistem Persyarafan
Tanggal ..../ ...../2016 (jam )
Status mental
 Tingkat kesadaran
 GCS
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu
 Orientasi tempat
  Orientasi orang
Daya pikir
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional
 Alamiah dan datar
 Pemarah
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ

Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan
10) Pola eliminasi
11) Kenyamanan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh nyeri yang
dirasakan. Hasil pengkajian nyeri:
Provocative /palliative :
Quality :
Region :
Saverity :
Time :

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Kimia Klinik
CK-MB
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Profil Lemak
Kolesterol total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
 Fungsi Liver
AST (SGOT)
ALT (SPGT)
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

2.Pemeriksaan Diagnostik

IV. PROGRAM TERAPI

Obat-obatan atau terapi lain yang telah dan sedang diberikan, meliputi: nama obat, fungsi,
dosis, dan rute pemberian obat

V. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S : - (subjektive)
O: - (objektive)

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa diprioritaskan (Gunakan NANDA 2015-2017)

VII.RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNO NOC NIC RASIONALISASI

O SA Tujuan Intervensi

VIII. IMPLEMENTASI
N HARI/ JA D IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
O TANGGAL M x
S:
O:

IX. EVALUASI
(Evaluasi dibuat per hari per diagnosa)

Tanggal No Dx EVALUASI
/JAM
S:
O:
A:
P: