PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN

DI DALAM / LUAR PROVINSI

PROGRAM SARJANA (S1)

Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :

Beasiswa/Stimulan Program Bupati Paser
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah) Cq. Bagian Kesra Sekretaris Daerah
Kabupaten Peser
di –
TANA PASER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................................

Alamat Rumah/kost/Telp/Hp : ...............................................................................................

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : ...............................................................................................

Jurusan/Prog. Studi : ...............................................................................................

Indeks Prestasi (IP) : ...............................................................................................

Semester : ...............................................................................................

NIM/NIMR : ...............................................................................................

Nama Orang Tua (Ibu) : ...............................................................................................

Alamat dan No.Telp : ...............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulasi beasiswa Program *(Diploma/Sarjana) Tahun Anggaran
2014 dan sebagai bahan peritimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan aktif kuliah yang terbaru dari perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli0;
2. Surat pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Kariyawan BUMN/BUMD/ Perusahaan Swasta dan pernyataan
tidak menerima dari sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermatrai 6000 dan di
ketahui oleh pihak perguruan tinggi.
3. Surat rekomendasi dari ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli).
4. Foto copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS yang terbaru minimal semester 2) dengan IP minimal 2,75 (jurusan
eksak) dan 1,00 untuk swasta dan agama (diluar jurusan eksak) dan di legalisir oleh perguruan tinggi;
5. Foto copy Kartu Mahasiswa dan di legalisir oleh pihak perguruan tinggi;
6. Foto copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
7. Foto copy kartu keluarga yang dilegalisir oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.
8. Foto Copy Rekening bank yang telah di legalisir oleh bank;
9. Pas foto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2(dua) lembar;
10. Permohonan di buat 2(dua) rangkap dan di jilit;

Long Ikis,...................2014
Pemohon,

(.......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................................................................................................
Uriw/Akademi Sek.Tinggi/Institut : ................................................................................................
Jurusan Prog. Studi : ................................................................................................
Semester : ................................................................................................
NIP/NCMR : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Kariyawan BUMN/Perusahaan swasta

2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun.

Demikan surat. Pernyataan ini saya buat dengan sadar , tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun
Serta bersedia dituntut dan menerima sangsi hukum sesua ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantua stimutan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memnuhi sesuai
dengan salah satu atau dua pernyataan saya tersebut diatas.

Mengetahui, ......................................2014
Pembantu rektor/Dekan

PEMOHON,
(Tanda tangan di stempel asli) Matrai 6000