ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN NYERI, CAIRAN DAN ELEKTOLIT DAN

ISTIRAHAT TIDUR

Hari/Tanggal : selasa,26 November 2019

Jam : 14.00
Pengkaji : Nur Haeni Asrullah
Ruang : Al Kautsar
1. Identitas Pasien
a. Klien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Palangiseng, Gowa
No.Rekam Medis : 271110
Diagnostik Medis : PRE OP CHOLELITHIASIS
b. Penanggung Jawab
Nama : Wulan Wahdaniarsi
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gowa
2. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut
 b. Kronologi penyakit saat ini
Klien sebelumnya tidak pernah sakit-sakitan namun sejak 1 bulan
yang lalu klien sering mengeluh nyeri perut yang hilang timbul
dan klien mengalami mual muntah sehingga keluarga membawah
ke RSUD Haji Makassar.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Setelah sakit klien tidak dapat lagi beraktifitas seperti biasanya dan
hanya dapat terbaring lemah diatas tempat tidur.
d. Apa yang diharapkan klien dari pelayanan kesehatan
Harapan setelah beberapa hari dirawat pasien bisa kembali sehat
seperti semula tanpa rasa sakit.
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

80

? ? ?
? ? ?

Keterangan : …

: Laki-laki …
: Perempuan
…
X : Meninggal
: Klien …

: Garis Keturunan …
? : Tidak Diketahui
…

…
Klien mengatakan mempunyai satu saudara perempuan.pasien mengatakan
Orang tua dari ayah sudah meninggal dan orang tua dari ibu masih hidup
tetapi ayahnya sudah meninggal dan klien mengatakan bahwa dia anak
kedua dari keluarga. Penyebab meninggalnya orang tua bapak dan ibu
klien tidak diketahui. Pasien tinggal besama orangtua dan anak dirumah
sendiri. Tidak ada sebelumnya anggota keluarga klien mengalami penyakit
seperti itu.
C. Pengkajian Biologis
1. Rasa Aman Dan Nyaman
Sebelum Sakit : Klien mengatakan mengalami nyeri pada perut dan
mengalami mual muntah
Selama Sakit : Klien mengatakan adanya nyeri pada bagian perut,
terutama jika bergerak
P : Saat bergerak
Q: Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul
2. Aktifitas Istirahat Dan Tidur
a. Aktifitas
Sebelum Sakit:- Klien tidak mengalami gangguan aktifitas
- Klien melakukan aktifitas dari pagi hingga
malam hari
- Klien mengatakan tidak suka berolah raga
Selama Sakit : Klien mengatakan berbaring
ditempat tidur saja dan kadang klien
duduk sambil menyandar.
b. Istirahat
Sebelum Sakit : Klien mengatakan beristirahat di rumah
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak bisa beristirahat dengan
baik karna nyeri pada perut
 c. Tidur
Sebelum.sakit:.Klien mengatakan tidur mulai jam 09.00
malam dan bangun jam 05.00 pagi
Selama Sakit.: Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak
dikarenakan nyeri perut.
3. Cairan
Sebelum Sakit :Klien mengatakan biasanya minum air putih atau
menghabiskan air putih sekitar 4-5 gelas perhari.
Selama Sakit :Klien mengatakan bisa menghabiskan air 1 botol
aqua besar dalam sehari.
4. Nutrisi
Sebelum Sakit :Klien Mengatakan bahwa klien makan 3x/hari.
Selama Sakit :Klien mengatakan bahwa klien menghabiskan
makanan dari rumah sakit
5. Eliminasi Urin Dan Feces
Sebelum Sakit :Klien mengatakan BAB 3x/2 hari. Klien
mengatakan biasa BAB di pagi hari dengan
konsistensi lunak,warna kuning kecoklatan dan
berbau khas dan Pasien mengatakan kencingnya
lancar.
Selama Sakit.:Klien mengatakan BAB 1x sehari semenjak di
rumah sakit dan BAK klien tidak ada masalah.
6. Pernapasan
Sebelum Sakit :Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
bernapas,tidak mengalami sesak. Tidak pernah
dirawat dengan gangguan pernapasan. Dan tidak
menggunakan obat-obat bantuan pernapasan.
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak
ataupun susah bernapas
7. Kardiovaskuler
 Sebelum Sakit :Klien mengatakan tidak mengalami kelelahan
ataupun mudah lelah dan tidak ada nyeri pada
bagian dada.
Selama Sakit :Klien mengatakan tidak ada riwayat jantung serta
mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi
jantung.
8. Personal Hygiene
Sebelum Sakit :Klien mengatakan mandi 2x/hari dan gosok gigi
2x/hari,dan pada saat mandi klien kadang keramas
rambut
Selama Sakit :Klien mengatakan selama di rumah sakit klien
tidak pernah mandi serta klien jarang mencuci
rambut semenjak di rumah sakit .
9. Sex
10. Psikososial Dan Spiritual
Psikologi :Klien nampak kurang semangat ketika melihat
keadaannya sekarang
Sosial :Klien sering dijenguk oleh keluarganya
Spiritual :Semenjak sakit klien tidak pernah melakukan shalat
lima waktu.
3. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum
Kondisi Klien : Lemah
TTV : TD ( 160/80 mmHg Nadi ( 75x/menit)
Suhu ( 36,3 0C ) Pernapasan ( 20x/menit)
Pertumbuhan Fisik
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 62 kg
Keadaan Kulit :Kulit berwarna kuning kecoklatan, dan tampak
kurang bersih
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
 1. Kepala
a. Bentuk normocephalic,tidak ada benjolan,tidak ada
nyeri,rambut agak kotor
b. Mata :bentuk simetris,kotor,refleks pupil bagus,sklera
bagus,kongjungtiva normal
c. Telinga :bentuk simetris,kotor,fungsi pendengaran
baik,tidak ada nyeri
d. Hidung : bentuk simetris, kotor,tidak ada nyeri
e. Mulut : mampu berbicara,bibir pucat dan mulut agak kotor
2. Leher
Tidak adanya pembesaran tiroid dan tonsil. Kadang agak susah
menelan.
3. Dada
Dinding dada bergerak seimbang,tidak terdengar suara tambahan,
simetris,keadaan semua normal,tidak terdapat luka
4. Abdomen
Warna kuning kecoklatan,tidak ditemukan distensi abdomen , dan
nyeri pada bagian perut.
5. Genetalia Dan Anus
Klien tidak terpasang alat bantu berkemih,tidak ada gangguan
perkemihan, BAB dan BAK lancar.
6. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada kelainan pada jari,jari tangan
lengkap,pergerakan ekstremitas terbatas dan nampak terpasang
infus sebelah kiri
b. Bawah : tidak ada kelainan pada jari,jari tangan
lengkap,pergerakan ekstremitas terbatas.

4. Pemeriksaan Penunjang
WBC : 10.86 103/ul
RBC : 5.46 106/ul
 HGB : 14.4 g/dl
HCT : 43,1 %
MCV : 78,9 fl
5. Terapi Yang Diberikan
1. Cairan RL 28 tpm
2. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
3. Ceftriaxone/12 jam/IV
4. ranitidin/8 jam
Pemeriksaan Laboratorium
- Clotting Time (CT) : 7’00” menit
- Bleeding Time (BT) : 2’10” menit

6. Klasifikasi Data
a. Nyeri Akut
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada perutbagian kuadran kanan atas
- P : Saat bergerak
Q: Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian kuadran kanan atas
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul
Do :
- Klien tampak mengerutkan dahi dan tampak memegangi area
yang sakit

b. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ds :
- Klien mengatakan sering mual dan muntah
- Klien mengatakan tidak bisa bergerak dari tempat tidur karna lemah
Do :
- Klien nampak lemah
c. Gangguan Pola Tidur
Ds :
- Klien mengatakan tidak bisa tidur malam dengan nyenyak karena
nyeri pada bagian perut yang hilang timbul
Do :
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva klien tampak anemis
7. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : aliran empedu
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen distensi kantung
abdomen empedu
- P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk meransangujung-ujung
R : Perut bagian kuadran atas saraf
S : Skala nyeri 4-5
T : Nyeri hilang timbul Nyeri Akut saraf eferen simpatis

Do :
talamus
- Klien tampak
mengerutkan dahi dan
saraf eferen
tampak memegangi area
yang sakit
Nyeri Akut

2. Ds :
- Klien mengatakan sering obstruksi saluran
mual dan muntah empedu
- Klien mengatakan tidak
bisa bergerak dari tempat proses peradangan di
tidur karna lemah Resiko hepatobilier
Do : pemenuhan
- Klien nampak lemah nutrisi: pengeluaran enzim
kurang dari SGOT + SGPT
kebutuhan
tubuh iritasi di saluran cerna
 meransang nervus
vagus

menurunnya peristaltik
usus di lambung

peningkatan rasa mual

dan muntah

Resiko pemenuhan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh

3. Ds :
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur malam dengan Batu empedu
nyenyak karena nyeri Gangguan
perut bagian kuadran Pola Tidur Alirn empedu
kanan atas
Do : Distensi kandung
- - Klien tampak pucat empedu
- Konjungtiva klien tampak
anemis Meransang ujung-
ujung saraf

Saraf aferen simpatis

Nyeri

Gangguan Pola Tidur

8. Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
 9. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Pengetahuan Peningkatan Kenyamanan Fisik
agen cedera Tentang Kesehatan (1400) Manajemen Nyeri :
biologis & Perilaku 1. Lakukan pengkajian nyeri
Ds : Kelas Q : Perilaku komprehensif yang meliputi
- Klien Sehat lokasi,karateristik,onset/durasi,kuali
mengatakan (1605) Kontrol tas,intensitas,atau beratnya nyeri
nyeri pada Nyeri : dan faktor pencetus.
abdomen bagian Setelah dilakukan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi
kuadran kanan tindakan keperawatan pasien dilakukan dengan
atas selama 1x8 jam pemantauan ketat
- P: Saat bergerak diharapkan kontrol 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan
Q: Tertusuk-tusuk nyeri pasien dapat pasien mengenai nyeri
R:Perut bagian terpenuhi dengan 4. Gali bersama pasien faktor-faktor
kanan bawah kriteria : yang dapat menurunkan atau
S : Skala nyeri 4- - 160502 Mengenali memperberat nyeri
5 kapan nyeri terjadi 5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
T : Nyeri hilang - 160501 nyeri
timbul Menggambarkan 6. Ajarkan pasien dengan penggunaan
faktor penyebab teknik non farmakologi
Do :
- 160503
- Klien tampak
Menggunakan
meringis
tindakan
menahan
pencegahan
sakit,
- 160504
mengerutkan
Menggunakan
dahi dan
tindakan
tampak
pengurangan nyeri
 memegangi tanpa analgesik
area yang - 160505
sakit Menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan
- 160509 Mengenali
apa yang terkait
dengan gejala
nyeri.

2. Resiko Mempertahankan 1. Awasi konsumsi makanan /

pemenuhan nutrisi masukan nutrisi cairan, R: Mengidentifikasi
kurang dari yang adekuat: kekurangan nutrisi
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan 2. Perhatikan adanya mual dan
berhubungan tindakan keperawatan muntah. R: Gejala yang
dengan mual selama 1x8 jam menyertai akumulasi toksin
muntah diharapkan nutrisi endogen yang dapat mengubah
DS : pasien dapat atau menurunkan pemasukan
- Klien terpenuhi dengan dan memerlukan intervensi
mengatakan kriteria : 3. Berikan makanan sedikit tapi
sering mual - menunjukan sering. R: Porsi lebih kecil
dan muntah BB stabil dapat meningkatkan masukan
- Klien makanan
mengatakan 4. Tingkatkan kunjungan oleh
tidak dapat orang terdekat selama makan,
bergerak dari R: Memberikan pengalihan dan
tempat tidur meningkatkan aspek social
karna lemah 5. Berikan perawatan mulut
DO : sering, R: Menurunkan
- Klien nampak ketidaknyamanan stomatitis
 lemah oral dan rasa tak disukai dalam
mulut yang dapat
mempengaruhi masukan
makanan

1. Lakukan pengkajian nyeri

komperehensif
3. Gangguan pola Setelah dilakukan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi
rencana keperawatan pasien dilakukan dengan
tidur b/d nyeri
selama 1x8 jam pemantauan yang ketat
diharapkan gangguan 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
pola tidur teratasi dan aman
dengan kriteria hasil : 4. Monitor catat pola tidur pasien dan
- Jam tidur dari jumlah jam tidur
sangat terganggu
menjadi tidak
terganggu
- Pola tidur kembali
normal

10. Implementasi Keperawatan

Hari/ Jam Diagnosa Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Keperawatan Hasil
Selasa,26 16.00 Nyeri akut b/d 1) Lakukan S:
November ageen cedera pengkajian nyeri - Klien mengatakan
2019 biologis komprehensif sudah agak baik
yang meliputi kesakitan dan
lokasi,karateristik, nyeri ketika
onset/durasi,kualit menggerakkan
as,intensitas,atau tangan kirinya
beratnya nyeri dan - Klien mengatakan
faktor pencetus. sudah agak tidak
Hasil : nyeri pada bagian
P: Saat bergerak dada sebelah kiri
Q: Tertusuk-tusuk sampai leher
R:Perut bagian kanan O :
bawah - Klien sudah bisa
S : Skala nyeri 4-5 mengontrol
T : Nyeri hilang kesakitan ketika
timbulhanya tangan kirinya
beberapa menit digerakkan
2) Pastikan - Skala nyeri klien :
perawatan P: Saat bergerak
analgesik bagi Q: Tertusuk-tusuk
pasien dilakukan R:Perut bagian
dengan kanan bawah
pemantauan ketat S: Skala nyeri 4-5
Hasil : Pemberian T : Nyeri hilang
perawatan timbul
analgesik teratur
A:
dan tepat waktu
- Lakukan
3) Gali pengetahuan
pengkajian nyeri
dan kepercayaan
komprehensif
pasien mengenai
yang meliputi
nyeri
lokasi,karateristik,
Hasil : Pasien
 dapat memahami onset/durasi,kualit
penjelasan dan as,intensitas,atau
mengerti tentang beratnya nyeri
nyeri dan faktor
4) Gali bersama pencetus tidak
pasien faktor- terganggu.
faktor yang dapat - Pastikan
menurunkan atau perawatan
memperberat nyeri analgesik bagi
Hasil : pasien dilakukan
Pengetahuan dengan
pasien tentang pemantauan ketat
nyeri sudah bagus tidak terganggu
dan pasien mudah - Gali pengetahuan
mengerti dan kepercayaan
5) Ajarkan prinsip- pasien mengenai
prinsip manajemen nyeri tidak
nyeri terganggu
Hasil : Pasien - Gali bersama
mampu pasien faktor-
memahami prinsip faktor yang dapat
nyeri dengan baik menurunkan atau
6) Ajarkan pasien memperberat
dengan nyeri tidak
penggunaan teknik terganggu
non farmakologi - Ajarkan prinsip-
Hasil : Pasien prinsip
mampu manajemen nyeri
menerapkan yang tidak terganggu
diajarkan oleh - Ajarkan pasien
perawat dengan dengan
baik dan benar. penggunaan
teknik non
farmakologi tidak
terganggu
P:
- Lakukan
pengkajian nyeri
komprehensif
yang meliputi
lokasi,karateristik,
onset/durasi,kualit
as,intensitas,atau
beratnya nyeri
dan faktor
pencetus.
- Pastikan
perawatan
analgesik bagi
pasien dilakukan
dengan
pemantauan ketat
- Gali pengetahuan
dan kepercayaan
pasien mengenai
nyeri
- Gali bersama
pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat
nyeri
 - Ajarkan prinsip-
prinsip
manajemen nyeri
- Ajarkan pasien
dengan
penggunaan
teknik non
farmakologi

rabu, 27 20.30 Resiko 1) Monitor BB klien S:

November pemenuhan Hasil : - Klien mengatakan
2019 nutrisi kurang BB pasien sudah sudah bisa makan
dari lebih baik dari makan sedikit tapi
kebutuhan sebelumnya sering
tubuh b/d 2) Ukur masukan dan O:
mual muntah pengeluaran - Klien sudah
Anjurkan makan makan walaupun
sedikit tapi sering sedikit tapi sering
Hasil : A:
Pasien sudah bisa - Monitor pemberian
makan walaupun makanan
sedikit P:
- Monitor
kebersihan
makanan
Kamis, 28 21.00 Gangguan 1. Menciptakan S:
Novernber pola tidur lingkungan Pasien mengatakan
2019 yang aman dan belum bisa tidur
nyaman dengan nyenyak

Hasil: pasien O :
belum mampu Pasien tampak
tidur dengan gelisah
 nyenyak A:
2. Memberikan Masalah gangguan
obat analgetik pola tidur belum
sesuai instruksi teratasi
dokter P:
3. Mengkaji skala Lanjutkan Intervensi
nyeri
Hasil; skala
nyeri pasien 3-5
4. Menetukan dan
mencatat pola
tidur pasien
Hasil; pasien
tidur malam
pukul 22.00 san
masih
terbangun jika
nyeri pada perut