Pendekatan klinis dan tata laksana pada pasien 10 tahun dengan

keluhan pucat

Mutiara Fitri

102015036

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 – Jakarta Barat 11470

No. Telp. (021) 56942961

Abstrak

Leukemia limfoblastik akut adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel
yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan
dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang.Sel-sel
yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit,
berubah menjadi ganas.Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu
menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang
normal.Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke
hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka
melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput
otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal
dan kerusakan organ lainnya

Abstract

Acute limfoblastik leukemia is a fatal disease, where cells in normal conditions

develop into lymphocytes turn malignant and will soon replace normal cells in the
bone marrow. The immature cells, which under normal circumstances develop into
lymphocytes, become malignant. These leukemic cells are buried in the bone marrow,
then destroy and replace cells that produce normal blood cells.The cancer cells are
then released into the bloodstream and move to the liver, spleen, lymph nodes, brain,
kidneys and reproductive organs; where they continue their growth and divide.Cancer
cells can irritate the membranes of the brain, causing meningitis and can cause
anemia, liver failure, renal failure and other organ damage

PENDAHULUAN

Leukemia Limfositik Akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak usia di

bawah 14 tahun, ditandai dengan berkembangnya sel darah putih yang tidak
normal sehingga menyebabkan pucat, pusing, pembesaran kelenjar getah
bening, demam, nyeri, dan perdarahan sebagai manifestasi klinis. LLA
merupakan salah satu masalah penting pada kanker anak. Sebagai strategi
untuk meningkatkan manajemen masalah kanker anak, khususnya LLA,
diperlukan gambaran epidemiologi dan hasil pengobatan pasien. Berdasarkan
hasil penelitian di RS Kanker Dharmais (2000-2008), LLA banyak ditemukan
pada anak laki-laki dengan usia 1-5 tahun. LLA L1 dengan risiko biasa adalah
jenis LLA terbanyak. Dari penelitian, 44,9% pasien meninggal dan 27,5 %
hidup.Leukemia juga digolongkan menurut tipe sel darah putih yang terkena.
Maksudnya, leukemia dapat muncul dari sel limfoid (disebut leukemia
limfositik) atau mieloid (disebut leukemia mieloid). Secara keseluruhan,
leukemia dibagi menjadi : Leukemia limfositik kronik / LLK (mengenai orang
berusia lebih 55 tahun, dan jarang sekali mengenai anak-anak), leukemia
mieloid kronik / LMK (mengenai orang dewasa), leukemia limfositik akut /
LLA (mengenai anak-anak, tetapi dapat juga mengenai dewasa dan leukemia
mieloid akut (mengenai anak maupun orang dewasa dan merupakan 20 %
leukemia pada anak). Leukemia mieloid (mielositik, mielogenous,
mieloblastik, mielomonositik, LMA) akut adalah penyakit yang bisa berakibat
fatal, dimana mielosit (yang dalam keadaan normal berkembang menjadi
granulosit). Gambaran klinis umum dari leukemia adalah serupa karena
semuanya melibatkan kerusakan hebat fungsi sumsum tulang. Tetapi,
gambaran klinis dan laboratorium spesifik berbeda dan ada perbedaan dalam
respons terhadap terapi dan perbedaan dalam prognosis.5

ANAMNESIS

Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia,

kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering
demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi. Ada beberapa point penting
yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain,

Keluhan utama:

o Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai
pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.

Keluhan penyerta:

o Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah

sehingga menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan dapat
ditemukan kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.1

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan
disertai splenomegaly, dan kadang-kadang hepatomegaly serta limfadenopatia.
Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti tersebut di atas, secara
klinis dapat didiagnosis leukemia. Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga bila
pada seorang anak terdapat pucak yang mendadak dan sebab terjadinya sukar
diterangkan, waspadalah leukemia. Perdarahan dapat berupa ekimosis,
petekia, epistaksis, perdarahan gusi, dan sebagainya. Pada stadium permulaan
mungkin tidak terdapat splenomegali. Gejala yang tidak khas ialah sakit sendi
atau sakit tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai penyakit reumatik.
Gejala lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh,
seperti lesi purpura pada kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan
sebagainya.2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah tepi, gejala yang terlihat adalah adanya pansitopenia,

limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton
dan terdapat sel blast (menunjukkan gejala patogonomik untuk leukemia).
Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan gambaran monoton yaitu hanya terdiri
dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia
sekunder).

Pemeriksaan biopsi limfa memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel

yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak seperti: limfosit normal, RES,
granulosit, pulp cell.2 Terdapat marker kromosom yaitu elemen yang secara
morfologis bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat
besar sampai yang sangat kecil. Untuk menentukan pengobatannya harus
diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan
dari hasil darah tepi berupa limfositosis lebih dari 80% atau terdapat sel blast.
Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan menggunakan
mikroskop elektron akan terlihat adanya sel patologis.

• Biopsi—Dokter mengangkat beberapa sumsum tulang dari tulang pinggul

atau tulang besar lainnya. Seorang ahli patologi memeriksa contoh dibahwah
sebuah mikroskop. Pengangkatan jaringan untuk mencari sel-sel kanker
disebut suatu biopsi. Suatu biopsi adalah cara satu-satunya yang pasti untuk
mengetahui apakah sel-sel leukemia ada didalam sumsum tulang.

• Ada dua cara dokter dapat memperoleh sumsum tulang. Beberapa pasien-
pasien akan mempunyai kedua-duanya prosedur Bone marrow aspiration
(Penyedotan sumsum tulang): Dokter menggunakan sebuah jarum untuk
mengangkat contoh-contoh dari sumsum tulang. Bone marrow biopsy
(Biopsi Sumsum Tulang): Dokter menggunakan suatu jarum yang sangat
tebal untuk mengangkat sepotong kecil dari tulang dan sumsum
tulang . Pembiusan lokal membantu membuat pasien-pasien lebih enak.

• Cytogenetics—Lab melihat pada kromosom-kromosom dari sel-sel dari

contoh-contoh dari peripheral blood, sumsum tulang, atau nodus-nodus getah
bening.

• Spinal tap—Dokter mengangkat beberapa dari cairan cerebrospinal (cairan

yang mengisi ruang-ruang di dan sekitar otak dan sumsum tulang belakang).
Dokter menggunakan suatu jarum panjang yang kecil untuk mengangkat
cairan dari kolom tulang belakang (spinal column). Prosedur memakan waktu
kira-kira 30 menit dan dilaksanakan dengan pembiusan lokal. Pasien harus
terbaring untuk beberapa jam setelahnya untuk mempertahankannya dari
mendapat sakit kepala. Lab memeriksa cairan untuk sel-sel leukemia dan
tanda-tanda lain dari persoalan-persoalan.

Jenis Pemeriksaan Hasil yang ditemui

Complete blood count leukositosis, anemia, trombositopenia

Bone Marrow Puncture hiperselular dengan infiltrasi limfoblas, sel berinti

Sitokimia Sudan black negatif, mieloperoksidase negatif

Fosfatase asam positif (T-ALL), PAS positif (B-ALL)

 Imunoperoksidase peningkatan TdT (enzim nuklear yang mengatur kembali gen
reseptor sel T dan Ig

Flowcytometry precursor B: CD 10, 19, 79A, 22, cytoplasmic m-heavy chain, TdT

T: CD1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, TdT

B: kappa atau lambda, CD19, 20, 22

Sitogenetika analisa gen dan kromosom dengan immunotyping untuk

menguraikan klon maligna

Pungsi lumbal keterlibatan SSP bila ditemukan > 5 leukosit/mL CSF

Tabel 1. Gambaran Laboratorium.4

WORKING DIAGNOSIS

Leukemia Limfositik Akut/Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah

keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Pada lebih dari 80% kasus,
sel-sel ganas berasal dari limfosit B dan sisanya merupakan leukemia sel T.
Leukemia ini merupakan bentuk leukemia yang paling banyak pada anak-
anak. Walaupun demikian, 20% kasus adalah dewasa. Jika tidak diobati, dapat
fatal.4

Manifestasi leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik

akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum
tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular
oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang
menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi
utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia. 4

Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu:4

· Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada· Anoreksia,

kehilangan berat badan, malaise· Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi
sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanay terjadi pada anak· Demam,
banyak berkeringat pada malam hari (hipermetabolisme). Disebabkan oleh
hipermetabolisme yang terjadi karena aktivitas proliferasi sel-sel leukemia.
Semua cadangan energi tubuh dipergunakan oleh aktivitas sel-sel leukemik
yang ganas, sehingga semakin lama cadangan lemak dalam jaringan adiposa
semakin berkurang, akibatnya gizi pasien terkesan kurang, lemas, dan mudah
lelah. Kemungkinan lain penyebab penurunan status gizi pasien adalah anemia
dan gangguan oksigenasi jaringan. Peningkatan aktivitas seluler yang terjadi
mengakibatkan peningkatan suhu inti, akibatnya tubuh menjalankan
mekanisme pengaturan suhu sehingga terjadi demam. Kemungkinan lain
akibat terjadinya demam adalah adanya infeksi. Walaupun sel-sel leukosit
yang berperan dalam sistem imunitas meningkat, tetapi sel yang terbentuk
tidak berdiferensiasi dengan sel imun jenis apapun, sehingga tidak fungsional
dalam menjaga kekebalan tubuh. Fenomena ini disebut dengan leukopenia
fungsional.

· Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering

adalah gram negatif usus, stafilokokus, streptokokus, serta
jamur· Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna,
hematuria· Limfadenopati. Hiper plasia terjadi akibat kerja limfonodus
yang berlebihan dalam memproduksi limfosit. Sehingga sel-sel limfonodus
yang berlebihan menyebabkan timbulnya rasa sakit.· Hepatomegali. Terjad
i dapat disebabkan karena tiga hal terkait: 1) infeksi; 2) akibat anemia
hemolitik; atau 3) akibat infiltrasi. Namun, dalam kasus ini, kaitan yang paling
mungkin adalah hepatomegali terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemik ke
dalam jaringan hepar.· Splenomegali. Splenomegali yang terjadi dapat
disebabkan karena tiga hal terkait: 1) infiltrasi; 2) infeksi; atau 3)
sumbatan/gangguan aliran darah. Namun, dalam kasus ini, kemungkinan yang
paling besar splenomegali terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemia ke dalam
limpa/spleen.· Massa di mediastinum (T-ALL).· Leukemia SSP
(Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,
kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan
status mental.5,6

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Ø Leukemia Mielositik Akut

 Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang
ditandai dengantransformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel
progenitor dari sel myeloid. Bila tidak diobati, penyakit ini akan
mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggusampai
bulan sesudah diagnosis. Di Negara maju seperti Amerika Serikat, LMA
merupakan 32%dariseluruh kasus leukemia. Penyakit ini lebih sering
ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%). 6 Insidens LMA
umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa dewasa
muda.Sesudah usia 30 tahun, insidensi LMA meningkat secara eksponensial
sejalan dengan meningkatnya usia. LMA pada orang yang berusia 30 tahun
adalah 0,8%, pada orang yang berusia 50 tahun 2,7%, sedang pada orang yang
berusia di atas 65 tahun adalah sebesar 13,7%.6 Tidak selalu dijumpai
leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, sedang 15%
pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% pasien
mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang
signifikan di darah tepi akanditemukan pada 85% kasus LMA.

Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenissel-sel

leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan
diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA. Tanda dan gejala utama
LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkanoleh
sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas.
Perdarahan biasanya terjadi adalam bentuk purpura atau petekia yang sering
dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan
retina.6

Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (>100 ribu/mm3),
sering terjadi leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat
aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukostasis, yaitu terjadinya
gumpalan leukosit yang menyumbat alira pembuluh darah vena maupun arteri.
Gejala leukostasis sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. 6 Gejala
yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan
priapismus. Angka leukosit yang sangat tinggi juga sering menimbulkan
gangguan metabolisme berupa hiperurisemia dan hipoglikemia. Hiperurisemia
terjadi akibat sel-sel leukosit yang berproliferasi secara cepat dalam jumlah
yang besar.

Hipoglikemia terjadi karena konsumsi gula in vitro dari sampel darah

yang akan diperiksa, sehingga akan dijumpai hipoglikemia yang asimptomatik
karena hipoglikemia tersebut hanya terjadi in vitro tetapi tidak in vivo pada
tubuh pasien. Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang
bervariasi tergantung organ yang diinfiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit
akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak
berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak
akan menyebabkan nodul di bawah kulit (lkoroma). Infiltrasi sel-sel blast ke
dalam gusi. Meskipun jarang, pada LMA juga dapat dijumpai infiltrasi sel-sel
blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan
pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yangdiambil melalui prosedur
pungsi lumbal.6

Ø
Thalasemia

Talasemia adalah suatu penyakit kongenital herediter yang diturunkan

secara autosom, berdasarkan kelainan hemoglobin, dimana satu atau lebih
rantai polipeptida hemoglobin kurang atau tidak terbentuk sehingga
mengakibatkan terjadinya anemia hemolitik. Dengan kata lain, talasemia
merupakan penyakit anemi hemolitik, dimana terjadi kerusakan sel darah
merah didalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit menjadi pendek
(kurang dari 120 per hari). Penyebab kerusakan tersebut adalah hemoglobin
yang tidak normal sebagai akibat dari gangguan dalam pembentukan jumlah
rantai globin atau struktur hemoglobin.7

Secara normal Hb A dibentuk oleh polipeptida yang terdiri dari 2 rantai

beta. Pada beta talasemia pembuatan rantai beta sangat terhambat. Kurangnya
rantai beta berakibat karena meningkatnya rantai alpha. Rantai alpha ini
mengalami denaturasi dan presipitasi dalam sel sehingga menimbulkan
kerusakan pada membran sel, yaitu membrane sel menjadi lebih permiabel.
Sebagai akibatnya, sel darah mudah pecah sehingga terjadi anemi hemolitik.
Kelebihan rantai alpha akan mengurangi stabilitas gugusan hem yang akan
mengoksidasi hemoglobin dan membrane sel, sehingga menimbulkan
hemolisa.7

Hemoglobin yang terdapat dalam sel darah merah, mengandung zat besi
(Fe). Kerusakan sel darah merah pada penderita thalasemia mengakibatkan zat
besi akan tertinggal di dalam tubuh. Pada manusia normal, zat besi yang
tertinggal dalam tubuh digunakan untuk membentuk sel darah merah baru.7

Pada penderita thalasemia, zat besi yang ditinggalkan sel darah merah
yang rusak itu menumpuk dalam organ tubuh seperti jantung dan hati (lever).
Jumlah zat besi yang menumpuk dalam tubuh atau iron overload ini akan
mengganggu fungsi organ tubuh. Penumpukan zat besi terjadi karena
penderita thalasemia memperoleh suplai darah merah dari transfusi darah.
Penumpukan zat besi ini, bila tidak dikeluarkan, akan sangat membahayakan
karena dapat merusak jantung, hati, dan organ tubuh lainnya, yang pada
akhirnya bisa berujung pada kematian.7

Manifestasi klinis

 Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada

 Anoreksia

 Nyeri tulang dan sendi (infiltrasi sumsum tulang)

 Demam, banyak berkeringat (gejala hipermetabolisme)

 Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis

 Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic ecchymosis), perdarahan gusi,

hematuria, perdarahan saluran cerna, perdarahan otak

 Organomegali (hepatomegali, splenomegali, limfadenopati)

 Massa di mediastinum (sering pada LLA sel T)

 Leukemia sistem saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala ↑ tekanan

intrakranial), perubahan status mental, kelumpuhan saraf otak terutama saraf
VI dan VII, kelainan neurologik fokal

 Keterlibatan organ lain: testis, retina, kulit, pleura, perikardium, tonsil.

ETIOLOGI

Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan besar
karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang turut berperan ialah:

1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormone, bahan

kimia (benzol, Arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).
 2. Faktor endogen seperti ras (orang Yahudi mudah menderita LLK),
faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (angka kejadian LMK lebih tinggi
dari Sindrom Down), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada
kakak-beradik atau kembar satu telur), angka kejadian pada anak lebih tinggi
sesuai dengan usia maternal.

Secara imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai

berikut: bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang
mempunyai struktur antigen tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan
masuk ke dalam tubuh manusia seandainya struktur antigen manusia itu. Bila
struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus
tersebut akan ditolaknya, sama kejadiannya dengan penolakan terhadap benda
asing. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai
alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terketak di permukaan tubuh
(kulit disebut juga antigen jaringan). Oleh WHO terhadap antigen jaringan
telah ditetapkan istilah HLA (Human Leucocyte locus A). Sistem HLA
individu ini diturunkan menurut hukum genetika, sehingga agaknya peranan
factor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.2,7

Faktor predisposisi:

1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan

struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)

2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker

sebelumnya

3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol,

fenilbutazon, dan agen anti neoplastik

4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur

6. Kelainan kromosom8

EPIDEMIOLOGI
 Insidensi LLA adalah 1/60.000 orang per tahun, dengan 75% pasien
berusia kurang dari 15 tahun. Insidensi puncaknya usia 3-5 tahun. LLA lebih
banyak ditemukan pada pria daripada perempuan. Saudara kandung dari
pasien LLA mempunyai risiko empat kali lebih besar untuk berkembang
menjadi LLA, sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA mempunyai
risiko 20% untuk berkembang menjadi LLA.8

PATOFISIOLOGI

Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan pada kasus dewasa ialah

t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%) yang prognosisnya
buruk. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik
mentransfer molekul fosfat ke substrat protein sehingga terjadi aktivasi jalur
transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel.
Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah inaktivasi gen
supresor tumor Rb dan p53 yang berperan mengontrol progresi siklus sel.
Kelainan yang lain meliputi delesi, mikrodelesi, dan penyusunan kembali gen
yang melibatkan p16. Kasus LLA disubkalasifikasikan menurut gambaran
morfologi dan imunologi, dan genetik sel induk leukemia. Diagnosis pasti
biasanya didasarkan pada pemeriksaan aspirasi sum-sum tulang. Gambaran
sitologi sel induk sangat bervariasi walaupun dalam satu cuplikan tunggal,
sehingga tidak ada satu klasifikasi yang memuaskan. Sistem the French-
American-British (FAB) membedakan tiga subtipe morfologi L1, L2 dan L3.
Pada limfoblas L1 umumnya kecil dengan sedikit sitoplasma, pada sel L2
lebih besar dan pleomorfik dengan sitoplasma lebih banyak, bentuk inti
ireguler, dan nukleoli nyata, dan sel L3 meampunyai kromatin inti homogen
dan berbintik halus, nukleoli jelas, dan sitoplasma biru tua dengan vakuolisasi
nyata. Karena perbedaan yang subyektif antara blas L1 dan L2 dan korelasi
dengan penanda imunologik dan genetik yang sedikit, hanya subtipe L3 yang
mempunyai arti klinis.

Klasifikasi LLA bergantung pada kombinasi gambaran sitologik,

imunologik dan kariotip. Dengan antibodi monoklonal yang mengenali
antigen permukaan sel yang terkait dengan galur sel dan antigen sitoplasma.
Maka imunotipe dapat ditentukan pada kebanyakan kasus. Umumnya berasal
dari sel progenitor , lebih kurang 15% berasal dari sel progenitor T, dan 1%
berasal dari sel B yang relatif matang. Imunotipe ini mempunyai implikasi
prognostik maupun terapeutik. Subtipe dari LLA, sifat klinis tertentu, dan
angka insidensi relatifnya ditunjukkan pada Tabel 2. Beberapa kasus belum
dapat diklasifikasikan karena menunjukan ekspresi antigen yang berkaitan
dengan beberapa galur sel yang berbeda (LLA galur campuran atau
bifenotipik).6,8

Kelainan kromosom dapat diidentifikasikan setidaknya 80-90% LLA

anak. Kariotip dari sel leukemia mempunyai arti penting, prognostik, dan
terapeutik. Mereka menunjukan tepat sisi bagi penelitian molekuler untuk
mendeteksi gen yang mungkin terlibat pada transformasi leukemia. LLA anak
dapat juga diklasifikasikan atas dasar jumlah kromosom tiap sel leukemia
(ploidy) dan atas penyusunan kembali (rearrangement) kromosom struktural
misalnya translokasi. Penanda biologik lain yang potensial bermanfaat adalah
aktivitas terminal deoksinukleotidil tranferase (TdT), yang umumnya dapat
diperlihatkan pada LLA sel progenitor-B dan sel T. Karena enzim ini tidak
terdapat pada limfoid normal, ia dapat berguna untuk mengidentifikasikan sel
leukemia pada situasi diagnostik yang sulit. Misalnya, aktivitas TdT dalam sel
dari cairan serebrospinal mungkin menolontg untuk membedakan relaps
susunan saraf sentral awal dengan meningitis aseptik. Kebanyakan penderita
dengan leukemia mempunyai penyebaran pada waktu diagnosis, dengan
keterlibatan sumsum tulang yang luas dan adanya sel blas leukemia di
sirkulasi darah. Limpa, hati, kelenjar limfe biasanya ikut terlibat. Karena itu,
tidak ada sistem pembagian stadium (staging) untuk LLA.6,8

KOMPLIKASI

Komplikasi metabolik pada anak dengan LLA dapat disebabkan oleh lisis
sel leukemik akibat kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat
mengancam jiwa pasien yang memiliki beban sel leukimia yang besar.
Terlepasnya komponen intraselular dapat menyebabkan hiperurisemia,
hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia sekuder. Beberapa
pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis. Jarang sekali
timbul urolitiasis dengan obstruksi uretersetelah pasien diobati untuk
leukemia. Hidrasi, pemberian alopurinol dan alumunium hidroksida, serta
penggunaan alkalinisasi urin yang tepat dapat mencegah atau memperbaiki
komplikasi ini. Infiltrasi leukemik yang difus pada ginjal juga dapat
menimbulkan kegagalan ginjal. Terapi vinkristin atau siklofossamid dapat
mengakibatkan peningkatan hormon antidiuretik, dan pemberian antibiotika
tertentu yang mengandung natrium, seperti tikarsilin atau kabernisilin, dapat
mengakibatkan hipokalemia. Hiperglikemia dapat terjadi pada 10 % pasien
setelah pengobatan dengan prednison dan asparaginasi dan memerlukan
penggunaan insulin jangka pendek.