PROPOSAL

PEMBANGUNAN LAPANGAN FUTSAL

DESA LIYA MAWI

KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
KABUPATEN WAKATOBI
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN ANGGARAN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

Liya Mawi, 1 April 2016

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Prasarana Olahraga Publik
Kepada
Yth. Menteri Pemuda dan Olahraga
Republik Indonesia
Cq. Asisten Deputi Standarnisasi
dan Infrastruktur Olahraga
Jln. Gerbang Pemuda No.3 Senayan Jakarta
10270
Di –
Jakarta

Dengan hormat,
Menindaklanjuti program Nawacita Presiden RI Joko Widodo melaui Kementerian
Pemuda dan Olahraga RI perihal Program Pembangunan Prasarana Olahraga Publik
atau Fasilitasi Lapangan Olahraga Di Desa, maka kami dari Pemerintah dan
Masyarakat Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri Pemuda
dan Olahraga RI cq. Asisten Deputi Standarnisasi dan Infrastruktur Olahraga agar
kiranya dapat memberikan bantuan Pembangunan lapangan Futsal di Desa Desa Liya
Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun Anggaran 2016.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak Menteri
Pemudan dan Olahraga Republik Indonesia diucapkan terima kasih.

Kepala Desa Liya Mawi

NURDIN BIRA

Tembusan :
1. Sekretariat Daerah Kabupaten Wakatobi
2. Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan Pemuda dan Olahraga Provinsi Sulawesii
Tenggara
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN LAPANGAN FUTSAL
DESA LIYA MAWI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
KABUPATEN WAKATOBI

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Sehubungan dengan program Kementerian Pemuda dan Olahraga RI perihal

pemberian bantuan fasilitasi lapangan olahraga di desa keseluruh wilayah Republik
Indonesia yang merupakan Program Nawacita Presiden RI Joko Widodo, yang
membuka ruang kepada seluruh generasi muda khususnya dan masyarakat pada
umumnya agar dapat membudayakan kehidupan berolahraga di desa sebagai bentuk
perwujudan pengembangan olahraga dan rekreasi masyarakat desa di seluruh wilayah
Indonesia.

Maka seiring dengan keinginan masyarakat Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi
Selatan Kabupaten Wakatobi yang gemar berolahraga dan terutama generasi muda
mulai dari anak pendidikan usia dini hingga anak yang berpendidikan Sekolah
Menengah Atas yang berkeinginan mengembangkan diri agar memiliki prestasi dalam
bidang olahraga tertentu, namun Pemerintah dan masyarakat Desa Liya Mawi
Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi belum memiliki kemampuan
untuk menyediakan lapangan olahraga terlebih lapangan yang sesuai standar.

Oleh karena itu, untuk mewujudkan bakat dan minat olahraga masyarakat khususnya
generasi muda, maka kami Pemerintah dan Masyarakat Desa Liya Mawi Kecamatan
Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi akan meminta bantuan Pembangunan
Prasarana Olahraga Publik Tahun Anggaran 2016.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan pengajuan proposal pembangunan Prasarana

Olahraga berupa lapangan Futsal adalah :

a. Agar dapat merespon keinginan masyarakat untuk menyalurkan naluri atau

keinginan dalam berolahraga
b. Agar dapat memperoleh lapangan olahraga yang standar guna pengembangan
minat bakat generasi muda.
c. Agar dapat mendorong Pemerintah Desa Liya Mawi untuk melakukan koordinasi
pada berbagai pihak terkait dalam rangka pembinaan atlit yang memungkinkan
dapat memiliki prestasi untuk dilakukan pembinaan dan pelatihan baik di tingkat
daerah maupun di tingkat nasional.
3. MANFAAT

Adapun manfaat yang diharapkan dengan tersedianya lapangan olahraga di

Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan yaitu :
a. Menghidupkan budaya olaharaga rekreasi di Desa Liya Mawi.
b. Mendorong generasi muda agar dapat memperoleh predikat sebagai atlit
c. Meningkatkan komunikasi berbagai pihak agar generasi muda di Desa Liya Mawi
mendapat perhatian oleh Pemerintah Daerah Khususnya atau Pemerintah
Provinsi Sulawesi Tenggara agar mendapat kesempatan untuk menjadi atlit
binaan yaitu PPLP.

4. KEBUTUHAN ANGGARAN

Adapun estimate anggaran yang di perlukan dalam rangka pembangunan

lapangan Futsal di Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten
Wakatobi adalah sebesar Rp. 190.000.000,- (seratus Sembilan puluh juta
rupiah) untuk lebih jelasnya anggaran terlampir RAB.

5. WAKTU PELAKSANAAN

Adapun rencana pelaksanaan pembangunan lapangan Futsal di Desa Liya Mawi

Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi di dasarkan pada
persetujuan dan penetapan usulan oleh Kuasa Pengguna Anggaran
Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia pada tahun anggaran
berjalan 2016 serta jadwal pelaksanaan yang akan di sampaikan oleh Asisten
Deputi Standarnisasi dan Infrastruktur Olahraga Kementerian Pemuda dan
Olahraga RI di Jakarta.
 BAB II
PENUTUP

Demikian proposal ini disusun dan kami ajukan dengan segala keterbatasan yang
dimiliki, disadari masih banyak terdapat kekurangan atau kekeliruan terhadap isi dan
lampiran proposal ini, maka kami sangat mengharapakan masukan dan saran untuk
perbaikan demi kesempurnaan proposal ini.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
Jln. Motika No.3 Kelurahan Mandati III, Kode Pos 93791

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. NURSIDDIQ, MM

Jabatan : Camat Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara

Menindaklanjuti usulan Permerintah Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan

Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor : ........................................tanggal 1 April 2016
perihal permohonan bantuan sarana dan prasarana olahraga public yang disampaikan
kepada : Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, maka kami
merekomendasikan agar usulan dimaksud dapat disetujui dan direalisasikan oleh bapak
asisten deputi pengembangan sarana prasarana keolahragaan untuk menerima
bantuan dalam program Kementerian Pemuda dan Olahraga RI yaitu pembangunan
fasilitasi lapangan olahraga di desa tahun anggaran 2016.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Wangi-wangi, 5 April 2016

Camat Wangi-wangi Selatan

Ir. NURSIDDIQ, MM
NIP.19640730 199712 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT KETERANGAN TANAH TIDAK SENGKETA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menerangkan bahwa tanah lapang yang dijadikan lokasi pembangunan lapangan

olahraga Publik ( lapangan Futsal ) di Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan
adalah bukan merupakan tanah sengketa ataupun disengketakan , melainkan
merupakan tanah yang dikuasai/dimiliki oleh Pemerintah Desa Liya Mawi Kecamatan
Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT KETERANGAN FUNGSI TANAH

Nomor : 592.2/ 028

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menerangkan bahwa tanah lapang yang akan dijadikan lokasi pembangunan lapangan
olahraga Publik ( lapangan Futsal ) merupakan tanah yang dikuasai/dimiliki Pemerintah
Desa Liya Mawi, akan dipergunakan untuk lokasi pembangunan prasarana olahraga
public di Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara dan tidak akan dialih fungsikan untuk kepentingan apapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Selaku yang menguasai sebidang tanah yang terletak di Desa Liya Mawi, telah
bersepakat untuk menyerahkan tanah tersebut tanpa menuntut ganti rugi kepada
Pemerintah Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan untuk dijadikan Asset
Desa dan memiliki batas batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan :………………………………
Sebelah Sekatan berbatasan dengan :………………………………..
Sebelah Barat berbatasan dengan :………………………………..
Sebelah Timur berbatasan dengan :…………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan bila
terdapat kekeliruan akan di adakan perbaikan.

Liya Mawi, 1 April 2016

Yang Menyerahkan Tanah

1. 2.

………………………… ……………………….
Yang Menerima
Kepala Desa Liya Mawi

NURDIN BIRA
Saksi –saksi :
1. ………………………………..

2………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menerangkan bahwa saya selaku Kepala Desa adalah benar berdomisili di Dusun Woru
Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan serta tanah lapang yang dijadikan
lokasi pembangunan lapangan olahraga Publik ( lapangan Futsal ) adalah benar
terletak di Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menyatakan bahwa proposal permohonan pembangunan Prasarana Olahraga Publik

( Lapangan Futsal ) Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-wangi Selatan Provinsi
Sulawesi Tenggara telah ditandatangani oleh pihak-pihak yang memiliki wewenang
sesuai kapasitas masing masing, sehingga dokumern ini mempunyai keabsahan secara
normatif/legal standing dan dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENERIMA ASSET

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menyatakan bahwa saya atas nama Pemerintah Desa Liya Mawi bersedia dan sanggup
untuk serah terima Asset/barang berupa Prasarana Olahraga Publik
( Lapangan Futsal ) yang di bangun Tahun Anggaran 2016 dari Pejabat Kementerian
Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia kepada Pemerintah Desa Liya Mawi
Kecamatan Wangi-wangi Selatan Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI SELATAN
DESA LIYA MAWI
Jalan Talo-talo No.70,Desa Liya Mawi Kec.Wangi-wangi Selatan kode Pos 93791

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMELIHARA ASSET

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURDIN BIRA

Jabatan : Kepala Desa Liya Mawi
Alamat : Desa Liya Mawi Kec. Wangi-wangi Selatan

Menyatakan bahwa saya atas nama Pemerintah Desa Liya Mawi Kecamatan Wangi-
wangi Selatan Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara bersedia dan sanggup
untuk memelihara Asset/barang berupa Prasarana Olahraga Publik
( Lapangan Futsal ) yang di bangun Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik
Indonesia Tahun Anggaran 2016 sampai masa bakti jabatan saya berakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Liya Mawi, 1 April 2016

Kepala Desa

NURDIN BIRA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI
Jln. La Ode Ali Desa Padaraya,Kode Pos 93791

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMID, S.Pd

Jabatan : Camat Wangi-wangi Kabupaten Wakatobi
Provinsi Sulawesi Tenggara

Menindaklanjuti usulan Permerintah Kelurahan Wandoka Kecamatan Wangi-wangi

Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor : 145/70/IV/2016 tanggal 1
April 2016 perihal permohonan bantuan sarana dan prasarana olahraga public yang
disampaikan kepada : Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, maka kami
merekomendasikan agar usulan dimaksud dapat disetujui dan direalisasikan oleh bapak
asisten deputi pengembangan sarana prasarana keolahragaan untuk menerima
bantuan dalam program Kementerian Pemuda dan Olahraga RI yaitu pembangunan
fasilitasi lapangan olahraga di desa tahun anggaran 2016.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya

Wangi-wangi, 5 April 2016

Camat Wangi-wangi

HAMID, S.Pd
NIP.19661231 198901 1024