LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)

I. Konsep Kebutuhan
1.1 Defenisi/deskripsi kebutuhan rasa aman dan nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau
bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2016). Perubahan
kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu ransangan yang
berbahaya (Carpenito, 2016).
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul
bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu
tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut (Guyton Hall,
2016).
1.1.1 Nyeri akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan diamana seseorang individu
melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri
akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
1.1.2 Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami nyeri yang hebat yang berlangsung terus menerus,
akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6
bulan atau lebih.
1.2 Fisiologi sistem/fungsi normal sistem
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis menuju
kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi
sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada
sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
 Respon Fisiologis terhadap Nyeri :
1.2.1 Activation Stage
Dimulai persepsi nyeri sehingga terjadi reaksi fight of fight.
Efek yang terjadi yaitu diantaranya muka pucat, pupil dilatasi, RR
meningkat, denyut jantung meningkat, kontraksi jantung meningkat,
otot bertambah tegang, dan simpanan energi menurun.
1.2.2 Rebound Stage
Nyeri hebat tapi singkat. Efek yang terjadi diantaranya yaitu
tekanan darah meningkat dan heart rate menurun.
1.2.3 Adaptation Stage
Jika terjadi hambatan pada pusat vasomotor di medula, maka
tonus vasomotor menurun.
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem
1.3.1 Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
1.3.2 Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya resiko injury.
1.3.3 Gangguan persepsi sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya
seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
1.3.4 Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang
sehingga mudah terserang penyakit.
1.3.5 Tingkat kesadarn
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan.
 1.3.6 Gangguan tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan
dapat diprediksi sebelumnya.
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem
1.4.1 Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia.
1.4.2 Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap
oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien.
1.4.3 Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting.
Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap.

II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.1.1 Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan mengalami
nyeri padadaerah dahi sebelah kanan (luka terbuka 2 x 0,5
mm) dan tampak hematom pada dahi sebelah kiri.
2.1.1.2 Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan tidak pernah
mengalami luka yang sama di bagian tubuh yang lain.
2.1.1.3 Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit yang sama.
2.1.2 Pemeriksaan fisik (Data fokus)
Keadaan umum: Composmentis
GCS 15 : E = 4 M = 6 V = 5
 Tanda-tanda vital
Tekana darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 kali/menit
Suhu : 37 °C
Pernafasan : 24 kali/menit
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
hingga daerah genetalia (suprapbis).
Data subjektif :
 Klien mengatakan nyeri pada daerah yang luka (luka terbuka
didahi sebelah kanan).
 Klien mengatakan dahi sebelah kanannya berdarah
 klien mengatakan dahi sebelah kiri bengkak
Data objektif :
 Nampak luka didahi sebelah kanan (luka terbuka ± 2 x 0,5 cm)
 Dahi klien tampak berdarah
 Nampak hematom sebelah kiri
 Klien tampak meringis
P : adanya trauma
Q : tajam
R : daerah kepala (dahi)
S : skala 6
T : ± 20-45 menit.
 Klien nampak gelisah
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 : Nyeri akut (000132)
2.2.1 Defenisi : Pengalaman sensoris dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan. (International
Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.
2.2.2 Batasan Karakteristik
 Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
 Ekspresi wajah nyeri
 Keluhan tentang intensitas
 Keluhan tentang karakteristik
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap melindungi area nyeri
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Agen cedera fisik
Diagnosa 2 : Kerusakan integritas kulit (00046)
2.2.4 Defenisi : Kerusakan pada epidermis atau dermis.
2.2.5 Batasan karakteristik
 Benda asing menusuk permukaan kulit
 kerusakan integritas kulit
2.2.6 Faktor yang berhubungan
Faktor mekanik
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan 2 diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1 : Nyeri akut (000132)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) berdasarkan NOC (lihat
daftar rujukan)
Kontrol nyeri :
Kriteria hasil :
 Mengenali kapan terjadinya nyeri (4)
 Menggambarkan faktor penyebab (4)
 Menggunakan teknik pengurangan nyeri tanpa analgetik (4)
 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan (4)
 Melaporkan nyeri yang terkontrol (4)
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional : berdasarkan NIC (lhat daftar
rujukan)
Manajemen nyeri :
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif, lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas, kualitas, atau beratnya nyeri.
 Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak
nyamanan.
 Pastikan perawatan analgesic bagi klien.
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
 Dukun istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri.
Diagnosa 2 : Kerusakan integritas kulit (00046)
2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) berdasarkan NOC (lihat
daftar rujukan)
Penyembuhan luka : primer
Kriteria Hasil :
 Memperkirakan kondisi kulit (4)
  Memperkirakan kondisi tepi kulit (4)
 Pembentukan bekas luka (4)
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional : berdasarkan NIC (lhat daftar
rujukan)
Perawatan luka :
 Ukur luas luka yang sesuai
 Singkirkan benda – benda asing yang ada pada luka
 Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan
luka dengan tepat
 Periksa luka setiap kali perubahan balutan
 Anjurkan pasien/keluarga untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
III. Daftar Pustaka
Mosby Elseveir Academic Press, 2015. Nanda International (2015),
Diagnosis keperawatan : Defenisi dan Klasifikasi 2015-2017, Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Docterman dan Bullechek, Nursing Outcomes Classifications (NoC), Edition
5, United States Of American
Docterman dan Bullechek, Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6
United States Of American