042-Perdir Rsu Fastabiq Sehat Pku Muhammadiyah Tentang Keselamatan Dan Keamanan

PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA

NOMOR : 042/PER-DIR/RSFS/VI/2018
TENTANG
PEDOMAN KESELAMATAN FASILITAS DAN KEAMANAN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan keselamatan dan Keamanan

pengunjung dan petugas di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora maka diperlukan adanya Pedoman Keselamatan dan
Keamanan;
b. Bahwa agar keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
pedoman keselamatan dan keamanan sebagai landasan dalam
melaksanakan kegiatan Keselamatan dan Keamanan di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Blora;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
poin a dan b, perlu ditetapkan peraturan direktur utama tentang
Pedoman Keselamatan dan Keamanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 1 th 1970 tentang Keamanan dan keselamatan
Kerja;
2. Undang Undang no28/th 2002/tentang Fasilitas bangunan;
3. Undang Undang no 44/th 2009/tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Permenaker No. 5 / Men / 1996 tentang Sistem Manajemen
Keamanan dan keselamatan dan Kesehatan Kerja;
6. Keputusan menteri kesehatan RI No. 432/Menkes/SK/IV/2007,
Tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keamanan dan
keselamatan Kerja (K3) di rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah
Nomor : 018/KEP/II.0/D/2014 Tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PEDOMAN
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:
1. Keselamatan adalah memberikan jaminan bahwa gedung, properti, tehnologi medik
dan informasi, peralatan, serta sistem, tidak berpotensi mendatangkan resiko
terhadap pasein, keluarga, petugas dan pengunjung;
2. Keamanan adalah melindungi property milik rumah sakit, pasien, petugas, keluarga,
dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan oleh orang
yang tidak berwenang.
Pasal 2
Pedoman ini Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses
di bidang pengelolaan aspek keselamatan dan keamanan Rumah Sakit.
Pasal 3
Indentifikasi resiko keamanan dan keselamatan meliputi :
1. Berdasarkan jenis korban;
2. Berdasrkan lokasi;
3. Berdasrkan jalan masuk;
4. Berdasarkan pintu masuk;
5. Berdasarkan jenis resiko keamanan;
6. Berdasarkan jenis pengunjung dan penghuni.
Pasal 4
1) Bagian yang bertanggung jawab dalam menjalankan pedoman keselamatan dan
keamanan adalah bagian IPSRS dan rumah tangga yang terdiri dari:
1. Bagian Keamanan/ Security
2. Bagian Teknisi
3. Bagian elektromedik
2) Sasaran pelaksanaan Monitoring lingkungan kerja yang terkait :
1. Keamanan dan kelayakan fisik gedung dan fasilitas
2. Kelayakan fasilitas pendukung pelayanan bagi pasien
3. Kondisi tidak aman dan perilaku tidak aman
4. Kelayakan sarana prasarana kebersihan dan kesehatan lingkungan
5. Kondisi paparan dan proses kerja
Pasal 5
1) Dalam melaksanakan kelamatan dan keamanan petugas dilengkapi dengan
perlengkapan yang memadai dan pelatihan-pelatihan yang mendukung.
2) Melakukan evaluasi dan laporan yang berkesinambungan.
Pasal 6
1) Dokumen Pedoman Keselamatan dan Keamanan yang tercantum dalam Lampiran
Peraturan Direktur ini, dijadikan acuan dalam melakukan tugas dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
2) Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal :19 Ramadhan 1441 H
04 Juni 2020 M
Direktur Utama Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah
dr. Aldila S. Al Arfah, MMR.

NBM: 1176703
ii
PEDOMAN INSPEKSI FASILITAS DAN PERENCANAAN KEAMANAN FASILITAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rencana manajemen keselamatan menjelaskan bagaimana organisasi akan
menyediakan lingkungan fisik yang bebas dari bahaya dan mengelola kegiatan
petugas untuk mengurangi risiko cidera. Setiap rumah sakit memiliki risiko
keselamatan yang melekat sehubungan dengan penyediaan pelayanan bagi pasien,
aktifitas sehari-hari oleh petugas, dan lingkungan fisik di mana pelayanan terjadi.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora berupaya mengidentifikasi resiko-resiko
ini serta menerapkan proses untuk meminimalkan kemungkinan resiko yang
menyebabkan insiden.
B. PENGERTIAN
Inspeksi fasilitas adalah suatu proses pemantauan langsung terhadap
kondisi dan fungsi fasilitas-fasilitas rumah sakit yang disesuaikan dengan sistem
atau standar yang berlaku.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di
bidang pengelolaan aspek keselamatan dan keamanan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora.
2. Tujuan Khusus
a. Melindungi keselamatan dan keamanan pasien, petugas, pengunjung;
b. Melindungi properti Rumah Sakit dari pengrusakan, pencurian dan ancaman
lain nya;
c. Membantu kelancaran operasional ;
d. Melindungi property pasien, petugas, pengunjung dari ancaman pengrusakan,
pencurian dan ancaman lain;
e. Menjamin ketertiban di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora;
f. Membantu penyelenggaraan peraturan-peraturan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora.
1
D. RUANG LINGKUP
Melakukan asesment resiko secara komprehensif dan proaktif untuk
mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan, dan fasilitas
lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera. sebagai contoh, resiko keselamatan
yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk diantaranya perabotan
yang tanam dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap, serta lokasi
tidak ada jalan keluar saat kebakaran, karena itu, Rumah Sakit perlu melakukan
pemeriksaaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi agar Rumah Sakit dapat
melakukan perbaikan dan penyediaan anggaran untuk mengadakan pergantian
atau upgrading.
Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yang aman dengan tujuan mencegah kecelakaan dan cedera,
mengurangi bahaya dan resiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga, dan pengunjung.
Rencana ini berlaku untuk seluruh area Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora, termasuk area rawat jalan, rawat inap, kantor administrasi, area gizi, dan
lain-lain.
E. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang No. 1 th 1970 tentang Keamanan dan keselamatan Kerja;
2. Undang Undang no28/th 2002/tentang Fasilitas bangunan;
3. Undang Undang no 44/th 2009/tentang Rumah Sakit;
4. Permenaker No. 5 / Men / 1996 tentang Sistem Manajemen Keamanan dan
keselamatan dan Kesehatan Kerja;
5. Keputusan menteri kesehatan RI No. 432/Menkes/SK/IV/2007, Tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keamanan dan keselamatan Kerja (K3) di
rumah Sakit;
6. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Tentang PK3RS No. HK.00.06.6.4.0.1497
tgl. 24 Februari 1995;
7. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472/MENKES/PER/V/1996,
tertanggal 9 Mei 1996;
8. Peraturan Kepolisian Republik Indonesia No 24 Tahun 2007 mengenai Sistem
Manajemen Pengamanan.
BAB II
TATA LAKSANA
A. IDENTIFIKASI RESIKO
Identifikasi resiko (risk identification) adalah usaha-usaha yang dilakukan
untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cidera, tuntutan atau
kerugian, baik pada manusia, barang atau pun proses pelayanan. Cara yang secara
teratur dilakukan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora, untuk
mengidentifikasi resiko adalah dengan melakukan inspeksi fasilitas dan inspeksi
lingkungan.
B. INSPEKSI FASILITAS
Inspeksi dilakukan oleh :
1. Internal oleh petugas- petugas dijajaran IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit) dan rumah tangga
2
a. Petugas tehnik dan bangunan, Pemeliharaan dan Sarpras untuk bangunan,
proyek konstruksi, renovasi, dan peralatan non-medik;
b. Petugas elektromedik untuk peralatan medik;
c. Petugasf Kesehatan Lingkungan untuk parameter-parameter lingkungan;
d. Dan lain-lain.
Inspeksi dilakukan secara reguler sesuai dengan jadwal kerja di masing-masing
unit terkait (pada umumnya sebulan sekali). Hasil pemeriksaan
didokumentasikan pada log book pemeriksaan setiap bangunan/alat. Pelaporan
dilakukan kepada Supervisor IPSRS dan rumah tangga baik harian ataupun
bulanan tergantung dari tingkat urgensitas kerusakan yang ditemukan.
Pelaksanaan perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber daya yang
tersedia (form terlampir).
2. Eksternal oleh petugas dari dinas/badan pemerintahan terkait, seperti Dinas
Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) untuk fasilitas pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, petugas Dinas Kesehatan untuk kesehatan
lingkungan. Frekuensi pengecekan disesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.
Hasil pengecekan eksternal dilaporkan oleh kepala unit terkait kepada Manager
SDI dan Umum. Pelaksanaan perbaikan disesuaikan dengan prioritas dan sumber
daya yang tersedia
C. INSPEKSI LINGKUNGAN
1. Pengertian
a. Inspeksi lingkungan adalah upaya melakukan identifikasi dengan cara
berkeliling ke Instalasi-instalasi/ Bagian-bagian di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora sambil melakukan pencatatan terhadap jenis
bahaya/resiko yang ditemukan.
b. Pelaku inspeksi lingkungan harus memiliki pengetahuan dasar mengenai
jenis-jenis bahaya yang perlu diidentifikasi sehingga proses tersebut
berjalan dengan baik dan menghasilkan data yang akurat.
c. Hasil inspeksi lingkungan harus ditindak lanjuti dengan melakukan
pengukuran terhadap bahaya-bahaya yang diidentifikasi oleh tenaga yang
lebih ahli, dan dengan peralatan yang memadai.
2. Lokasi dan pelaksanaan
Seluruh unit atau area harus dilakukan inspeksi lingkungan. Inspeksi lingkungan
dilaksanakan sesuai jadwal (terlampir), dilaksanakan oleh tim K3RS. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam inspeksi lingkungan adalah:
a. Bahaya atau resiko yang teridentifiasi di dokumentasikan dalam checklist
inspeksi lingkungan (terlampir).
b. Dikarenakan fungsi dan struktur dari tiap fasilitas berbeda, diperlukan
checklist tambahan yang dapat membantu keperluan inspeksidari masing-
masing fasilitas (lihat lampiran Health Surveilance checklist)
c. Semua tenan/ penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit wajib
mengikuti program pelatihan atau sosialisasi dengan mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas dengan memperhatikan dan meminimalisir
proses pengelolaan resiko yang bisa terjadi pada pasein, pengunjung, staf
dan pihak rumah sakit, sehingga setiap tenan atau penyewa harus dapat
melakukan identifikasi dalam bentuk :
3
- Memperhatikan keselamatan dan keamanan dalam segi bangunan, area,
dan peralatan baik di dalam tenant atau di rumah sakit sehingga dapat
tercipta keamanan.
- Memperhatikan penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
limbahnya yang ditimbulkan atau dihasilkan oleh tenan sehingga dampak
bisa diminimalkan dan dikendalikan secara aman
- Tenan diharapkan mampu untuk memiliki kompetensi dalam
penanggulangan bencana (emergensi) sehingga mampu membantu
bahkan memberikan respon cepat jika terjadi
- Setiap ruangan yang berada di lingkungan rumah sakit secara proteksi
kebakaran akan menjadi perhatian khusus sehingga bisa terlindungi dari
bahaya kebakaran dan asap
3. Pelaporan
Hasil dari pelaksanaan inspeksi lingkungan akan dibahas lebih lanjut dalam
pertemuan K3RS atau pertemuan lainnya. Hasil dari pembahasan tersebut
berupa rekomendasi yang akan ditujukan kepada Direktur utama Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Blora dengan ditembuskan ke manajer dari unit terkait
untuk dilakukan upaya perbaikan.
Rekomendasi bisa berupa :
a. Perbaikan regulasi
b. Perbaikan prosedur
c. Pembuatan prosedur baru
d. Perbaikan alat
e. Perubahan lay out
f. Renovasi
g. Perbaikan gedung
h. Dan lain-lain
Upaya perbaikan tersebut akan dimonitoring oleh Tim K3RS sesuai dengan
koordinator bidangnya masing-masing.
4
ALUR UMUM PENANGANAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Terjadi
Kecelakaan kerja
Pajanan B3 Non Pajanan
Profilaksis Pasca Beri Pertolongan

Pajanan Pertama yg Sesuai di
Lokasi
Bawa petugas ke
Bawa petugas ke
IGD
IGD
Berikan Pertolongan
Beri Pertolongan
Lanjutan Sesuai Lanjutan
Alur Penanganan
Pasca Pajanan
Atasan Langsung
Atasan Langsung
Menyusun Laporan
Menyusun Kecelakaan Kerja
Laporan Form
Pajanan B3
Diserahkan ke Diserahkan ke
Komite K3RS Komite K3RS
5
D. TANGGUNGJAWAB
1. Seluruh level pemimpin rumah sakit para direktur bidang, manajer dan
supervisor serta kepala instalasi/bagian bertanggung jawab untuk memastikan
kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur keselamatan dan praktek kerja
yang aman dalam wilayah kerja mereka.
2. Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS),
bertemu sebulan sekali untuk memfasilitasi kesesuaian dengan ketentuan
program manajemen keselamatan.
3. K3RS bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan program manajemen
keselamatan sesuai dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku. K3RS
memiliki wewenang untuk mengambil tindakan segera dalam situasi yang
menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan dan kesehatan atau
properti Rumah Sakit.
4. Seluruh petugas rumah sakit bertanggung jawab untuk mematuhi kebijakan dan
prosedur keselamatan dan praktek kerja yang aman.
E. PERENCANAAN KEAMANAN FASILITAS DAN PENCEGAHAN KECELAKAAN

TERHADAP FASILITAS
1. Pengertian
Rumah sakit untuk mengurangi terjadinya kecelakaan yang diakibatkan oleh
fasilitas di rumah sakit melakukan berbagai macam upaya dengan tujuan
mencegah kecelakaan dan cedera ,mengurangi bahaya dan resiko, serta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien , keluarga, dan pengunjung.
2. Lokasi dan pelaksanaan
Seluruh unit atau area harus dilakukan inspeksi lingkungan. Inspeksi lingkungan
dilaksanakan oleh tim K3RS, yang perlu diperhatikan :
a. Bahaya atau resiko yang diidentifiasi antara lain :
1) Lantai licin
2) Kurangnya pengaman
3) Resiko kejedot area tangga
4) Sumber listrik
5) Keamanan pintu
b. Prinsip-prinsip
1) Tanda/label/pewarnaan untuk peringatan akan bahaya
2) Mengurangi bahaya licin
3) Mengurangi bahaya kebakaran,ledakan
4) Dan lain-lain
3. Upaya penanggulangannya
a. Memberikan karet atau karpet terhadap lantai yang licin dan yang miring
b. Meberikan rel atau pegangan disetiap tangga dan disetiap kamar mandi
c. Renovasi tralis pagar yang ada lebih ditinggikan
d. Memberikan tanda yang mencolok warna merah disetiap bangunan yang
berisiko seperti bangunan balok yang disetiap tangga
e. Memberikan tanda bahaya di setiap sumber listrik sesuai peraturan
f. Pembuatan tangga darurat
g. Pintu dibuat lebih aman dengan cara bisa dibuka dari luar dan membuka
kearah luar
h. Kamar mandi diberi rel untuk pegangan deket closet
i. Kamar mandi ada nurscoll nya
6
4. Pelaporan
Hasil dari pelaksanaan inspeksi lingkungan akan dibahas lebih lanjut dalam
pertemuan K3 RS atau pertemuan lainnya. Hasil dari pembahasan tersebut
berupa rekomendasi yang akan ditujukan kepada Direktur utama Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Blora dengan ditembuskan ke manajer dari bidang terkait
untuk dilakukan upaya perbaikan.
Rekomendasi bisa berupa :
a. Perbaikan prosedur
b. Pembuatan prosedur baru
c. Pengadaan & perbaikan alat
d. Perubahan lay out
e. Dan lain-lain
Upaya perbaikan tersebut akan dimonitoring oleh Tim K3RS sesuai dengan
koordinator bidangnya masing-masing.
F. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pelatihan Petugas
Pelatihan petugas tentang keselamatan dilakukan pada setiap acara Orientasi
Umum untuk petugas baru dan secara periodik setiap tahun untuk petugas lama.
Materi yang diberikan meliputi :
a. Budaya keselamatan
b. Prosedur pelaporan kecelakaan
c. Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
d. Topik-topik lain yang berhubungan dengan keselamatan
e. Materi pelatihan petugas baru dan petugas lama tersebut dapat berubah
seiring waktu, disesuaikan dengan :
1) Temuan-temuan dalam inspeksi lingkungan (environmental round)
2) Laporan-laporan kecelakaan yang menonjol
3) Resiko-resiko keselamatan yang menonjol di masing-masing unit
f. Salah satu upaya untuk memberikan pengetahuan tentang keselamatan
kepada petugas adalah dengan penyusunan Pedoman Keselamatan Fasilitas
dan keamanan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora yang didistribusikan
kepada setiap instalasi/bagian Rumah Sakit.
G. PELATIHAN KEPADA VENDOR/ KONTRAKTOR

Pelatihan keselamatan kerja juga dilakukan terhadap vendor dan kontraktor pada
kunjungan pertama untuk perbaikan peralatan, pengerjaan renovasi/konstruksi
dan pekerjaan lainnya di lingkungan Rumah Sakit. Pada dasarnya materi yang
diberikan sama dengan materi pelatihan untuk petugas Rumah Sakit yang meliputi :
1. Budaya keselamatan
2. Prosedur pelaporan kecelakaan
3. Cara-cara pencegahan kecelakaan dan pengendalian bahaya
4. Topik-topik lain yang berhubungan dengan keselamatan
H. PELATIHAN PASIEN DAN PENGUNJUNGNYA

Sebagai salah satu komponen pengguna rumah sakit, pasien dan pengunjung
lainnya juga harus mendapatkan pendidikan mengenai aspek-aspek keselamatan
dan pencegahan kecelakaan. Pendidikan diberikan melalui kegiatan orientasi
pasien baru di instalasi rawat inap, penempelan poster-poster, penempatan
7
signage, rambu-rambu dan lain-lain. Materi keselamatan yang diberikan antara lain
:
1. Prosedur ketika terjadi keadaan darurat/ bencana, denah lantai, jalur evakuasi,
tempat berkumpul
2. Larangan merokok
3. Dan topik-topik keselamatan lainnya
I. PEMANTAUAN KEBUTUHAN
1. Kinerja unit dan petugas dipantau pada saat inspeksi lingkungan dan audit.
Kepatuhan dengan kebijakan dan prosedur dinilai dan dilaporkan kepada K3RS
2. Tata cara pemantauan dan kepatuhan :
a. Hasil pemantauan dari Safety Round didokumentasikan oleh sekretaris.
b. Hasil pemantauan dirapatkan dalam rapat K3RS minimal satu bulan sekali.
c. Hasil dari rapat dilakukan grading risiko.
d. Masukkan hasil ke Risk Register (lihat Kebijakan Manajemen Risiko).
e. Dari Risk Register, bila masalah masih dapat diselesaikan di unit, maka
notulen akan dikirim ke instalasi/bagian dan manajer yang bersangkutan
untuk dibahas penyelesaiannya.
f. Hasil dari penyelesaian notulen dipantau penyelesaiannya oleh K3RS sesuai
action plan yang dibuat.
BAB III
MONITORING DAN EVALUASI
Proses monitoring Inspeksi Fasilitas di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora

dilakukan dengan melakukan analisis dan evaluasi dari hasil inspeksi fasilitas dan
inspeksi lingkungan minimal setiap 1 bulan.
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Checklist inspeksi fasilitas

B. Checklist inspeksi lingkungan
C. Checklist penilaian resiko
D. Laporan monitoring dan evaluasi keselamatan
BAB V
PENUTUP
Demikian Pedoman Keselamatan Fasilitas dan keamanan ini disusun untuk

dapat digunakan sebagai Pedoman dan pegangan seluruh petugas Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora pada umumnya.
Penyusunan Pedoman ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang,
sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan yang dimaksud.
8
Blora , 19Ramadhan 1441 H
04 Juni 2020 M
Direktur Utama Rumah
PKU Muhammadiyah Blora
dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM. 1.176.703
9
Jadwal Inspeksi Lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora
Waktu Inspeksi
No Clinical Areas Non-Clinical Areas
Minggu
1 1 14 27 40 IGD, Laboratorium, Radiologi, Lobi lantai 1, frounline,RM
Farmasi,
2 2 15 28 41 Ikb ,Icu ,Ibs ,HD, Lobi lantai 2,ruang
server,gudang farmasi
3 3 16 29 42 Rawat Inap lantai 3 Ruang Linen Loundry, CSSD
Gizi
4 4 17 30 43 Rawat Inap lantai 4 Ipal ,genset dan gas medis
5 5 18 31 44 Rawat Inap lantai 5 Ruang kantor lantai 5 dan 6
6 6 19 32 45 poli lantai 1, poli lantai 2 gudang farmasi
7 7 20 33 46 Fisioterapi Lobi lantai 2,ruang server
8 8 21 34 47 IGD, Laboratorium, Radiologi, Ruang Linen Loundry, CSSD
Farmasi Gizi
9 9 22 35 48 Ikb ,Icu ,Ibs ,HD Lobi lantai 2,ruang server
10 10 23 36 49 Rawat Inap lantai 3 Ruang Linen Loundry, CSSD
Gizi
11 11 24 37 50 Rawat Inap lantai 4 Ipal ,genset dan gas medis
12 12 25 38 51 Rawat Inap lantai 5 Ruang kantor lantai 5 dan 6
13 13 26 39 52 poli lantai 1, poli lantai 2 gudang farmasi
Peserta (minimum) :
1. Tim K3RS
2. Kepala Unit
Tanda tangan
(……………………………………….)
10
HAZARD SURVEILLANCE INSPECTION
Unit : IGD Tgl/Jam :

Kepala Unit : Nama Surveyor :
Notes : M : Memenuhi, S : Sebagian, T : Tidak Memenuhi, TS : Tidak Sesuai untuk area ini
Hasil
PROGRAM ASSESMENT ITEM Temuan Penjelasan
M S T TS
Manajemen Apakah landasan/ground bersih dan
Keselamatan 1 bebas dari bahaya?
Apakah lantai bersih, kering, dalam
2 kondisi baik, bebas dari halangan?
Apakah mekanisme untuk akses (ramps,
3 handrail, mekanisme bukaan pintu, dll)
berfungsi dengan baik?
Apakah pada area parkir terdapat lubang
4 atau bahaya lain?
Apakah pintu berfungsi dan dapat dikunci
5 dengan baik?
Apakah furniture dalam keadaan baik dan
6 aman?
Apakah petugas/kontraktor /outsource
7 menggunakan alat pelindung diri dengan
memadai?
Apakah kabel-kabel listrik rapi dan tidak
8 membahayakan?
9 Apakah semua panel listrik dicek?
Apakah stop kontak dan alat listrik lain
10 aman dari jangkauan anak-anak?
Apakah pintu kamar mandi pasien dapat
11 segera dibuka dari luar?
Apakah rekam medik ditempatkan
12 terpusat dan hanya bisa di akses oleh
petugas yang berwenang?
Apakah alarm berfungsi, diuji, dipelihara
13 sesuai spesifikasi pabrik?
11
Apakah ada sistem/ mekanisme untuk
dapat cepat memberitahukan pejabat
14
atau petugas lainnya jika ada masalah
terkait keamanan?
Manajemen Apakah semua petugas / kontraktor
Keamanan 15 /oustsource menggunakan tanda
pengenal?
Apakah seluruh tempat tidur terdapat
16
pengaman?
Apakah pintu masuk untuk area yang
17 beresiko keamanan di awasi dan di
monitor?
Apakah kursi roda dikunci saat tidak
18 dipakai
Apakah petugas menggunakan metode
19 yang benar saat mengangkat pasien
Apakah tersedia hand rub ditempat yang
20 ditentukan
Bahan Apakah mekanisme komunikasi bahaya
Berbahaya dan 21 dan dokumen pengendalian paparan
Pengelolaan tersedia?
Limbah Apakah seluruh bahaya biologi dan bahan
22 - bahan beracun yang ada telah
teridentifikasi?
Apakah Material Safety Data Sheet
(MSDS) dengan segera dapat tersedia
23
untuk seluruh bahan beracun yang
teridentifikasi?
Apakah seluruh limbah yang tercemar
24 darah atau cairan tubuh dianggap dan
ditangani sebagai bersifat infeksius?
Apakah petugas dapat menjelaskan
bagaimana menangani bahan kimia
25 berbahaya, darah, cairan tubuh atau
tumpahan bahan kimia berbahaya, darah,
cairan tubuh?
Apakah seluruh sharp container tahan
26 terhadap tusukan dan memenuhi
persyaratan standar keselamatan?
Apakah petugas dapat menjelaskan apa
27 yang harus dilakukan jika terpapar darah
atau cairan tubuh?
Apakah benda tajam dan jarum suntik
28 ditempatkan di sharp container yang
disetujui?
Apakah semua pengendalian teknik
29 (engineering), alat pelindung diri,
pengendalian tempat kerja berlaku?
Apakah semua botol/container bahan
30 kimia mempunyai label yang sesuai?
12
Apakah semua tabung gas disimpan
dengan benar : mempunyai pengaman,
31 dipisahkan berdasarkan tipe, dipisahkan
antara yang kosong dengan yang terisi?
Apakah kulkas penyimpanan darah /
32 cairan tubuh diberi tanda biohazard?
Apakah seluruh kontainer darah / cairan
33 tubuh / patologi diberi label sesuai
ketentuan?
Bahan Apakah alat medis / bedah habis pakai
34 dipisahkan dan dikemas dengan benar?
Berbahaya dan
Pengelolaan Apakah bahan kimia berbahaya dan
Limbah 35 beracun berada di tempat yang terkunci?
Apakah terdapat Disaster plan yg masih
36 berlaku di tempat kerja?
Manajemen Apakah disaster drill selain kebakaran
Penanggulangan 37 pernah dilakukan dalam waktu 1 tahun
Bencana terakhir?
Apakah petugas mengetahui setidaknya
tiga jenis potensi bencana selain
38 kebakaran dan peran mereka dalam
menghilangkan atau mengurangi risiko
untuk pasien, petugas, dan properti?
Apakah petugasf mengetahui pintu keluar
39 pertama dan kedua dari gedung /
fasilitas?
Apakah rencana evakuasi dipasang dan
petugas dapat mendemonstrasikan
40
pengetahuannya terhadap rencana
tersebut?
Manajemen Apakah petugas dapat
Kebakaran 41 mendemonstrasikan apa yang harus
dilakukannya jika terjadi kebakaran?
Apakah petugas dapat mengetahui lokasi
42 APAR?
Apakah petugas mengetahui dan dapat
43 mendemonstrasikan cara penggunaan
APAR?
Apakah lokasi APAR sudah sesuai dengan
44 peraturan yang berlaku?
Apakah APAR di inspeksi setiap bulan dan
45 dokumentasinya berada di dekatnya?
Apakah koridor / lorong keluar menuju
46 pintu darurat berpenerangan baik dan
bebas rintangan / halangan?
Apakah Pencahayaan pada pintu darurat
47 berfungsi dan dites sesuai dengan standar
yang berlaku?
Apakah kebijakan dilarang merokok
48 berlaku dan tanda dilarang merokok
dipasang dengan memadai?
49 Apakah rute evakuasi ditandai dengan
13
jelas?
Apakah tanda pintu keluar terlihat
50 dengan jelas?
Apakah Fire Safety sudah dilaksanakan di
51 area konstruksi / renovasi?
Apakah bahan yang mudah terbakar
52 diletakkan jauh dari sumber api?
Apakah ada inventory yang spesifik untuk
53 seluruh alat medik?
Manajemen 54 Apakah alat medik dievaluasi dan
Peralatan Medis diprioritaskan sblm dipakai?
Apakah alat medis telah di uji / dipelihara
Apakah catatan pemeliharaan dilengkapi,
dapat dipakai untuk menelusuri riwayat
pemeliharaan suatu alat, apakah catatan
56
tersebut juga meliputi masalah
keselamatan listrik dan kalibrasi, jika
diperlukan?
Apakah ada mekanisme / sistim yang
57 memadai untuk mengatasi kegagalan
fungsi alat medis?
Apakah ada stiker / cards untuk PM alat
58 medis?
Manajemen Apakah lampu, lampu darurat, stop
Utilitas 59 kontak berfungsi dengan baik?
60 Apakah ada label di medical gas valve?
Apakah sistim air / pembuangan air
limbah berfungsi dengan baik, dan mutu
61
air pernah diperiksa dalam waktu satu
tahun terakhir?
62 Apakah telepon berfungsi?
Apakah sistem sprinkler diperiksa paling
sedikit satu tahun sekali atau sesuai
63
ketentuan, oleh petugas yang
berkompeten?
Apakah penghenti untuk utility ditandai
64 dengan jelas, dan dapat dijangkau oleh
seluruh petugas dalam keadaan darurat?
Apakah panel listrik di area umum
65 terkunci?
66 memadai untuk menanggapi kejadian
kegagalan fungsi sistim utility?
Apakah seluruh petugas menggunakan
pencegahan (alat pelindung diri yang
67
sesuai mencuci tangan, dll) dalam
melaksanakan pekerjaan mereka?
Apakah larutan pembersih terlindung,
68 dicampur dan digunakan dengan tepat di
seluruh area rumah sakit?
69 Apakah pasien yang berpotensi
14
menularkan penyakit diidentifikasi
dengan agresif dan diproses dengan suatu
cara yang akan dapat meminimalkan
resiko penularan bagi petugas dan pasien
lain?
Dapatkah petugas menjelaskan peran
70 mereka dalam pengendalian infeksi di
rumah sakit?
Apakah ruangan utility terkunci, bersih
71
dan bebas dari kotoran?
Infeksi Masalah Apakah ruang penyimpanan aman, bersih,
Pemantauan 72 bebas dari bahan yang mudah terbakar?
Kontrol Apakah terdapat emergency trolley sesuai
73 ketentuan, stocknya terisi lengkap, dan
diperiksa sesuai jadwal?
Infeksi Masalah Apakah penyimpanan barang secara
Pemantauan 74 langsung diletakkan pada lantai?
Kontrol Apakah semua kulkas mempunyai log
75 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
15
Unit : Rawat Inap Lantai 3/4/5 Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
4 atau bahaya lain?
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
14
Manajemen terkait keamanan?
Keamanan Apakah semua petugas / kontraktor
15 /oustsource menggunakan tanda
pengenal?
16
pengaman ?
monitor?
16
18 dipakai?
Apakah tombol panggilan dapat
19 dijangkausecara mudah oleh pasien ?
Apakah lemari obat dan kereta obat
20 terkunci saat tidak digunakan ?
21 yang benar saat mengangkat pasien ?
Apakah tersedia Hand rub ditempat yang
22 ditentukan ?
teridentifikasi?
25
teridentifikasi?
cairan tubuh?
atau cairan tubuh?
disetujui?
ketentuan?
17
Bahan Apakah alat medis / bedah habis pakai
Berbahaya dan 36 dipisahkan dan dikemas dengan benar?
Pengelolaan Apakah bahan kimia berbahaya dan
Limbah 37 beracun berada di tempat yang terkunci?
Bencana terakhir?
fasilitas?
42
tersebut?
44 APAR?
APAR?
yang berlaku?
Apakah rute evakuasi ditandai dengan
51
jelas?
52 dengan jelas?
54 Apakah bahan yang mudah terbakar
diletakkan jauh dari sumber api?
18
Manajemen Apakah alat medik dievaluasi dan
Peralatan Medis 56 diprioritaskan sblm dipakai?
58
diperlukan?
fungsi alat medis?
60 medis?
63
tahun terakhir?
65
berkompeten?
67 terkunci?
69
Apakah pasien yang berpotensi
71
lain?
rumah sakit?
73
19
77 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
20
Unit : IBS Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
4 dengan baik?
5 aman?
memadai?
7 membahayakan?
11 Apakah terpasang tanda area terbatas?
14
Manajemen atau petugas lainnya jika ada masalah
Keamanan terkait keamanan?
Apakah semua petugas / kontraktor
pengenal?
18 ditentukan ?
21
teridentifikasi?
21
teridentifikasi?
cairan tubuh?
Bahan 25 yang harus dilakukan jika terpapar darah
Berbahaya dan atau cairan tubuh?
Pengelolaan Apakah benda tajam dan jarum suntik
Limbah
disetujui?
ketentuan?
Apakah alat medis / bedah habis pakai
Apakah bahan kimia berbahaya dan
32 beracun berada di tempat yang terkunci?
Bencana terakhir?
22
Apakah petugas mengetahui pintu keluar
fasilitas?
37
tersebut?
39
APAR?
APAR?
yang berlaku?
46
jelas?
47 dengan jelas?
52
diperlukan?
fungsi alat medis?
54 Apakah ada stiker / cards untuk PM alat
medis?
23
57
tahun terakhir?
59
berkompeten?
62
Infeksi Masalah Apakah larutan pembersih terlindung,
Pemantauan 63 dicampur dan digunakan dengan tepat di
Kontrol seluruh area rumah sakit?
64
lain?
rumah sakit?
66
Apakah ruang penyimpanan aman, bersih,
67 bebas dari bahan yang mudah terbakar?
Apakah terdapat emergency trolley sesuai
70 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
24
Unit : ICU Tgl/Jam :
Hasil
M S T TS
4 atau bahaya lain?
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
Manajemen Apakah rekam medik ditempatkan
Keamanan 11 terpusat dan hanya bisa di akses oleh
13
terkait keamanan?
pengenal?
15
pengaman ?
monitor?
25
19 ditentukan ?
teridentifikasi?
22
teridentifikasi?
cairan tubuh?
Bahan Apakah petugas dapat menjelaskan apa
Berbahaya dan 26 yang harus dilakukan jika terpapar darah
Pengelolaan atau cairan tubuh?
Limbah Apakah benda tajam dan jarum suntik
disetujui?
ketentuan?
Bencana terakhir?
26
fasilitas?
37
tersebut?
39
APAR?
APAR?
yang berlaku?
46
jelas?
47 dengan jelas?
53
diperlukan?
54 Apakah ada mekanisme / sistim yang
memadai untuk mengatasi kegagalan
fungsi alat medis?
27
55 medis?
58
tahun terakhir?
60
berkompeten?
62 terkunci?
64
66
lain?
rumah sakit?
68
71 langsung diletakkan pada lantai?
Pemantauan
72 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
28
Unit : Hemodialisa Tgl/Jam :
Kepala Unit : Nama surveyor :
Hasil
M S T TS
4 dengan baik?
5 aman?
memadai?
7 membahayakan?
13
terkait keamanan?
pengenal?
15
pengaman ?
monitor?
17 dipakai?
29
20 ditentukan ?
teridentifikasi?
23
teridentifikasi?
cairan tubuh?
disetujui?
Bencana terakhir?
36
30
kebakaran dan peran mereka dalam
fasilitas?
38
tersebut?
40
APAR?
APAR?
yang berlaku?
47
jelas?
48 dengan jelas?
54 Apakah catatan pemeliharaan dilengkapi,
diperlukan?
31
fungsi alat medis?
56 medis?
59
tahun terakhir?
61
berkompeten?
63 terkunci?
65
67
lain?
rumah sakit?
69
73 book harian?
32
Unit : IKB Tgl/Jam :
Hasil
M S T TS
4 atau bahaya lain?
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
14
terkait keamanan?
pengenal?
Apakah di kamar bayi /pediatrik petugas
dapat menjelaskan apa yang harus
16
dilakukan untuk mencegah terjadinya
penculikan anak / anak hilang?
monitor?
33
18 respon terhadap kode pink?
Apakah tombol panggilan dapat
19 dijangkausecara mudah oleh pasien ?
22 ditentukan ?
23 pengaman ?
24 dipakai ?
teridentifikasi?
27
teridentifikasi?
cairan tubuh?
atau cairan tubuh?
disetujui?
Bahan 35 dipisahkan berdasarkan tipe, dipisahkan
Berbahaya dan
34
Pengelolaan Apakah kulkas penyimpanan darah /
Limbah 36 cairan tubuh diberi tanda biohazard?
ketentuan?
Bencana terakhir?
fasilitas?
44
tersebut?
46
APAR?
APAR?
yang berlaku?
53
jelas?
54 dengan jelas?
35
60
diperlukan?
fungsi alat medis?
62 medis?
65
tahun terakhir?
67
berkompeten?
69 terkunci?
71
Infeksi Masalah Apakah pasien yang berpotensi
Pemantauan menularkan penyakit diidentifikasi
Kontrol 73 dengan agresif dan diproses dengan suatu
36
lain?
rumah sakit?
75
79 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
37
Unit : Radiologi Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
Apakah landasan/ground bersih dan
1 bebas dari bahaya?
4 atau bahaya lain?
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
13
terkait keamanan?
pengenal?
Adakah logbook untuk mencatat proses
15 warming alat?
teridentifikasi?
38
18
teridentifikasi?
cairan tubuh?
disetujui?

Apakah disaster drill selain kebakaran
28 pernah dilakukan dalam waktu 1 tahun
terakhir?
fasilitas?
31
tersebut?
Penanggulangan 32 mendemonstrasikan apa yang harus
Bencana dilakukannya jika terjadi kebakaran?
33
APAR?
34
mendemonstrasikan cara penggunaan
39
APAR?
Manajemen Apakah APAR di inspeksi setiap bulan dan

Kebakaran 36 dokumentasinya berada di dekatnya?

yang berlaku?
40 jelas?
41 dengan jelas?

42
diletakkan jauh dari sumber api?
43
seluruh alat medik?
Apakah alat medik dievaluasi dan
44 diprioritaskan sblm dipakai?
46
diperlukan?
fungsi alat medis?
Manajemen Apakah ada stiker / cards untuk PM alat
Peralatan Medis 48 medis?
Apakah lampu, lampu darurat, stop
49 kontak berfungsi dengan baik?
51
tahun terakhir?
Manajemen Apakah sistem sprinkler diperiksa paling
Utilitas sedikit satu tahun sekali atau sesuai
53
berkompeten?
54 Apakah penghenti untuk utility ditandai
40
dengan jelas, dan dapat dijangkau oleh
55
terkunci?
57
58
lain?
rumah sakit?
60 dan bebas dari kotoran?
61
Infeksi Masalah bebas dari bahan yang mudah terbakar?
Pemantauan Apakah penyimpanan barang secara
Kontrol 62
langsung diletakkan pada lantai?
Tanda tangan
(……………………………………….)
41
Unit : Laboratorium Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
3 dengan baik?
4 aman?
memadai?
6 membahayakan?
11
terkait keamanan?
pengenal?
13 dipakai?
14 ditentukan ?
teridentifikasi?
17 (MSDS) dengan segera dapat tersedia
42
teridentifikasi?
cairan tubuh?
disetujui?
Bencana terakhir?
fasilitas?
31
tersebut?
33
APAR?
APAR?
43
yang berlaku?
40
jelas?
41 dengan jelas?
Manajemen Apakah alat laborat dievaluasi dan
Apakah alat laborat telah di uji /
46 dipelihara sesuai spesifikasi pabrik?
47
diperlukan?
fungsi alat medis?
50
tahun terakhir?
52
berkompeten?
54
memadai untuk menanggapi kejadian
44
55
57
lain?
rumah sakit?
59
62 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
45
Unit : Gizi Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
Apakah pada area parkir troli terdapat
4 lubang atau bahaya lain?
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
Apakah terdapat inspeksirutin kebocoran
11 atau tumpahan hazard yang dilakukan
setelah persiapan makan?
Sudahkah peralatan yang rusak
12
dipindahkan untuk tidak dipakai?
Adakah pembatasan, atau pedoman untuk
baju longgar, perhiasan, dan rambut
13 panjang untuk menghindari belitan pada
mesin, kontaminasi makanan, dan api saat
berada pada jarak terjadinya kebakaran?
Apakah para petugas hanya membawa
14
tumpukan kecil barang pecah belah?
Apakah alur lalu lalang teratur sehingga
15
pekerja tidak bertabrakan?
16 Apakah pisau tajam dan dalam kondisi
46
yang baik?
Manajemen 17 Apakah tempat sampah tahan bocor
Keamanan
19
terkait keamanan?
pengenal?
monitor?
22 ditentukan ?
teridentifikasi?
25
teridentifikasi?
atau cairan tubuh?
Bahan
Berbahaya dan pengendalian tempat kerja berlaku?
Pengelolaan
Limbah Apakah semua tabung gas disimpan
Bencana terakhir?
fasilitas?
47
33
tersebut?
35
APAR?
APAR?
yang berlaku?
42
jelas?
43 dengan jelas?
49
tahun terakhir?
51
berkompeten?
53 terkunci?
48
54 Apakah ada mekanisme / sistim yang
memadai untuk menanggapi kejadian
55
rumah sakit?
58
61 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
49
Unit : TEMPAT PENYIMPANAN/ GUDANG Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
Apakah gudang bersih dari karton kosong
11
dan sampah lainnya?
Apakah barang berat disimpang pada rak
12
bagian bawah?
Apakah cairan disimpan di bawah level
13
mata?
14
terkait keamanan?
pengenal?
16 ditentukan ?
50
teridentifikasi?
19
teridentifikasi?
Limbah Apakah semua pengendalian teknik
Bencana terakhir?
fasilitas?
26
tersebut?
28
APAR?
APAR?
yang berlaku?
51
35
jelas?
36 dengan jelas?
42
tahun terakhir?
44
berkompeten?
46 terkunci?
48
rumah sakit?
51
Kontrol 54 Apakah semua kulkas mempunyai log
book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
52
Unit : LOUNDRY Tgl/Jam :
Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
11
bagian bawah?
12
mata?
13
terkait keamanan?
pengenal?
15 ditentukan ?
teridentifikasi?
53
18
teridentifikasi?
Bencana terakhir?
fasilitas?
26
tersebut?
28
APAR?
APAR?
yang berlaku?
54
35
jelas?
36 dengan jelas?
42
tahun terakhir?
44
berkompeten?
46 terkunci?
48
rumah sakit?
book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
55
Unit : CSSD Tgl/Jam :
Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
11
bagian bawah?
12
mata?
13
terkait keamanan?
pengenal?
15 ditentukan ?
teridentifikasi?
56
18
teridentifikasi?
Bencana terakhir?
fasilitas?
26
tersebut?
28
APAR?
APAR?
yang berlaku?
57
35
jelas?
36 dengan jelas?
42
tahun terakhir?
44
berkompeten?
46 terkunci?
48
rumah sakit?
book harian?
58
Unit : KAMAR PEMULASARAN JENAZAH Tgl/Jam :
Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
11
bagian bawah?
12
mata?
13
terkait keamanan?
pengenal?
15 ditentukan ?
teridentifikasi?
59
18
teridentifikasi?
Bencana terakhir?
fasilitas?
26
tersebut?
28
APAR?
APAR?
yang berlaku?
60
35
jelas?
36 dengan jelas?
42
tahun terakhir?
44
berkompeten?
46 terkunci?
48
rumah sakit?
book harian?
61
Unit : RUANG SERVER Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
7 membahayakan?
11
terkait keamanan?
12 ditentukan ?
teridentifikasi?
62
Bencana terakhir?
fasilitas?
21
tersebut?
23
APAR?
APAR?
yang berlaku?
30
jelas?
31 dengan jelas?
63
37
tahun terakhir?
39
berkompeten?
41 terkunci?
43
rumah sakit?
48 langsung diletakkan pada lantai?
Pemantauan
49 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
64
Unit : RUANG KANTOR Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
Apakah gudang bersih dari karton kosong
11
dan sampah lainnya?
13
terkait keamanan?
pengenal?
15 ditentukan ?
teridentifikasi?
65
18
teridentifikasi?
Bencana terakhir?
fasilitas?
24
tersebut?
26
APAR?
APAR?
yang berlaku?
33
jelas?
34 dengan jelas?
66
40
tahun terakhir?
42
berkompeten?
44 terkunci?
46
rumah sakit?
52 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
67
Unit : GENSET Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
7 membahayakan?
11
terkait keamanan?
12 ditentukan ?
teridentifikasi?
15
teridentifikasi?
68
Bencana terakhir?
fasilitas?
23
tersebut?
25
APAR?
APAR?
yang berlaku?
32
jelas?
33 dengan jelas?
69
39
tahun terakhir?
41
berkompeten?
43 terkunci?
45
rumah sakit?
51 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
70
Unit : IPAL Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
11
terkait keamanan?
12 ditentukan ?
teridentifikasi?
15
teridentifikasi?
71
Bencana terakhir?
fasilitas?
23
tersebut?
25
APAR?
APAR?
34
tahun terakhir?
72
36
berkompeten?
38 terkunci?
40
rumah sakit?
43
46 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
73
Unit : GAS MEDIS Tgl/Jam :

Hasil
M S T TS
5 dengan baik?
6 aman?
memadai?
8 membahayakan?
11
mata?
13
terkait keamanan?
14 ditentukan ?
teridentifikasi?
17 (MSDS) dengan segera dapat tersedia
74
teridentifikasi?

Bencana terakhir?
fasilitas?
24
tersebut?
26
APAR?
APAR?
yang berlaku?
33
jelas?
75
34 dengan jelas?
40
tahun terakhir?
42
berkompeten?
44 terkunci?
46
rumah sakit?
48
51 book harian?
Tanda tangan
(……………………………………….)
76
CHECK LIST INSPEKSI FASILITAS RUANG
Ruang/Unit : Tanggal :
Kondisi
No. Bagian Keterangan Rekomendasi
Baik Rusak Lainnya
1 Dinding
2 Lantai
3 Jendela
4 Mebeler
5 Pintu dan jendela
6 Langit-langit
Tempat Sampah
7 Medis
Tempat Sampah Non
8
Medis
9 Tempat Tidur
10 Saluran Limbah
11 Serangga /Binatang
Kamar Mandi/WC
a. Bak Mandi/Ember
b. Closet
12
c. Kran Air
d. Shower
13 Air Bersih
Alat Kesehatn
14
Ruangan
15 AC
16 Kulkas
17 Televisi
18 Alat Listrik Lainnya
Alat Elektronik
19
Lainya
20 Fasilitas Lainnya ....
Mengetahui Pelaksana
Kepala Istalasi
(.................................................................) (.....................................................)
77
PEDOMAN ASSESMEN RESIKO PRA KONTRUKSI (PCRA)
BAB I
PENDAHULUAAN
A. LATAR BELAKANG
Kontruksi/pembangunan baru di sebuah rumah sakit dapat berdampak pada
setiap orang di rumah sakit dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat
menderita dampak terbesar. Kebisingan dan getaran yang terkait dengan kontruksi
dapat mempengaruhi tingkat kenyamanan pasien dan istirahat/tidur pasien dapat
pula terganggu. Debu konstruksi dan bau dapat mengubah kualitas udara yang
dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien dengan ganggungan
pernapasan.
Karena itu, Rumah Sakit perlu melakukan asemen resiko setiap ada kegiatan
kontruksi, renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan. Asesmen resiko
harus sudah dilakukan pada waktu perencanan atau sebelum pekerjaan kontruksi,
renovasi, demolisi dilakukan, sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya
pengurangan resiko terhadap dampak dari kontruksi, renovasi, demolis tersebut.
B. PENGERTIAN
PCRA (Pra Control Risk Assessment) adalah proses menetapkan resiko
potensial dari transmisi udara yang bervariasi dan kontaminasi melalui air kotor
dalam fasilitas pelayanan kesehatan selama konstruksi, renovasi dan kegiatan
maintenance.
Kegiatan PCRA merupakan multi disiplin, proses kolaborasi yang
mengevaluasi jenis/macam kegiatan konstruksi dan kelompok resiko untuk
klasifikasi penetapan tingkat.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
adalah untuk mengidentifikasi potensi resiko yang bisa timbul dari kegiatan ini
dan untuk mengembangkan strategi mitigasi resiko untuk meminimalkan resiko
ini.
2. Tujuan Khusus
a. Meninimalkan resiko yang terjadi akibat kegiatan pembangunan
b. Meminimalkan pencemaran udara
c. Meminimalkan kebisingan
d. Meminimalkan getaran
78
e. Pengendalian infeksi
D. RUANG LINGKUP
1. Dalam rangka melakukan asesment resiko yang terkait dengan proyek
konstruksi baru, rumah sakit perlu melibatkan semua departemen/unit/instalasi
pelayanan klinis yang terkena dampak dari kontruksi baru tersebut, konsultan
perencana atau manajer desain proyek, Komite Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Rumah Sakit (K3 RS), Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
Bagian Rumah Tangga/ Bagian Umum, Bagian Teknologi Informasi, Bagian
Sarana Prasarana/ IPSRS dan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.
2. Resiko terhadap pasien, keluarga, petugas, pengunjung, vendor, pekerja kontrak,
dan entitas diluar pelayanan dapat bervariasi tergantung pada sejauh mana
kegiatan konstruksi dan dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas. Sebagai
tambahan, kedekatan pembangunan ke area pelayanan pasien dapat berdampak
pada meningkatnya tingkat risiko
3. Jika konstruksi melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan
yang menyediakan pelayanan saat ini, maka resiko untuk pasien dan pengunjung
cenderung menjadi minimal.
BAB II
TATA LAKSANA
A. INDENTIFIKASI RESIKO
Rumah Sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada kegiatan kontruksi,
renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan. Asesmen resiko harus sudah
dilakukan pada waktu perencanan atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi,
demolisi dilakukan, sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya
pengurangan resiko terhadap dampak dari kontruksi, renovasi, demolis tersebut.
B. KEGIATAN PEMBANGUNAN
Dalam melakukan kegiatan pembangunan, menentukan Asesmen Resiko Pra
Kontruksi (PCRA) meliputi area – area sebagai berikut:
1. kualitas udara
2. pengendalian infeksi,berkoordinasi dengan panitia pengendali inspeksi
(PPI)ICRA
3. utilitas
4. kebisingan
5. getaran
6. bahan berbahaya
7. layanan darurat, seperti respon terhadap kode
8. bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan
C. PERSYARATAN KINERJA
1. Pengendalian Infeksi sangat penting dalam semua bidang fasilitas konstruksi,
renovasi, dan pemeliharaan karena menyebabkan gangguan debu yang ada, atau
menciptakan debu baru, sehingga harus ditutup dengan ketat untuk mencegah
setiap aliran partikel ke daerah pasien.
79
2. Pemilik membutuhkan kontraktor yang terikat dengan kebijakan ini, sehingga
sebelum kegiatan dimulai pemilik dan kontraktor harus mengadakan pertemuan
terlebih dahulu sehingga kontraktor dapat menjalankan renovasi atau konstruksi
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
3. Infection Control (IC) dapat mengubah persyaratan kinerja dari ICRA sesuai yang
diperlukan dengan kondisi lapangan. Modifikasi ini tidak mengubah maksud dan
kebijakan yang ada.
D. UPAYA KESELAMATAN PADA PROSES RENOVASI DAN KONTRUKSI

Proses konstruksi dan renovasi merupakan hal yang tidak terhindarkan dari
operasional rumah sakit. Kedua proses tersebut menimbulkan resiko terkait
dengan keselamatan maupun pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Blora. Untuk itu perlu diatur bahwa sebelum
pelaksanaan proyek renovasi/kontruksi harus dilakukan analisa dampak proyek
terhadap proses pelayanan kesehatan, keselamatan dan pengendalian infeksi yang
dilakukan oleh Panitia Pengendalian Infeksi dengan melibatkan Komite K3RS (
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit). Analisa dilakukan dengan
menggunakan Formulir Penilaian Resiko, baik untuk proses pelayanan kesehatan,
keselamatan dan pengendalian infeksi. Berikut adalah Formulir Penilaian resiko
terkait dengan keselamatan :
ANTISIPASI
Ya Tdk
RESIKO
Apakah rute jalan masuk/jalan keluar normal akan

terganggu akibat proyek ini? Jika Ya, lokasi di ..
Apakah sistem deteksi dan penanggulangan dini

kebakaran akan terpengaruh dengan proyek ini? Jika Ya,
sebutkan sistem yang terpengaruh dan berapa lama.
Apakah pintu tahan api dan sistem exhaust asap di

tangga darurat akan terpengaruh oleh proyek ini? Jika
Ya, sebutkan sistem yang terpengaruh dan berapa lama
Apakah ada B3 atau bahan mudah terbakar/ meledak

yang dibawa ke lokasi proyek? Jika Ya, bahan apa dan
apakahs udah ada MSDSnya?
Apakah ada system penanggulangan kebakaran di lokasi

proyek? Adakah pekerja yang terlatih menggunakannya?
Apakah ada system utilitas atau security yang terganggu?

Jika Ya, sebutkan system yang terpengaruh dan berapa
lama?
Apakah ada hazard untuk lingkungan sekitar proyek?

Dimana? Apa?
Tanda tangan
(……………………………………….)
80
Hasil analisa dituangkan kedalam form persetujuan pelaksanaan proyek konstruksi
dan renovasi. Selain itu, pada saat pelaksanaan proyek, dilakukan kegiatan inspeksi
untuk memastikan kesesuaian dengan ketentuan keselamatan.
BAB III
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan,
dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian resiko, resiko pasien infeksi dari
konstruksi dievaluasi melalui asesmen resiko pengendalian infeksi yang juga dikenal
sebagai ICRA (infection control risk assessment). Monitoring dan evaluasi dilakukan
setiap selesai melakukan perbaikan.
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Asesmen Risiko Pra Kontruksi (PCRA)

B. Laporan hasil assesment resiko
C. Laporan monitoring dan evaluasi terkait Asesmen resiko pra kontruksi (PCRA)
BAB V
PENUTUP
Demikian pedoman assesmen resiko pra kontruksi (PCRA) Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora ini disusun untuk dapat digunakan sebagai panduan dan
pegangan seluruh petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora pada umumnya.
Blora, Februari 2020

dr. Aldilla S. Al Arfah, MMR

NBM: 1176703
81
PEDOMAN PENGELOLAAN KEAMANAN
RUMAH PKU MUHAMMADIYAH BLORA
BAB I
PENDAHULUAAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit sebagai tempat umum terpapar oleh berbagai resiko keamanan.
Baik terhadap pasien, pengunjung, petugas, ataupun terhadap properti rumah sakit,
pasien, pengunjung dan petugas. Untuk itu Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora
perlu membuat perencanann pengaturan keamanan untuk mengantisipasi berbagai
di bidang hal yang tidak diinginkan.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora memiliki komitmen kuat untuk
mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien, pengunjung dan
mereka yang bekerja di rumah sakit. Untuk itu, lembaga ini telah memiliki Rencana
Manajemen Keamanan yang dirancang untuk mengelola dan mengurangi resiko
keamanan seluruh area Rumah Sakit.
B. PENGERTIAN
1. Keamanan adalah status seseorang dalam keadaan aman, kondisi yang
terlindungi secara fisik, sosial, spirital, finansial politik, emosi, pekerjaan,
psikologis atau berbagai akibat dari sebuah kegagalan, kerusakan, kecelakaan,
atau berbagai keadaan yang tidak diinginkan. Keamanan dapat mengurangi stres
dan meningkatkan kesehatan umum.
2. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
3. Perlindungan adalah segala upaya yang ditujukan untuk memberikan rasa
aman kepada korban yang dilakukan oleh pihak keluarga, advokat, lembaga
sosial, kepolisian, kejaksaan, pengadilan, atau pihak lainnya baik sementara
maupun berdasarkan penetapan pengadilan.
4. Perlindungan fisik pada pasien/pengunjung/karyawan adalah tindakan
perlindungan fisik yang dilakukan terhadap pasien/pengunjung/karyawan oleh
orang lain atau kelompok yang mengakibatkan luka fisik, seksual dan psikologi.
Di lingkungan rumah sakit konsep keamanan ini selalu diterapkan demi
menciptakan dan memelihara situasi aman, nyaman, baik untuk pegawainya
maupun pasien, keluarga dan pengunjung.
82
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di
bidang pengelolaan aspek keamanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora.
2. Tujuan Khusus
a. Melindungi keamanan pasien, petugas, pengunjung selama berada dalam
Rumah Sakit dari kejadian cidera
b. Jiwa dan benda milik petugas, pengunjung dan tamu dari bahaya pencurian,
perampokan, kebakaran, bencana alam dan gangguan kemanan lainnya
c. Membantu kelancaran operasional.
d. Melindungi property pasien, petugas, pengunjung dari ancaman
pengrusakan, pencurian dan ancaman lain.
e. Menurunkan angka kriminalitas dan mencegah adanya serangan dari pihak
luar pada pasien/pengunjung/karyawan. Serangan ini dapat berupa:
memukul, menendang, menampar, menikam, menembak, mendorong
(paksa), menjepit selama berada di lingkungan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora..
f. Menjamin ketertiban di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora.
g. Membantu penyelenggaraan peraturan-peraturan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora.
D. RUANG LINGKUP
Pimpinan di semua unit bertanggung jawab dan berperan aktif dalam
memastikan Kebijakan Manajemen Keamanan, termasuk identifikasi dan
pelaksanaan pengendalian permasalahan di unit kerja masing - masing dapat
berjalan dengan baik. Diantaranya membuat kebijakan dan prosedur yang tepat.
Setiap unit agar mampu mengidentifikasi keamanan medis, keuangan dan barang
berharga lainnya, berhubungan dengan Pengunjung, Supplier, Vendor, Detailer dan
petugas.
Evaluasi tingkat keamanan dan sistem pelaporan Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora memiliki Satuan Keamanan (Satpam) yang dilakukan atau
dikelola oleh pihak Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora. Pola kegiatannya
dengan melakukan Patroli secara menyeluruh selama 24 jam dan adanya
penempatan anggota Satpam yang ditempatkan dibeberapa area.
Masalah keamanan atau kejadian kriminal yang melibatkan pasien,
pengunjung, petugas atau gedung rumah sakit harus segera dilaporkan kepada
Petugas Satpam (POSKO Satpam CUG 08112626422 ), pelaporan akan ditangani
dengan melakukan penyelidikan lebih lanjut. Seluruh petugas wajib menganalisa
setiap adanya masalah keamanan dan memberikan rekomendasi atau corrective
action/perbaikan. Setiap anggota Satpam diharapkan dapat meningkatkan
pengembangan kinerja performa yang lebih baik dengan cara melakukan pelatihan
terpadu secara terus menerus maupun pelatihan lainnya (pelatihan bantuan hidup
dasar, K3RS, penyegaran pendidikan dan petugas SATPAM).
83
BAB II
TATA LAKSANA
A. BENTUK – BENTUK KEKERASAN FISIK YANG MUNGKIN TERJADI DI RUMAH

SAKIT
1. Bayi baru lahir (Neonatus) dan Anak – Anak
Kekerasan terhadap bayimeliputi semua bentuk tindakan/ perlakuan
menyakitkan secara fisik, pelayanan medis yang tidak standar seperti inkubator
yang tidak layak pakai, penculikan, bayi tertukar dan penelantaran bayi. Menurut
data dari Kementrian Kesehatan Kasus penculikan bayi menujukkan
peningkatan dari 72 kasus di tahun 2011 menjadi 102 ditahun 2012, diantaranya
25% terjadi di rumah sakit, rumah bersalin, dan puskesmas.
2. Kekerasan pada anak (child abuse) di rumah sakit adalah perlakuan kasar yang
dapat menimbulkan penderitaan, kesengsaraan, penganiayaan fisik, seksual,
penelantara (ditinggal oleh orangtuanya di rumah sakit), maupun emosional,
yang diperoleh dari orang dewasayang ada dilingkungan rumah sakit. Hal
tersebut mungkin dilakukan oleh orang tuanya sendiri, pasien lain atau
pengunjung atau oleh staf rumah sakit. Terjadinya kekerasan fisik adalah dengan
penggunaan kekuasaan atau otoritasnya, terhadap anak yang tidak berdaya yang
seharusnya diberikan perlindungan.
3. Lansia
Dalam kehidupan sosial, kita mengenal adanya kelompok rentan, yaitu semua
orang yang menghadapi hambatan atau keterbatasan dalam menikmati standar
kehidupan yang layak bagi kemanusiaan danberlaku umum bagi suatu
masyarakat yang berperadaban. Salah satu contoh kelompok rentan tersebut
adalah orang-orang lanjut usia (lansia). Ternyata, walau sudah memiliki
keterbatasan, lansia juga rentan terhadap kekerasan. Menurut statistik, lebih
dari dua juta lansia mengalami kekerasan setiap tahunnya. Kekerasan pada
lansia adalah suatu kondisi ketika seorang lansia mengalami kekerasan oleh
orang lain. Dalam banyak kasus, kekerasan fisik datang dari orang-orang yang
mereka percayai. Karenanya mencegah kekerasan pada lansia dan meningkatkan
kesadaran akan hal ini, menjadi suatu tugas yang sulit. Statistik dari Dinas
Pelayanan di New Zealand menunjukkan bahwa kebanyakan orang-orang yang
melakukan kekerasan terhadap lansia, merupakan anggota keluarga atau orang
yang berada pada posisi yang mereka percayai, seperti: pasangan hidup, anak,
menantu, saudara, cucu, ataupun perawat. Kekerasan fisik pada lansia di rumah
sakit, yaitu bisa berupa perkosaan, pemukulan, dipermalukan/ diancam seperti
anak kecil, diabaikan / ditelantarkan atau mendapatkan perawatan yang tidak
standar.
4. Kekerasan pada Perempuan
Kekerasan di rumah sakit dapat berupa perkosaan, yaitu hubungan seksual yang
dilakukan seseorang atau lebih tanpa persetujuan korbannya. Namun perkosaan
tidak semata-mata sebuah serangan seksual akibat pelampiasan dari rasa marah,
bisa juga disebabkan karena godaan yang timbul sesaat seperti melihat bagian
tubuh pasien wanita yang tidak ditutupi pakaian atau selimut, mengintip pasien
pada saat mandi dan sebagainya.
5. Orang dengan gangguan jiwa
84
Pasien dengan gangguan jiwa terkadang tidak bisa mengendalikan perilakunya,
sehingga pasien tersebut perlu dilakukan tindakan pembatasan gerak (restraint)
atau menempatkan pasien di kamar isolasi. Tindakan ini bertujuan agar pasien
dibatasi pergerakannya karena dapat mencederai orang lain atau dicederai
orang lain,Bila tindakan isolasi tidak bermanfaat dan perilaku pasien tetap
berbahaya, berpotensi melukai diri sendiri atau orang lain maka alternatif lain
adalah dengan melakukan pengekangan/pengikatan fisik (restraint). Kekerasan
fisik pada pasien jiwa yang dilakukan restrain di rumah sakit, bisa disebabkan
oleh tindakan restrain yang tidak sesuai prosedur, atau menggunakan pengikat
yang tidak standar. Selain itu, pasien jiwa yang dilakukan restrain mudah
menerima kekerasan fisik, baik dari pengunjung lain, sesama pasien jiwa,
maupun oleh tenaga medis. Hal ini disebabkan oleh karena kondisi pasien yang “
terikat “ sehingga mudah mendapatkan serangan.
6. Pasien koma
Kekerasan fisik bagi pasien yang koma di rumah sakit, bisa disebabkan oleh
pemberian asuhan medis yang tidak standar, penelantaran oleh perawat,
diperlakukan secara kasar oleh tenaga kesehatan yang bertugas sampai pada
menghentikan bantuan hidup dasar pada pasien tanpa persetujuan
keluarga/wali.
7. Kekerasan terhadap staf atau pegawai rumah sakit
Tindak kekerasan tidak hanya kepada pasien atau pengunjung bisa juga terjadi
pada staf yang bekerja dirumah sakit, kekerasan tersebut dapat berupa ancaman,
kekerasan fisik secara langsung yang dapa pula dilakukan oleh pasien atau
keluarga, pengunjung ataupun sesama staf.
B. SUMBER/PELAKU KEKERASAN TERHADAP PASIEN DI RUMAH SAKIT

Dalam penerapan perlindungan fisik terhadap pasien, maka terlebih dahulu
perlu diketahui terkait sumber kekerasan yang mungkin terjadi jika berada di
rumah sakit. Berikut sumber kekerasan yang mungkin terjadi di rumah sakit :
1. Pengunjung Rumah Sakit
Pengunjung adalah seorang atau kelompok orang yang datang ke rumah sakit
dengan tujuan untuk mengunjungi orang yang sedang menjalani rawat inap di
rumah sakit
2. Pasien Lain
Pasien lain adalah pasien yang dirawat di rumah sakit dengan waktu yang
sama.
3. Staf Rumah Sakit
Staf rumah sakit yaitu orang yang diangkat atau ditunjuk sesuai dengan
keahliannya untuk melaksanakan suatu tugas yang di-bebankan kepadanya
yang bertempat di rumah sakit
Ketiga sumber kekerasan tersebut merupakan sumber yang memungkinkan
terjadinya kekerasan dalam rumah sakit.Pengunjung salah satu pelaku yang sangat
mungkin dapat melakukan kekerasan terhadap pasien karena mungkin unsur
kesengajaan ingin melakukan kekersan lalu dia datang ke rumah sakit dan menemui
pasien yang menjadi sasarannya. Selain itu, pasien bisa saja melakukan kekerasan
terhadap pasien lain dan bahkan staf rumah sakitpun berpotensi melakukan
kekerasan kepada pasien.
85
C. SISTEM KEAMANAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA
1. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora memiliki Satuan Keamanan (Satpam)
yang dilakukan atau dikelola oleh pihak Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora.
Pola kegiatannya dengan melakukan Patroli secara menyeluruh selama 24 jam
dan adanya penempatan anggota Satpam yang ditempatkan area tertentu.
Pembagian tugas security terdiri atas 3 shift dan Dan untuk shift 1 ( pagi ) mulai
dari jam 07.00 s/d 15.00 wib berjumlah 5 orang termasuk staf, untuk shift 2
mulai dari jam 15.00 s/d 23.00 wib berjumlah 6 orang, dan Shift 3 (malam)
mulai dari jam 23.00 s/d 07.00 wib berjumlah 3 orang.
Adapun pembagian plotingannya sebagai berikut :
a. 2 Satpam untuk jaga Pos Satpam Pintu utama.
b. 1 satpam diarea pintu masuk parkir
c. 1 Satpam untuk jaga di area pintu masuk Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora
d. 1 satpam untuk patroli keliling
2. Masalah keamanan atau kejadian kriminal yang melibatkan pasien, pengunjung,

petugas atau gedung RS harus segera dilaporkan kepada Petugas Satpam
(POSKO Satpam CUG 08112626422), pelaporan akan ditangani dengan
melakukan penyelidikan lebih lanjut. Seluruh petugas wajib menganalisa setiap
adanya masalah keamanan dan memberikan rekomendasi atau corrective
action/perbaikan. Setiap anggota Satpam diharapkan dapat meningkatkan
pengembangan kinerja performa yang lebih baik dengan cara melakukan
pelatihan terpadu secara terus menerus maupun pelatihan lainnya (pelatihan
bantuan hidup dasar, K3RS dll).
3. Program pelatihan kasus penculikan bayi/anak dilakukan secara periodik.
Program tersebut digunakan sebagai tindakan penanganan dan pencegahan
kejadian penculikan bayi dan anak, tindakan penanganan tersebut melibatkan
unit keperawatan dan bagian marketing.
D. IDENTIFIKASI STAF /PETUGAS, PASIEN, KELUARGA, DAN TAMU RS

1. Tata laksana identifikasi petugas
a) Petugas menggunakan seragam,bagi petugas baru menggunakan hitam putih
bagi non medis dan putih putih bagi yang medis
b) Petugas menggunakan ID Card yang dikeluarkan bagian SDI pada saat
bekerja
2. Tata laksana indentifikasi pasien
a) tanda pengenal pasien rawat inap , berupa gelang pasien yang diberikan
oleh instalasi gawat darurat bila pasien masuk lewat IGD dan diberikan oleh
perawat rawat jalan bila pasien masuk lewat rawat jalan.
b) Gelang warna biru untuk pasien laki-laki dan warna pink untuk pasien
perempuan.
c) Khusus untuk kamar bayi pada saat kelahiran bayi diberikan identifikasi
khusus oleh bidan diruang IKB yang persis sama dengan yang diberikan
pada ibunya berupa gelang medis yang dilekatkan pada pergelangan tangan.
3. Tatalaksana identitas pada keluarga
86
a) Petugas TPPRI akan memberikan identitas bagi keluarga atau penunggu
pasien pada saat mendaftar rawat inap berupa kalung tunggu/identitas
sejumlah 2 kartu tiap pasien.
b) Keluarga memberikan KTP/identitas sebagai jaminan telah diberikan kalung
tunggu/ identitas
c) Bila tidak ada identitas yang dijadikan jaminan keluarga meninggalkan uang
sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) sebagai jaminan.
d) Bila kalung tunggu /identitas hilang keluarga wajib mengganti uang sebesar
Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) diserahkan pada petugas saat
pengurusan administrasi sebelum pulang.
4. Tata laksana identitas pengunjung/tamu
a) bagi pengunjung atau tamu diberikan tanda pengenal visitor atau kartu
pengenal tamu
b) Pengunjung / tamu masuk menemui satpam yang jaga.
c) Satpam memberikanan kartu visitor dan pengunjung/tamu menukarkan
identitasnya.
d) Satpam mencatat dibuku tamu.
e) Satpam mengarahkan atau mengantarkan pengunjung/tamu ketempat yang
dituju.
f) Setelah selesai pengunjung/tamu menyerahkan kartu visitor untuk ditukar
dengan identitas yang ditinggal.
5. Tata laksana identitas pada pekerja lepas
Pada saat kegiatan renovasi/konstruksi, setiap pekerja wajib didata dan diberi
tanda pengenal khusus. Pekerja yang tidak menggunakan tanda pengenal tidak
diperbolehkan memasuki area kerja. Perusahaan yang memperkejakan wajib
memberikan data nama pekerja tersebut dan pemutakhiran datanya.
E. PERLAKUAN IDENTIFIKASI DI JAM KUNJUNG & DI LUAR JAM KUNJUNG

a) Semua tamu yang datang ke Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora
harus teridentifikasi.
b) Seluruh karyawan yang keluar masuk area rumah sakit wajib
menggunakan ID Card.
c) Semua Tamu Wajib menggunakan kartu visitor selama berada di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora.
d) Pengunjung anak-anak dibawah 12 tahun tidak diperbolehkan masuk
area Rumah Sakit.
e) Di luar jam kunjung keluarga penunggu pasien wajib menggunakan kartu
kunjung.
F. PENINGKATAN KEAMANAN PADA SAAT JAM KUNJUNG
a) Peningkatan keamanan pada saat jam kunjung awal.
1) Pada saat awal jam kunjung security berada di batas area publik dan
rawat inap.
2) Security membuka pintu akses ke rawat inap.
3) Security harus memastikan semua pengunjung teridentifikasi.
b) Peningkatan keamanan pada saat pertengahan jam kunjung.
1) Pada saat pertengahan jam kunjung security melakukan minitoring ke
seluruh area rawat inap untuk memastikan ;
a) Semua pasien rawat inap dalam keadaan aman.
b) tidak ada anak-anak yang ikut masuk berkunjung ke area rawat
inap.
87
c) Peningkatan keamanan pada saat jam kunjung akhir.
1) Pada saat akhir jam kunjung security menutup pintu akses ke area
rawat inap.
2) security berkeliling area rawat inap dan melakukan sweeping
terhadap pengunjung yang masih berada area rawat inap.
3) Security memastikan kembali tidak ada lagi pengunjung yang tidak
menggunakan kartu identitas.
G. UPAYA PELAYANAN KHUSUS UNTUK KELOMPOK BERISIKO
Kelompok berisiko adalah sekelompok pasien yang di rawat di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Blora yang berisiko menerima ancaman kekerasan dari pihak luar.
Berikut adalah daftar kelompok beresiko yang harus diberikan perhatian khusus
terkait upaya perlindungan fisik terhadap mereka:
1. Bayi dan anak-anak,kususnya anak yang tidak ditunggu
2. Pasien tidak sadar yang tidak ditunggu
3. Manula, khususnya yang tidak ditunggu
4. Korban tindak kekerasan
5. Korban KDRT
6. Pelaku tindak kriminal
7. Pasien disabilitas yang tidak ditunggu
8. Pasien ganguan jiwa
9. Pasien dengan resiko bunuh diri
Upaya perlindungan fisik pasien juga berlaku untuk kelompok beresiko, dengan cara
sebagai berikut :
1. Tata cara identifikasi kelompok berisiko.
a) Semua pasien rawat inap yang masuk kriteria kelompok berisiko di
tempel stiker “tanda seru (!)” di cover rekam medis oleh petugas rawat
inap.
b) Kelompok berisiko di tempatkan di area yang mudah di monitor.
c) Petugas yang mengidentifikasi dan menemukan kelompok berisiko
kemudian melaporkan nama-namanya kepada security.
2. Peran security dalam kelompok berisiko.
a) Security menerima laporan dari petugas rawat inap nama-nama
kelompok berisiko.
b) Security melakukan monitoring secara berkala selama 24 jam nostop
untuk memastikan kelompok berisko aman dari ancaman pihakluar.
3. Peran perawat/bidan.
a. Perawat atau bidan selalu mengupdate jumlah kelompok berisiko setiap
shift jaga kemudian mencatatnya dalam buku register.
b. Perawat atau bidan berkoordinasi dengan pihak security untuk
monitoring kelompok berisiko.
c. Perawat atau bidan melakukan serah terima nama-nama kelompok
berisiko setiap pergantian shift.
4. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Bayi dan Anak-Anak
a. Ruang perinatologi harus dijaga minimal satu orang perawat atau bidan,
ruangan tidak boleh ditinggalkan tanpa ada perawat atau bidan yang
menjaga.
b. Perawat meminta surat pernyataan secara tertulis kepada orang tua
apabila akan dilakukan tindakan yang memerlukan pemaksaan.
88
c. Perawat memasang pengamanan tempat tidur pasien.
d. Pemasangan CCTV diruang perinatologi untuk memantau setiap orang
yang keluar masuk dari ruang tersebut.
e. Perawat memberikan bayi dari ruang perinatologi hanya kepada ibu
kandung bayi bukan kepada keluarga yang lain.
f. Pasien anak-anak harus ditempatkan di daerah yang mudah termonitor
oleh petugas.
5. Tata Laksana Perlindungan Pasien Geriatri :
a. Pasien Rawat Jalan :
1) Pendampingan oleh petugas penerimaan pasien dan mengantarkan
sampai ke tempat periksa yang dituju dengan memakai alat bantu bila
diperlukan.
2) Perawat poli wajib mendampingi pasien saat dilakukan pemeriksaan
sampai selesai.
b. Pasien Rawat Inap
1) Penempatan pasien dikamar rawat inap sedekat mungkin dengan
kantor perawat.
2) Perawat memastikan dan memasang pengaman tempat tidur.
3) Perawat memastikan bel pasien mudah dijangkau oleh pasien dan
dapat digunakan.
4) Meminta keluarga untuk menjaga pasien baik oleh keluarga atau pihak
yang ditunjuk dan dipercaya.
6. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien Penderita Cacat (disabilitas) :

a. Petugas penerima pasien melakukan proses penerimaan penderita cacat
baik rawat jalan maupun rawat inap dan wajib membantu serta menolong
sesuai dengan kecacatan yang disandang sampai proses selesai dilakukan.
b. Bila diperlukan, perawat meminta pihak keluarga untuk menjaga pasien
atau pihak lain yang ditunjuk sesuai kecacatan yang disandang.
c. Memastikan bel pasien dijangkau oleh pasien dan memastikan pasien
dapat menggunakan bel tersebut.
d. Perawat memasang dan memastikan pengamanan tempat tidur pasien.
7. Perlindungan Pasien Dengan Gangguan Jiwa

Gangguan jiwa adalah suatu ketidakberesan kesehatan dengan
manifestasimanifestasi psikologis atau perilaku terkait dengan penderitaan
yang nyata dan kinerja yang buruk, dan disebabkan oleh gangguan biologis,
sosial, psikologis, genetik, fisis, atau kimiawi. Pasien dengan gangguan jiwa
dapat dilayani di IGD dengan mendapat tindakan sesuai keluhan, bila
dibutuhkan perawatan lebih lanjut maka akan di rujuk ke Rumah Sakit yang
mempunyai fasilitas pelayanan untuk pasien dengan gangguan Jiwa.
8. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien Tidak Sadar (Koma) :

Koma adalah keadaan tidak sadarkan diri yang berkepanjangan. Koma
adalah kondisi medis yang ditandai dengan hilangnya kesadaran dan
kewaspadaan, serta ketidakmampuan untuk dibangunkan. Penanganan yang
dilakukan tersebut adalah :
a. Menempatkan pasien di ruang rawat inap HCU (High Care Unit).
89
b. Mengijinkan pasien untuk ditunggu oleh satu orang penunggu dengan
memperlihatkan identitas penunggu terlebih dahulu disertai pemberian
Kartu Tunggu kepada penunggu tersebut, serta mewajibkan penunggu
untuk menggunakan alas kaki yang disediakan dalam ruangan.
9. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien korban kesewenangan atau

kekerasan (Resiko Penyiksaan, Napi, Korban dan Tersangka Tindak Pidana,
Korban Perlindungan Dalam Rumah Tangga)
a. Pasien ditempatkan dikamar perawatan sedekat mungkin dengan kantor
perawat.
b. Petugas perawat dan bidan menginformasikan adanya pasien dengan
keterlibatan dalam tindak kriminal dan kekerasan (korban maupun
pelaku) yang membutuhkan penjagaan khusus.
c. Pengunjung maupun penjaga pasien wajib lapor dan mencatata identitas
dikantor perawat berikut dengan penjaga pasien lain yang satu kamar
perawatan dengan pasien beresiko.
d. Perawat berkoordinasi dengan petugas keamanan untuk memantau lokasi
perawatan pasien, penjaga maupun pengunjung pasien.
e. Koordinasi dengan pihak berwajib bila diperlukan.
10. Tata Laksana Pasien dengan Resiko Bunuh Diri
Pasien membahayakan diri sendiri dan orang lain adalah pasien yang dengan
sengaja menyakiti diri sendiri dan orang lain. Berikut tatalaksana untuk
penanganan pasien dengan Resiko Bunuh diri :
a. Jika seorang dokter mencurigai seorang pasien terlibat dalam tindakan
melukai diri yang disengaja, penting untuk menilai adanya tindakan
membahayakan jiwa dan faktor lainnya dari tindakan tersebut, termasuk
faktor pencetus, frekuensi, dan metode tindakan.
b. Setelah dilakukan identifikasi PPA menghubungi Security untuk pengamanan
terhadap pasien yang beresiko bunuh diri.
c. PPA mendengarkan dengan empatik sehingga pasien didorong untuk
berbicara, permasalahan apa yang sedang di alami.
d. Adapun kondisi yang dapat memicu pasien untuk melukai diri sendiri dan
orang lain yaitu:
a. gangguan stres akut atau gangguan penyesuaian;
b. depresi, khususnya, adanya ide bunuh diri;
c. gangguan kecemasan;
d. gangguan stres pasca-trauma;
e. psikosis;
f. kesulitan belajar;
e. Dokter dapat memfasilitasi keterlibatan pasien dengan menciptakan ruang
yang aman untuk secara bebas mendiskusikan masalahnya tanpa gangguan
f. Dokter dapat memberi saran kepada pasien remaja bagaimana pemecahan
masalah setelah mereka mengidentifikasi penyebabnya.
g. Dokter memainkan peran penting dalam mendidik anggota keluarga
mengenai bahaya yang ditimbulkan dan bagaimana proses pendekatan
penuh kasih untuk berbicara dengan pasien.
h. Nasihat untuk anggota keluarga:
1) tetap tenang dan evaluasi keadaan emosional pasien;
90
2) jangan menghukum pasien karena tindakannya, karena ini dapat
memperdalam rasa bersalah atau malu;
3) jangan mendorong pasien untuk berbicara jika dia merasa tidak nyaman;
4) fokus pada perjuangan yang dilakukan pasien daripada tindakan
membahayakan diri pasien sendiri;
5) mendorong dan mencontohkan cara-cara sehat dalam mengatasi stres;
6) pujilah pasien karena kekuatan dan kecerdikannya;
7) berikan pasien waktu untuk belajar metode baru untuk menenangkan diri
sebagai ganti tindakan membahayakan diri pasien sendiri;
i. Apabila tindakan edukasi pasien dan keluarga dirasa tidak efektif dan masih
mengindikasin tindakan membahayakan diri sendiri dan orang lain, maka
diperlukan tindak lanjut berupa pemasangan restrain.
j. Yang berwenang untuk membuat keputusan mengenai penggunaan restraint
adalah dokter penanggung jawab pelayanan.
k. Restraint atau isolasi ini berperan sebagai cara atau alternatif terakhir jika
metode yang kurang restriktif lainnya tidak berhasil atau tidak efektif untuk
memastikan keselamatan pasien, staf atau orang lain.
l. Restraint tidak boleh di anggap sebagai prosedur/respon standar dalam
penanganan pasien.
m. Prosedur pemasangan restraint sesuai dengan peraturan direktur tentang
restrain.
n. Rujukan untuk rawat inap psikiatri diindikasikan untuk pasien berisiko tinggi
yang mengalami hal-hal berikut:
1) niat atau rencana bunuh diri yang kuat, atau adanya upaya bunuh diri
baru-baru ini;
2) kondisi kejiwaan yang parah seperti psikosis;
3) melakukan tindakan yang membahayakan diri sendiri dan orang lain
dengan frekuensi tinggi, intensitas tinggi dan mematikan.
H. UPAYA PERLINDUNGAN KHUSUS UNTUK PASIEN YANG TIDAK DIKENAL

1. Pasien yang tidak memiliki identitas diidentifikasi dengan cara pemberian
nomor rekam medis dan nama pasien yaitu “Mr. X” untuk pasien laki-laki yang
belum dikenal atau “Mrs. X” untuk pasien perempuan yang belum dikenal.
Untuk menghindari duplikasi identitas maka petugas memberikan penunjuk
angka numerik secara berurutan mulai angka 1 dan seterusnya. Pemberian
identitas Mr.X atau Mrs.X diganti sampai identitas pasien ditemukan.
2. Petugas rumah sakit menghubungi pihak kepolisian setempat dan Dinas Sosial
dengan tujuan melapor dan lebih mudah dalam mencari identitas individu
tersebut.
3. Individu tersebut ditempatkan pada ruang rawat dekat dengan ruang
perawat.
4. Rumah sakit mengadakan penjagaan khusus dengan memonitoring ke lokasi
ruang rawat pasien tersebut setiap 2 jam sekali untuk memastikan kondisi
pasien dan keamanan pasien.
I. PEMBATASAN AREA DI RUMAH SAKIT

a. Untuk pencegahan dan penanganan keamanan di setiap area maka Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Blora menetapkan beberapa area yang masuk dalam
katagori area privat, area semiterbuka dan area publik dalam
91
hal perlakuan dari sisi keamanan dan prosedur penempatan anggota. Pihak
Satpam dan K3 RS akan selalu mengadakan evaluasi terhadap area tersebut
berdasarkan atas data kejadian/insiden report dan hasil evaluasi dan informasi
lainnya. Area privat memerlukan pengawasan yang lebih ketat berupa
pemasangan alat camera CCTV, kartu pengenal sertia peningkatan intensitas
patroli petugas security.
b. Terdapat beberapa area atau lokasi bangsal di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora yang memerlukan pengawasan khusus. Area tersebut antara lain :
1. Area privat yaitu area yang hanya boleh dimasuki oleh orang tertentu
dengan izin khusus, tanda pengenal atau pakaian tertentu. Yang
termasuk area privat meliputi, Ruang Bedah sentral dan area
perkantoran. Cara menjaga keamanan area tersebut adalah akses pintu
masuk dipasword. Security melakukan monitoring di area tersebut
setiap 1 jam sekali.
2. Area publik yaitu area yang terbuka untuk umum seperti area parkir,
rawat jalan dan penunjang pelayanan. Dalam pengawasan tersebut
dilakukan monitoring oleh petugas keamanan setiap 1 jam sekali.
3. Area semiterbuka yaitu terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup
pada saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam kunjung menjadi
area terbuka, tetapi diluar jam kunjung menjadi area tertutup. Dalam
pengawasan tersebut dilakukan penjagaan selama 24 jam oleh petugas
dan oleh petugas keamanan setiap 1 jam sekali.
Setiap area tersebut diatas diperlakukan dengan tingkat keamanan tinggi

dengan penambahan fasilitas camera CCTV dan intensitas patroli dari petugas
Patroli ditingkatkan.
J. PENGAMANAN ALUR KELUAR MASUK RUMAH SAKIT

1. Alur Keluar Masuk Rumah Sakit
a. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora untuk mengantisipasi dan menjaga
keamanan menetap kan akses keluar masuk pasien hanya 1 pintu masuk
yaitu pintu pintu sebelas barat.
b. Setiap pintu masuk ditempatkan 1 satpam untuk menjaga keamanan .
2. Pengawasan alur keluar masuk
a. Memastikan bahwa hanya petugas atau petugas yang berwenang yang
diperbolehkan masuk di area rumah sakit, hal ini dibatasi dengan adanya
pemakaian id card/name tag serta seragam. Setiap orang yang memasuki
area privat dan semiterbuka di rumah sakit harus memiliki izin serta
kewenangannya dari security untuk mendapatkan kartu pengenal yang
diberikan sesuai dengan kepentinganya yaitu : kontraktor, vendor,
detailer dan lainnya. Khusus keluarga pasien mendapatkan kartu
pengenal/kartu tunggu yang diberikan oleh petugas TTPRI pada saat
melakukan pendaftaran pasien rawat inap.
b. Area terpencil seperti daerah parkir bagian belakang dan ruang
perkantoran memerlukan pengawasan yang lebih ketat berupa
pemasangan alat camera CCTV, kartu pengenal sertia peningkatan
intensitas patroli petugas security.
92
c. Petugas security akan selalu memastikan bahwa setiap orang yang masuk
wajib mengenakan ID Card dan juga melakukan pemeriksaan terhadap
kondisi pintu akses agar selalu dalam keadaan terkunci dan tertutup
rapat.
K. PENCEGAHAN PENCULIKAN ANAK

1. Tata cara penanggulangan penculikan
Anak dan bayi merupakan populasi yang rentan terhadap kejadian penculikan.
Untuk itu, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora menerapkan berbagai sistem
guna mencegah terjadinya penculikan anak & bayi sebagai berikut :
a. CCTV harus terawasi secara penuh
b. Kebijakan dan prosedur mengijinkan pasien anak / bayi dibawa keluar ruang
perawatan (orang tua memberi tahu perawat penanggung jawab pasien
dengan bukti pelunasan dari administrasi rumah sakit)
c. Identifikasi secara visual adakah tanda-tanda bahwa anak / bayi tersebut
pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora / bukan.
d. Bila tidak, lakukan konfirmasi langsung apakah anak / bayi tersebut pasien
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora / bukan.
e. Bagi petugas yang bukan petugas Kamar perinatal / IKB / ranap 3 dan 5,
maka harus melakukan konfirmasi ke ruang perawatan yang terkait, apakah
boleh anak-anak diijinkan ke luar.
2. Kewaspadaan terhadap penculikan
Kecurigaan perlu timbul jika :
a. Ditemukan pasien anak/bayi tidak pada tempat seharusnya.
b. Bayi ditransport tanpa menggunakan box bayi / inkubator.
c. Pasien anak/ bayi digendong keluar tanpa di dampingi perawat.
d. Pasien anak/ bayi tidak ditemukan di ruang perawatan yang semestinya.
e. Pasien yang ijin keluar, namun belum kembali sampai batas waktu yang
ditentukan. (Maksimal 30 menit).
f. Bila terjadi penculikan bayi atau anak, petugas security akan melakukan
penutupan dan penjagaan disetiap pintu keluar masuk dan melakukan
pengamatan terhadap setiap orang yang keluar masuk ke area rumah sakit
dan selalu berkoodinasi dengan petugas yang berada di CCTV.
F. TATA LAKSANA KODE EMERGENSI TERKAIT TINDAK KEKERASAN

Kode-kode emegensi adalah acuan dalam menggunakan tanda-tanda atau kode
tertentu yang menyatakan kondisi kedaruratan dalam upaya penyelamatan pasien,
keluarga pasien, pengunjung, petugas dan seluruh warga yang berada disekitar :
1. Tata laksana Kode Pink
Kode Pink adalah kode yang mengumumkan adanya penculikan bayi/ anak atau
kehilangan bayi/ anak di lingkungan rumah sakit.Secara universal, pengumuman
ini seharusnya diikuti dengan lock down (menutup akses keluar-masuk) rumah
sakit secara serentak..
Apabila Bayi/Anak-Anak Diculik maka:
a. Jika diketahui atau dicurigai adanya pasien bayi yang hilang segera
teriakkan code pink.
93
b. Petugas lain yang mendengar adanya code pink segera menghubungi nomor
telepon 119 (Customer Service/CS) dan melaporkan tempat kejadian serta
kejadian code pink.
c. Selanjutnya Customer service mengumumkan di saluran informasi
dirumah sakit yang dapat didengar seluruh yang ada dirumah sakit dengan
mengucapkan :“aktifkan Kode Pink – aktifkan Kode Pink !!!!”
d. Petugas customer service/cs menelepon (0295) 382500/381610 (POLRES
BLORA).
e. Batasi akses ke area kejadian.
f. Petugas keamanan yang bertugas di ruangan tempat kejadian segera
menutup akses keluar masuk ruangan. Periksa semua pengunjung
(termasuk staf Rumah Sakit) yang akan keluar ruangan terutama
pengunjung yang membawa tas besar atau menggunakan jaket/ mantel.
g. Petugas ruangan akan mengecek semua area di ruangan tersebut dan
mengidentifikasi identitas pasien bayi yang hilang.
h. Tim code pink segera menuju ke lokasi dan mengidentifikasi kejadian.
i. Keluarga diberikan ruangan yang tenang dan senantiasa ditemani staf.
j. Tim code pink menyerahkan penanganan kasus segera setelah polisi
datang.
k. Polisi mengambil alih penanganan kejadian.
2. Tata laksana kode hitam/ Kode black

Kode black adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman orang yang
membahayakan (ancaman orang jahat yang bersenjata atau tidak bersenjata
yang mengancam akan melukai seseorang atau melukai diri sendiri).
Tindakan yang harus dilakukan :
a. Pengunjung,keluarga,petugas, yang mengetahui memberitahukan kepada
petugas atau security
b. Petugas atau security menghubungi customer service di nomor 119
memberitahukan adanya tindakan kejahatan yang mengancam
c. Selanjutnya Customer service mengumumkan di saluran informasi dirumah
sakit yang dapat didengar seluruh yang ada dirumah sakit dengan
mengucapkan :“aktifkan Kode hitam – aktifkan Kode hitam !!!!”
d. Petugas customer service/cs menelepon/menghubungi nomer (0295)
382500/381610 (POLRES BLORA)
e. Petugas keamanan/securiti menuju lokasi kejadian untuk mengamankan
tempat terjadinya perkara
f. Petugas keamanan melakukan tindakan pengamankan pelaku bila
memungkinkan.
g. Bila tidak memungkinkan pengamanan adalah,sambil nunggu polisi datang
dapat dilakukan hal-hal :
1. Turuti perintah pengancam,
2. lakukan hanya yang diminta.
3. Tata laksana kode ungu

Kode ungu digunaka bila adanya ancaman terhadap adanya bom atau ditemukan
benda yang dicurigai bom di lingkungan rumah sakit dan ancaman lain,tindakan
yang harus dilakukan adalah :
a. Hubungi Customer Service (cs) di nomor 119.
94
b. Selanjutnya Customer service mengumumkan di saluran informasi dirumah
sakit yang dapat didengar seluruh yang ada dirumah sakit dengan
mengucapkan :“aktifkan Kode ungu – aktifkan Kode ungu !!!!”
c. Petugas customer service/cs menelepon/menghubungi nomer (0295)
382500/381610 (POLRES BLORA).
d. Petugas keamanan/securiti menuju lokasi kejadian untuk mengamankan
tempat terjadinya perkara.
e. Petugas keamanan mengecek area kejadian sambil menunggu petugas polisi
datang.
f. Polisi memeriksa seluruh area rumah sakit untuk menemukan bom.
g. Polisi Bila sudah selesai berkoordinasi dengan petugas keamanan rumah
sakit untuk memberitahukan keadaan sudah aman.
h. Petugas keamanan menghubungi CS untuk meng informasikan keadaan
sudah aman.
4. Tatalaksana kode orange
Kode Orange adalah kode yang mengumumkan adanya insiden yang terjadi di
rumah sakit misalnya evakuasi terhadap suatu kondisi kegawat daruratan
kebakaran, ancaman bom , dll.
Kode yang menggunakan warna-warna diatas adalah tanda peringatan
terhadap suatu kondisi kegawat daruratan yang sifatnya universal. Khusus
untuk lingkungan rumah sakit, kode-kode tersebut merupakan bagian dari
kebijakan tanggap darurat bencana terkait keselamatan dan keamanan pasien,
pengunjung,warga sekitar rumah sakit serta staf, yang harus dimiliki serta
diketahui secara luas.
Tindakan yang harus dilakukan :
a. Evakuasi terhadap api dan gempa
1. Pindahkan korban dari daerah bahaya, misalnya dari ruangan ke
koridor, sambil meneriakkan :” aktifkan Kode orange – aktifkan Kode
orange”, untuk memberitahukan petugas lain.
2. Bersama-sama petugas lain pindahkan korban ke ruangan yang aman
pada lantai yang sama; lantai bawah bila bangunan bertingkat.
3. Selesaikan evakuasi dari bangunan melalui koridor atau tangga darurat
ke titik kumpul dan ikuti petunjuk dalam Emergency Plan RS PKU
Muhammadiyah Blora
4. Periksa seluruh ruangan setiap lantai (termasuk kamar mandi dan
toilet) untuk memastikan semua orang sudah dievakuasi.
5. Lakukan penghitungan untuk memastikan semua orang sudah
dievakuasi.
6. Bila ada orang yang tidak diketemukan, laporkan ke penanggung jawab
evakuasi untuk ditindak lanjuti lagi
b. Evakuasi terhadap ancaman bom dan tindakan kejahatan yang mengancam
a. Petugas atau security menghubungi customer service memberitahukan
informas “aktifkan Kode orange – aktifkan Kode orange”
b. Bersama-sama petugas lain pindahkan korban ke ruangan yang aman
pada lantai yang sama; lantai bawah bila bangunan bertingkat.
c. Selesaikan evakuasi dari bangunan melalui koridor atau tangga darurat
ke titik kumpul dan ikuti petunjuk dalam Emergency Plan RS PKU
Muhammadiyah Blora
d. Petugas menginformasikan bahwa situasi sudah aman terkendali.
95
G. AREA TERPENCIL YANG HARUS DIMONITOR
Monitoring lingkungan kerja merupakan kegiatan pengawasan dan
pemantauan berkala setiap kegiatan operasional rumah sakit yang terkait dengan
keamanan serta keselamatan baik pasien, pengunjung, maupun petugas di rumah
sakit kususnya diarea terpencil. Pelaksanaan monitoring selain untuk membantu
mengidentifikasi potensi bahaya yang akan terjadi, terlebih penting untuk
menunjukkan keseriusan setiap anggota organisasi dalam mengambil
tanggungjawab sebagai pelaksana keselamatan di tempat kerja. Monitoring
lingkungan kerja sedikit banyak memiliki konsep yang sama dengan inspeksi yakni
lebih cenderung menangkap gap atau temuan yang bersifat respon atau sesaat
berupa kondisi tidak aman maupun perilaku tidak aman.
Area terpencil yang perlu diawasi antara lain :
1. Parkir motor belakang
2. Area ruang loundry, cssd, gizi, dan kamar jenazah
3. Area sekitar genset dan ipal
4. Are belakang rumah sakit
5. Area ruang gas medis
6. Area selatan rumah sakit/lokasi kantin
Monitoring dilakukan dengan cara antara lain :
1. patroli
Adapun tujuan diadakannya patrol lingkungan adalah:
a. Memastikan keadaan aman (tidak ada ancaman, tidak ada gangguan
keamanan dan bebas dari resiko) serta keadaan tertib terkendali dapat
terjaga.
b. Memastikan tidak ada penyimpangan dari yang dipantau.
c. Mengenalkan awereness atau kewaspadaan akan keamanan dan
keselamatan
d. Sebagai rekomendasi pengambilan keputusan bagi direksi untuk membuat
perencanaan anggaran maupun pengembangan berkelanjutan.
2. Perlengkapan monitoring keamanan (pemasangan CCTV)
Merupakan metoda surveillans yang dilakukan disetiap area beresiko yang tidak
terawasi penuh oleh petugas security dengan memasangan CCTV diarea terbatas
antara lain : area parkir motor, cssd, loundry, gizi, kamar jenazah 1, parkir mobil
2, area belakang 1, area selatan rumah sakit 1, area lobi lantai 1, lantai 2 area
ruang IBS dan IKB, lobi setiap ruang rawat inap( lantai 3,4,5), ruang kantor lantai
5, lantai 6 sisi utara (area masjid) dan selatan (area kantor lantai 6) dan dipos
satpan dipasang monitor untuk memonitor semua rekaman CCTV.
H. ORIENTASI DAN PELATIHAN

1. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan bagi setiap petugas wajib dibuatkan jadwal
dan dilaksanakan oleh pimpinan unit.
2. Untuk meningkatkan rasa kepedulian kepada setiap petugas, K3RS selalu
melakukan sosialisasi, pendidikan dan pelatihan kepada seluruh petugas
terutama pada saat tingkat kriminal meningkat.
3. Diperlukan pelatihan untuk penanggulangan dan pencegahan kondisi
penculikan anak/bayi bagi semua petugas termasuk outsourcing dan rekanan
yang diatur dan dilaksanakan oleh unit kepegawaian dan terdokumentasi
setiap file petugas. Selain itu, pelatihan ini mencakup informasi yang terkait
96
dengan kebijakan tidak mentoleransi yang berkaitan dengan kekerasan di
tempat kerja.
I. PEMANTAUAN DAN KEPATUHAN
Kinerja bagian dan petugas dipantau pada saat inspeksi lingkungan dan audit.
Kepatuhan dengan kebijakan dan prosedur dinilai dan dilaporkan kepada K3RS.
BAB III
Proses monitoring Pengelolaan Keamanan pada pasien atau keluarga pasien di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora dilakukan dengan monitoring dan evaluasi
keamanan area yang beresiko tinggi dan membuat laporan setiap 6 bulan.
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Daftar rambu-rambu berbahaya

B. Denah lokasi berbahaya
C. Laporan kejadian/BAP terkait keamanan
D. Laporan monitoring dan evaluasi terkait keamanan
BAB V
PENUTUP
Demikian Pedoman Pengelolaan Keamanan ini disusun untuk dapat digunakan

sebagai pedoman dan pegangan seluruh petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora pada umumnya.
Blora , 19Ramadhan 1441 H

04 Juni 2020 M
dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM. 1.176.703
97
98

042-Perdir Rsu Fastabiq Sehat Pku Muhammadiyah Tentang Keselamatan Dan Keamanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

042-Perdir Rsu Fastabiq Sehat Pku Muhammadiyah Tentang Keselamatan Dan Keamanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan keselamatan dan Keamanan

dr. Aldila S. Al Arfah, MMR.

Pajanan B3 Non Pajanan

Profilaksis Pasca Beri Pertolongan

E. PERENCANAAN KEAMANAN FASILITAS DAN PENCEGAHAN KECELAKAAN

F. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

G. PELATIHAN KEPADA VENDOR/ KONTRAKTOR

H. PELATIHAN PASIEN DAN PENGUNJUNGNYA

Proses monitoring Inspeksi Fasilitas di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora

A. Checklist inspeksi fasilitas

Demikian Pedoman Keselamatan Fasilitas dan keamanan ini disusun untuk

dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

Unit : IGD Tgl/Jam :

Unit : Rawat Inap Lantai 3/4/5 Tgl/Jam :

Unit : IBS Tgl/Jam :

Unit : Radiologi Tgl/Jam :

Apakah terdapat Disaster plan yg masih

Manajemen Apakah APAR di inspeksi setiap bulan dan

Apakah koridor / lorong keluar menuju

Apakah bahan yang mudah terbakar

Unit : Laboratorium Tgl/Jam :

Unit : Gizi Tgl/Jam :

16 Apakah pisau tajam dan dalam kondisi

Unit : TEMPAT PENYIMPANAN/ GUDANG Tgl/Jam :

Unit : RUANG SERVER Tgl/Jam :

Unit : RUANG KANTOR Tgl/Jam :

Unit : GENSET Tgl/Jam :

Unit : IPAL Tgl/Jam :

Unit : GAS MEDIS Tgl/Jam :

Bahan Apakah petugas dapat menjelaskan apa

D. UPAYA KESELAMATAN PADA PROSES RENOVASI DAN KONTRUKSI

Apakah rute jalan masuk/jalan keluar normal akan

Apakah sistem deteksi dan penanggulangan dini

Apakah pintu tahan api dan sistem exhaust asap di

Apakah ada B3 atau bahan mudah terbakar/ meledak

Apakah ada system penanggulangan kebakaran di lokasi

Apakah ada system utilitas atau security yang terganggu?

Apakah ada hazard untuk lingkungan sekitar proyek?

A. Asesmen Risiko Pra Kontruksi (PCRA)

Blora, Februari 2020

dr. Aldilla S. Al Arfah, MMR

A. BENTUK – BENTUK KEKERASAN FISIK YANG MUNGKIN TERJADI DI RUMAH

B. SUMBER/PELAKU KEKERASAN TERHADAP PASIEN DI RUMAH SAKIT

2. Masalah keamanan atau kejadian kriminal yang melibatkan pasien, pengunjung,

D. IDENTIFIKASI STAF /PETUGAS, PASIEN, KELUARGA, DAN TAMU RS

E. PERLAKUAN IDENTIFIKASI DI JAM KUNJUNG & DI LUAR JAM KUNJUNG

6. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien Penderita Cacat (disabilitas) :

7. Perlindungan Pasien Dengan Gangguan Jiwa

8. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien Tidak Sadar (Koma) :

9. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Pasien korban kesewenangan atau

H. UPAYA PERLINDUNGAN KHUSUS UNTUK PASIEN YANG TIDAK DIKENAL

I. PEMBATASAN AREA DI RUMAH SAKIT

Setiap area tersebut diatas diperlakukan dengan tingkat keamanan tinggi

J. PENGAMANAN ALUR KELUAR MASUK RUMAH SAKIT

K. PENCEGAHAN PENCULIKAN ANAK

F. TATA LAKSANA KODE EMERGENSI TERKAIT TINDAK KEKERASAN

2. Tata laksana kode hitam/ Kode black

3. Tata laksana kode ungu

H. ORIENTASI DAN PELATIHAN

Proses monitoring Pengelolaan Keamanan pada pasien atau keluarga pasien di

A. Daftar rambu-rambu berbahaya