PT.

PRIMA JAYA PERSADA NUSANTARA

Job Site Melak - District PT. Trubaindo Coal Mining

Safety Induction Checklist

Nama Tanggal Induksi : __/___/____

Nik
Posisi
Departement
Tgl Lahir
Tgl Kerja
no HP
No KTP

No MATERI Check
1 Perkenalan
2 Profil perusahaan
3 Kebijakan K3LH
4 Tanggung Jawab K-3
5 Target Keselamatan
6 Pelatihan Keselamatan
7 Pertemuan Keselamatan
8 Inspeksi dan audit Keselamatan
9 Penyewaan dan pembelian Barang dan Perlengkapan
10 Identifikasi Bahaya
11 Prosedure Pelaporan dan Penyelidikan insiden dan bahaya
12 Pencegahan Kebakaran
13 Prosedure Penanganan Lingkungan
14 Prosedure Pelaporan dan Respon Saat Darurat
15 Ijin Kerja dan Sistim Penguncian
16 Aturan Pokok Keselamatan Kerja
17 Prosedure Pengaduan Dan Keluahan
18 Prosedure Kedisiplinan
19 Standard Kendaraan dan Peralatan di Site
20 Peralatan Pelindung Pribadi
21 Pengoprasian Kendaraan dan Peralatan
22 Peraturan Lalu lintas Tambang
23 Peraturan Lalu Lintas Jalan Hauling
24 Perlindungan Hilang Pendengaran dan Kebisingan
25 Peralatan Bertenaga Listrik dan Bertekanan
26 Peralatan berckram putar
27 Crane,Rigging,Scaffolding,dan Perlindungan Jatuh
28 Penanganan Bahan Kimia Berbahaya
29 Penanganan Penyimpanan Gas Bertekanan
30 Pengelasan dan Pemotongan
31 Penanganan radio aktif
32 Penanganan Bahan Peledak
33 Tangga dan Pijakan
34 Merokok
35 Bersenda Gurau dan berkelahi
36 Berjudi,membawa senjata alkohol dan Narkotika
37 Indikator Performa Keselamatan Kerja
38 Kerja diatas dan dibawah air
39 prosedure Kerja Ruang Tertutup
40 Tempat Penjemputan Darurat

Saya telah mengikuti safety induction seperti yang telah dipersyaratkan oleh PT.Trubaindo Coal Mining dan telah memahami
sepenuhnya semua peraturan yang berkaitan dengan keselamatan kerja seperti yang disebutkan diatas serta bersedia
menerima sanksi apabila saya melakukan pelanggaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku di perusahaan PT.TCM.

Induction Employed Safety Induction,

Karyawan

(………………………………) (…………………………)
 PT.MITRA ALAM PERSADA

Questionnaire for Mining Operator

And Refresh Simper

Benar =
Tanggal :…………………………...………………………. Salah =
Nama :…………………………...……………………….
NIK :…………………………...………………………. Skor
Posisi :…………………………...……………………….
Departemen :…………………………...……………………….

Lembar Jawaban, berilah tanda centang pada kolom yang dianggap tepat (B)
jika benar (S) jika salah !

1 B S
2 B S
3 B S
4 B S
5 B S
6 B S
7 B S
8 B S
9 B S
10 B S
11 B S
12 B S
13 B S
14 B S
15 B S
16 B S
17 B S
18 B S
19 B S
20 B S
21 B S
22 B S
23 B S
24 B S
25 B S
26 B S
27 B S
28 B S
29 B S
30 B S
Quetionnaire for Mining Operator And Refresh Simper V.0
Lembar Jawaban
1 Y T 26 Y T
2 Y T 27 Y T
3 Y T 28 Y T
4 Y T 29 Y T
5 Y T 30 Y T
6 Y T 31 Y T
7 Y T 32 Y T
8 Y T 33 Y T
9 Y T 34 Y T
10 Y T 35 Y T
11 Y T 36 Y T
12 Y T 37 Y T
13 Y T 38 Y T
14 Y T 39 Y T
15 Y T 40 Y T
16 Y T 41 Y T
17 Y T 42 Y T
18 Y T 43 Y T
19 Y T 44 Y T
20 Y T 45 Y T
21 Y T 46 Y T
22 Y T 47 Y T
23 Y T 48 Y T
24 Y T 49 Y T
25 Y T 50 Y T