DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS
Jalan Perintis Kemerdekaan No.77 PO BOX 49 PADANG, SUMATERA BARAT

Padang, 18 Oktober 2019

No : 033/B/BAKSOS - DIMAS/BEM KM FKG UNAND/VIII/2019

Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Bakti Sosial
Lampiran : 1 buah proposal

Kepada
Yth. Wali Nagari Situmbuk
Di Kabupaten Tanah Datar

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat,
Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, dan semoga kita
selalu dalam limpahan iman kepada-Nya. Shalawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada Nabi
besar Muhammad SAW hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan akan diadakannya DENTALION Babaliak ka Nagari Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Andalas, kami panitia Departemen DIMAS (Pengabdian Masyarakat)
BEM KM FKG UNAND bermaksud untuk melaksakan kegiatan BAKSOS (Bakti Sosial) berupa
penyuluhan ke salah satu SD/SMP dan door to door ke rumah warga yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal : 9 Februari 2020

Tempat : Nagari Situmbuk, Kecamatan Salimpaung, Kabupaten Tanah Datar
Waktu : 07.45 wib – selesai

Oleh karena itu, kami selaku panitia pelaksana ingin memohon izin dan mohon kerja sama
dengan Wali Nagari Situmbuk untuk pelaksanaan kegiatan ini.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin dan
pelaksanaan kegiatan ini dapat dikabulkan sehingga kegiatan ini dapat terlaksana. Atas perhatian
dan dukungan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PANITIA PENGABDIAN MASYARAKAT 2019

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS

Ketua Panitia Sekretaris

Zuha Daffa Ulhaq Bella Annisa

BP. 1711413007 BP.1811411020

Menyetujui,
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

Farhan Muhammad Nouve

BP. 1711412029

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Andalas

drg. Susi, MKM

NIP. 196811101999032002