PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN

Pada hari ini ………… Tanggal …………… Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erna Verawaty

NIP : 19760815 200604 2 014
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengurus Barang tahun 2017

Dengan ini telah menyerahkan Vaksin dengan kondisi baik

No Vaksin Juml No Bacht Expt No Vaksin Juml No Bacht Expt

1 HB0 4 Dpt-HB,Hib
2 BCG 5 Campak
3 POLIO 6 TT
Kepada :

2. Nama : …………………………….
NIP : ……………………………
Pangkat/ Gol : ……………………………
Jabatan : …………………………….

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batam ……………… 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima

NIP 19760815 2006…………04 2 014 NIP ………………………………….

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGURUS BARANG

Pada hari ini …………. Tanggal ……………. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erna Verawaty

NIP : 19760815 200604 2 014
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengurus Barang tahun 2017

Dengan ini telah menyerahkan Vaksin dengan kondisi baik

No Vaksin Juml No Bacht Expt No Vaksin Juml No Bacht Expt

1 HB0 4 Dpt-HB,Hib
2 BCG 5 Campak
3 POLIO 6 TT
Kepada :

2. Nama : …………………………….
NIP : ……………………………
Pangkat/ Gol : ……………………………
Jabatan : …………………………….

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batam ……………… 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Erna Verawati ……………………

 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

NIP 19760815 200604 2 014 NIP ………………………………….

PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDHARA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Erna Susianti
NIP : 19820524 2008803 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bendahara Barang tahun 2016

Dengan ini telah menyerahkan Honda Yamaha th 2005 dengan kondisi baik
Kepada :
2. Nama : Erna Verawaty
NIP : 19760815 200604 2 014
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Terampil

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

Batam,…….Maret 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Erna Susianti Erna Verawati

NIP 19820524 200803 2 001 NIP 19760815 200604 2 014

Mengetahui
Ka.UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP 19761114 200701 2020

BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDAHARA PENGELUARAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Pipit Maria Sita.Amd.Keb
NIP : 19820515 200803 2002
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bendahara Pengeluaran tahun 2016
Dengan ini menyerahkan Barang tahun 2016 ,antara lain

Nama Barang Jumlah Nama Barang Jumlah

LAP TOP 1 KAK 1 kerkas
Buku Kas 1 NPWP 1
RKA 2017 1 berkas
Entri BPK / Kwitansi 1 Berkas
K Kode Rekening 1
e RPP 1 berkas
p RUP 1 berkas
a
da
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

2. Nama : Alif Hidayati.SST

NIP : 19880909 201101 2006
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Ahli

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batam,08 Maret 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pipit Maria Sita.Amd.Keb Alif Hidayati.SST

NIP.19820515 200803 2002 NIP. 19880909 201101 2006

Mengetahui
Ka.UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP. 19761114 200701 2020

BERITA ACARA SERAH TERIMA PROGRAM SDIDTK

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Alif Hidayati.SST
NIP : 19880909 201101 2006
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Ahli

Dengan ini telah menyerahkan Prog. SDIDTK Tahun 2016 dengan uraian

Nama Barang Jumlah Nama Barang Jumlah

Buku Register 1 DDTK kitds 1
Timbangan Bayi 1 Buku Pedoman DDTK 1
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

LeMari Besi 3 Rak 1 Laporan bulanan SDIDTK th 2016 By Email

Kepada :
2. Nama : Pipit Maria Sita.Amd.Keb
NIP : 19820515 200803 2002
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I / II d
Jabatan : Bendahara Pengeluaran tahun 2016

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batam,08 Maret 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Alif Hidayati.SST Pipit Maria Sita.Amd.Keb

NIP 19880909 201101 2006 NIP 19820515 200803 2002

Mengetahui
Ka.UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP 19761114 200701 2020

BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDAHARA PENGELUARAN

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Februari Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Dedi Haryadi.SKM
NIP : 19790919 200312 1008
Pangkat/Gol : Penata Muda ,III/ a
Jabatan : Bendahara Kapitasi tahun 2016

Nama Barang Jumlah Nama Barang Jumlah

 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445

LAP TOP 1

Dengan ini telah menyerahkan Barang Tahun 2016 dengan uraian tarlampir
Kepada :
2. Nama : Sri Rahayu.Amd.Keb
NIP : 19790601 200502 2009
Pangkat/ Gol : Pengatur ,Tk I/ II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batam,…….Maret 2017
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Dedi Haryadi.SKM Sri Rahayu.Amd.Keb

NIP 19790919 200312 1008 NIP 19790601 200502 2009

Mengetahui
Ka.UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Drg.Irma Solvia
NIP 19761114 200701 2020
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jln.Duyung ,Kel.Tanjung Uma ,Kec.Lubuk Baja, Telp. (0778) 4083933,Email:pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM Kode Pos : 29445