PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN KOTA BANGUN

DESA SUMBER SARI
Jalan Mulawarman No.09 Kode Pos 75561

Nomor : 14.1/ / XII / 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pergantian Specimen

Kepada Yth,
Pimpinan Bank BPD Kaltim
Cab. Tenggarong
Di –
Tenggarong

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS SOPLAN
Jabatan : Pj. Kepala Desa
Alamat : Jl. Sri Bangun RT.021 Desa Kota Bangun Ulu.
Unit Kerja : Kantor Kepala Desa Sumber Sari

Bermaksud mengajukan Permohonan perubahan Specimen Tanda tangan

Kepala Desa Sumber Sari,Kecamatan Kota Bangun, dengan nomor Rekening :
0041420219 atas nama Dana ADD Desa Sumber Sari yang beralamat di
Jl.Mulawarman RT 04, Kepala Desa Sebelumnya dijabat oleh :

Nama : AKHMAD SISWANTO

Alamat : Rt 011 Desa Sumber Sari Kecamatan Kota Bangun.
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Kantor Desa Sumber Sari

dan sekarang dijabat oleh Pj.Kepala Desa yang baru :

Nama : AGUS SOPLAN

Jabatan : Pj. Kepala Desa
Alamat : Jl. Sri Bangun RT.021 Desa Kota Bangun Ulu.
Unit Kerja : Kantor Kepala Desa Sumber Sari

Demikian surat permohonan ini disampaikan, untuk diketahui dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sumber Sari, 27 Desember 2017
Pj.Kepala Desa

AGUS SOPLAN