#s,#f"#.

ffis$
fi**E+
s$s$ffi$"$Y$#s
rffirrffiffi Hs3
i:rls,: ciu *st Le r(i di.tji jd.Jne:: :,n

FORMULIR KLAIM RAW,{T INA} DAN &{ryAT BEDAII

HOSPIAL & SURGTCAL CT,4I],T FORM

Petulrjuk Pengajuan Klaim / Guideliae ol Cla.im Su.bnission

l Formr;iir ini harus dilengkapi dan hanya trerlaku ttrluk (li SATU oratg pasien dan harur diisi denga* lengkap d^an ditandaiangani oleh
peserta atau ar;ugtua jikaparien adalah anak-at'ak,
This./bnn shoultl be completed {or lhe iilpatieftt C}tin o{ } {ONE) palieilt oftl}' and mltst be /itllv completed tnd sigred by tlre purticipt t$ or b-v
his,ther parents /br mirlor patieilt.

2. Folmulir iai hams diiri d*ngan lengkap, benar dan jelas,

Titis lbrnt :hould be lilled in correctlt,
complg..tell; and elearly

3. Klaim baru dapat di teliti dan diproses tebih lanjut hanya bila semua dskumefi penduL-ung pcngajuan kalin telah diisi, dilengkapi dan
dilampiykan. I)ukumen pendukung pengaju=r klaiH meliputi : Suvat Janrinan: Formulir Klaim: I{xitanri Asli lrssena pcrineiannya
dimana terdapat nama pasien, tatrggal perawetan dan biaya peralyatan: coFy reseF obrt rbatan: hasil pemeriksaan pen*mjang
dittgl'*stik &a* Hispa{ologX',
Clai*t can onll, be processed subje.t Io ull tupporting docwnetils hrn'e been /illed in completed and attached- The supporting dou*neiiu shall
itclucle : Gtrarantee Letter', Clairu FornL All Original rcceipt lsearing the uarue of the paliert, date of fi eatruent and amount o{ cltatge,detail
repnt o{mtditol prcstriptioy, lahorolory / raditktg, ratt 11 urr rttpalLnlagy Report

Diisi rieh pc*€r'tt rsurailsi rtau ara.rgfi:a Fffien bila pa:irn adalah anak.
Filled bf ihe partit ipant or by his,her parenis lor ilinar patienl,

DATA KARYAWAN T}-{TA F.{SIEFI

Narna Perusahaan
Nane s.{Conrpany PI .Eult ti tyrlrr0rutr ti,flvrl[ri;;]1: stTt ,4M|IIATuL ZUHtLI
Hcinor Pmerta
40lt72a\ZCc 04 Re g i s *' a tior t,tl um b er

A Lt 4 i! D i turr r^ T:)::?'.-::l* t9 OV iobe c l9B8

5071 *"-*
ii.fl P DILEM ?UAN
FftAfn N l' IDUL Ob/dq j Hubung"n rl Diri sendili/orrsclt'l +l,ak cttitrtren
ls*ilu'i/},stttni/H^rhsnd
Tut o PULO tcUUortr lRt!*iont)tn luf
Jika ada polis asuransi Iain yang nrenutup asuransi atas perawatan ini, harap berikan narrra Perusahaan Asuransi, Alarnat, no teleponnya :
I/ arolher iwurattte pnli+ is tor:ering lhis tase, please s!*te the *ame tJ the Ca*pt*y, uddrett **d lelxphc*e *tuber:

T;#":::;i;w,_ rLP $ .4bo.eoo

PERI{YATAAN PE MBERIAN KTJASA
POWER AF ATTORNEY

S*ya menyatakan trahu'a saya telah membaca, rneng€rti drn menjarvatr pertilyaan tersetrtrt aliatas dengan lengkap d.an benar. Dengan ini
saya memheri kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, kliaik puskmmas, perusahaan asuransi dan hadan hrLun4 perorangan atau
organisasi Iainnya J,aEg memFunyai catatrn a,ix rccEge6ah'Ji keadeaE kesakataE saya untuk mei{b€ritahtrkafl kcpad* FT. Asuransi Sir*r
Mas .tail mtrt*a yaag dileri kuxa olahny+ ssg*ll lietersga* mrngex*! diri dan kesahetan say* Crpy drri pmyalsa irti szrnE knat
dan srhnya seperti eslinya.

hotpilal, pubtic heafrh cente4 iTtsurance Lompat+. legal instittrliotrs, persona! ot olher *rganizatiorts t|rct hos arry rtzrds or in'fbrmsian on the
hcallh ttfthe participaut zo inJom PT ,4xu'cnsi Sinar Mas or its aulhoi:ed p*ty- Aa.y cxvlanatiail ahout my health-toilditiou. A photog-aphit copy
oJ lhis sluten1eilt sltoukt be as valid and legul as lhe otiginul.

TeBp.*t & laee&Dare bO UeS 'tg

.klr,//nd\ftqyu,
;il,,Z;;;;*il ;,;;***,.*
Signature. nane of cmployec / Employce iamily
^-**',,*,,