Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

PENDIDIKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS ANDALAS

REKAM MEDIK
KASUS ORTODONSI

Nama Pasien : Putri Puspa Kencana

No. Rekam Medik : 5264

Nama Operator : Rizki Dwi Lestari

1
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

REKAM MEDIK KASUS ORTODONSI

Nama Mahasiswa : Rizki Dwi Lestari (1311411033) No. Kartu :

No Kasus :
Pembimbing : drg. Didin K , Sp. Ort No Model :

Nama Pasien : Putri Puspa Kencana

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Kamang , Jati

Waktu Perawatan
TanggaPendaftaran :
Tanggal Pencetakan : 20 November 2019
Tanggal Pemasangan Alat :
Tanggal Periode Retensi :
Tanggal Perawatan Selesai :

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan gigi depan atasnya terlihat berjarak
2. Riwayat Keluarga
Nama Ayah : Darsian Rasyid
Nama Ibu : Putri Ratnasari
Anak ke : 4 dari bersaudara
1. Lk/Pr : 39 Tahun
2. Lk/Pr : 36 Tahun
3. Lk/Pr : 32 Tahun
4. Lk/Pr : 24 Tahun

2
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

3. Riwayat Kesehatan Umum

Keadaan pasien saat ini baik, pengukuran tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x /menit,
pernafasan 17x/ menit, berat badan 52 kg, tinggi badan 159 cm, wajah asimetri, bibir
kompeten, bukaan mulut normal, TMJ normal. Pemeriksaan kelenjer limfe tidak teraba
dan tidak sakit.

4. Riwayat Kesehatan Gigi

Riwayat Perawatan Gigi:
Penambalan : Restorasi komposit kelas I pada gigi 37
Restorasi komposit kelas I pada gigi 36
Restorasi komposit kelas I pada gigi 46
‘ Restorasi komposit kelas I pada gigi 47
Restorasi komposit kelas II pada gigi 25
Restorasi komposit kelas II pada gigi 26
Pencabutan : Pencabutan pada gigi 18,28,38,44, dan 48
Kelainan Peridontal :-
Pernah dirawat ortodonti: Perawatan orthodonti cekat dari tahun 2008 sampe tahun 2013
Kebiasaan Buruk:
Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
Clenching < 1 jam > 3 kali sehari Sering Sejak tahun 2013
Menopang dagu > 1 jam > 3 kali sehari Sering Sejak tahun 2008
PEMERIKSAAN KLINIS
1. Tinggi Badan : 159 cm
2. Berat Badan : 52 Kg
3. Jasmani : Baik
4. Mental : Baik
5. Gizi : Baik
6. Pengunyahan : Baik
7. Pencernaan : Baik

1. Pemeriksaan Ekstra Oral

Bentuk Kepala : Brachicephali / Mesocephali/ Dolichocephali

Bentuk Muka : Euryprosop/ Mesoprosop/ Leptoprosop
3
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

: Simetris/ Asimetris
: Seimbang/ Tidak Seimbang
Profil : Cembung/ Lurus/ Cekung
Posisi Rahang :
Maksila : Normal/ Protrusif/ Retrusif
Mandibula : Normal/ Protrusif/ Retrusif
Dagu : Normal/ Ke kiri/ Ke Kanan

2. Pemeriksan Intra oral

Kebersihan mulut : Baik/ Sedang/ Buruk

Frenulum labii superior
Frenulum labii inferior
Lidah
Palatum
Adenoid
Garis tengah geligi atas
Garis tengah geligi bawah
: Tinggi / Sedang/ Rendah
: Tinggi/ Sedang/ Rendah
: Normal/ Makroglosia/ Mikroglosia
: Normal/ Dalam/ Cleft
: Normal/ Inflamasi/ ……….
: Kekiri…… mm/ Normal/ ke kanan…….. mm
: Kekiri 2 mm/ Normal/ ke kanan…….. mm

Relasi Gigi Geligi

1. Molar pertama kiri
Sagital : Netroklusi/ Distoklusi/ Mesioklusi/ Tonjol-tonjol
Transversal : Normal/ Gigitan silang/ Tonjol-tonjol/ Scissor bite
Vertikal : Normal/ Gigitan terbuka/ Tonjol-tonjol
2. Molar pertama kanan
Sagital : Netroklusi/ Distoklusi/ Mesioklusi/ Tonjol-tonjol
Transversal : Normal/ Gigitan silang/ Tonjol-tonjol/ Scissor bite
Vertikal : Normal/ Gigitan terbuka/ Tonjol-tonjol
3. Kaninus kiri
Sagital : Netroklusi/ Distoklusi/ Mesioklusi/ Tonjol-tonjol
Transversal : Normal/ Gigitan silang/ Tonjol-tonjol/ Scissor bite
Vertikal : Normal/ Gigitan terbuka/ Tonjol-tonjol
4. Kaninus kanan
Sagital : Netroklusi/ Distoklusi/ Mesioklusi/ Tonjol-tonjol
4
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Transversal : Normal/ Gigitan silang/ Tonjol-tonjol/ Scissor bite

Vertikal : Normal/ Gigitan terbuka/ Tonjol-tonjol
Keadaan Lokal Gigi Geligi

Keterangan:
Restorasi komposit kelas I pada gigi 37
Restorasi komposit kelas I pada gigi 36
Restorasi komposit kelas I pada gigi 46
Restorasi komposit kelas I pada gigi 47
Restorasi komposit kelas II pada gigi 25
Restorasi komposit kelas II pada gigi 26
Pencabutan pada gigi 18,28,38,44, dan 48

5
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

ANALISIS FOTO EKSTRA ORAL

Tampak Depan

Tampak Depan Tersenyum Tampak Samping

Kesimpulan Analisis Foto Ekstra Oral:

Profil wajah lurus. Proporsi wajah tidak seimbang dan asimetris serta hubungan bibir atas
dan bibir bawah kompeten.

6
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

ANALISIS FOTO INTRA ORAL

Foto Oklusal Atas Foto Oklusal Bawah

Foto Samping Kanan Foto Samping kiri

Foto Depan

Kesimpulan Analisis Foto Intra Oral:

Ukuran lidah normal, kedalaman palatum dalam tidak terdapat torus palatinus, tidak terdapat
karies gigi, kebersihan mulut baik. Jumlah gigi yang ada 30 gigi. Hubungan insisivus kelas I,

7
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

hubungan kaninus kelas I dan hubungan molar kelas III. Diastema pada gigi anterior atas dan
malposisi gigi anterior bawah. Bentuk lengkung gigi bawah dan lengkung gigi atas oval.
Overjet 2 mm,overbite 1 mm, midline lengkung gigi atas dan lengkung gigi bawah tidak
segaris.

3. Analisis Fungsional
TMJ : Normal/ Sakit/ Clicking/ Krepitasi/ Locking
Gerak buka tutup mulut : Normal/ Mandibular displacement/ Mandibular deviation
Interocclusal Clearance : 0,4 mm
Occlusal Interference : Ada/ Tidak, pada gigi:………………….
Sentrik Relasi dan Oklusi : Sama/ Tidak sama
Penutupan bibir : Competent
Bibir atas : Normal/ Hipertonus/ Hipotonus
Bibir bawah : Normal/ Hipertonus/ Hipotonus
Pola penelanan : Normal
Pola pengucapan : Normal

ANALISIS MODEL STUDY

Bentuk/ ukuran/ jumlah gigi abnormal: -
Bentuk lengkung gigi : Segi empat/ square/ U form : RA/RB
Oval : RA/RB
Segitiga/ V form : RA/RB
Omega/ Lira (kontraksi di daerah P/M): RA/RB
½ Elips : RA/RB
½ Lingkaran : RA/RB
Trapezium : RA/RB
Hubungan Rahang : Orthognatic/ Prognatic/ Retrognatic

8
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Lebar mesio distal gigi-gigi (mm)

10, 10,
X 9 7,3 7,5 7 6,9 9 8,8 6,8 7,3 7,5 7,2 9,2 X
1 4
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
11, 11, 11, 11,
X 8 X 6,2 6 5,3 5,4 6 7 7,3 8 X
2 7 8 3

Posisi gigi pada lengkungnya

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
MLa MLa
MLV
V V
M: Mesio, D: Disto, B: Buko, L: Linguo, La: Labio, T: Torsion, TV: Torsoversion, V: Version

Relasi Gigi Saat Oklusi Sentrik Pada Model Studi

1. Anterior:
Overjet :1 mm
Overbite :2 mm
Crossbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ……………………….
Palatalbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ……………………….
Deepbite : Ada/ Tidak, pada gigi 21, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42
Edge to edge : Ada/ Tidak, pada gigi: ……………………….
Openbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ……………………….

2. Posterior:
Relasi M1 kanan : Kelas I/ Kelas II/ Kelas III
Relasi M1 kiri : Kelas I/ Kelas II/ Kelas III
Relasi C kanan : Kelas I/ Kelas II/ Kelas III
Relasi C Kiri : Kelas I/ Kelas II/ Kelas III
Crossbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ………………….
Openbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ………………….

9
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Scissorbite : Ada/ Tidak, pada gigi: ………………….

3. Median line : Segaris/ Tidak segasis

Rahang Atas : Ke kanan:….. mm/ Ke kiri:…...mm
Rahang Bawah : Ke kanan:….. mm/ Ke kiri 2 .mm

GAMBAR MODEL GIGI DARI OKLUSAL

Rahang Atas Rahang Bawah

10
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

ANALISIS KEBUTUHAN RUANG

1. METODA KESLING
Gambar RA: Gambar RB:

Lebar Lengkung Normal Lebar Lengkung Ideal

RA = 79 mm 77,5mm
RB = 59 mm 60 mm

Kesimpulan : Terdapat kelebihan ruang untuk RA sebesar 1,5 mm dan terdapat

kebutuhan ruang untuk RB sebesar 1 mm

2. METODE PONT
Jumlah mesiodistal empat incicivus RA = 31,5 mm

Indeks Interpremolar pada tabel = 39,5

pada model = 39 = - 0,5

Indeks Intermolar pada tabel = 49,2

pada model = 49,2 =0
Kesimpulan :
LLGA pasien < LLGA tabel dan LLGP pasien = LLGP tabel

KESIMPULAN PERHITUNGAN RUANGAN

RA: Ekstraksi/ Non ekstraksi, alasan: terdapat kelebihan ruangan
RB: Ekstraksi/ Non ekstraksi, alasan: dapat dilakukan slicing 1 mm
11
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

ANALISIS RADIOLOGI
1. Foto Sefalometri Lateral

12
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Parameter Nilai Sefalometri Analisis

Rata-rata Pasien
Nilai Parameter Skeletal Horizontal
SNA (Steiner) 82°±2° 840 Posisi maksila terhadap basis cranii
normal
SNB (Steiner) 80°±2° 840 Posisi mandibula terhadap basis
cranii protrusive
ANB (Steiner) 2°±2° 00 Pola Skeletal Kelas III
Facial angle 87°±3° 860 Posisi dagu terhadap profil normal
(Down)
Angle of Convexity 0°±2° 00 Profil skeletal lurus
(Down)
Nilai Parameter Skeletal Vertikal
Y- axis (Down) 60°±6° 650 Arah pertumbuhan mandibula
normal
Go angle 123°±7° 139° Arah pertumbuhan 1/3 wajah
bawah dan belakang
SN-MP (Steiner) 32°±3° 340 Pertumbuhan vertikal wajah tengah
dan bawah normal
FMA (Down, 25°±3° 31° Pertumbuhan vertikal wajah bawah
Tweed) normal
Nilai Parameter Dental
Interincisal angle 135°±2° 1340 Inklinasi insisif atas terhadap
(Down, Steiner)
bawah normal
U1- SN 107° Inklinasi insisif atasterhadap basis
104°±6°
cranii normal
IMPA (Tweed) 770 Inklinasi insisif bawah terhadap
90°±4°
bidang mandibula retrusif
U1 – NA (Steiner) 6 mm Posisi insisif atas terhadap maksila
4mm±2
normal
U1 – APg (Down) 6 mm Posisi insisif atas terhadap profil
4mm±2
normal
L1 – Apg 2 mm Posisi insisif bawah terhadap profil
2mm±2
(McMamara) normal

13
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Nilai Parameter Jaringan Lunak

Upper lip- E line ± 1mm -4 mm Posisi bibir atas retrusif
Lower lip- E line -2 mm±2 0 mm Posisi bibir bawah normal
(Ricketts)

Kesimpulan analisis Foto Sefalometri Lateral :

Pola skeletal klas III dengan arah pertumbuhan maksila terhadap basis crania protrusif dan
mandibula terhadap basis cranii normal, profil skeletal lurus, pertumbuhan vertikal wajah
normal. Inklinasi I atas terhadap basis cranii normal, inklinasi gigi I bawah terhadap bidang
mandibula retrusif, inklinasi I atas terhadap I bawah normal. Posisi bibir atas retrusif dan
bibir bawah normal.

2. Foto Panoramik

14
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

Keadaan tulang : normal Agenesis : tidak ada

Keadaan jaringan peridontal : normal Impaksi :
Karies : tidak ada Gigi berlebih : tidak ada
Kehilangan gigi : 18,28,38,48 lain-lain :

Kesimpulan :
Analisis foto panoramik memperlihatkan keadaan tulang normal keadaan jaringan
periodontal yang normal dan keadaan kehilangan gigi 18,28,38,48.

ETIOLOGI MALOKLUSI
Faktor dentoalveolar yang berperan adalah gigi anterior diastema dan crowding pada gigi
anterior bawah, disebabkan karena relaps setelah pemakaian orthodonti cekat tidak
menggunakan retainer.

DIAGNOSIS
Pasien perempuan 24 tahun dengan keluhan gigi depan diastema, memiliki bentuk kepala
bracicephali dan tipe wajah leptoprosop, asimetris dan tidak seimbang, serta profil jaringan
lunak lurus. Maloklusi skeletal klas III dengan arah pertumbuhan maksila dan mandibula
normal, profil skeletal lurus, pertumbuhan vertikal wajah normal. Inklinasi I atas terhadap
basis cranii normal, inklinasi gigi I bawah terhadap bidang mandibula retrusif, inklinasi I atas
terhadap I bawah normal. Posisi bibir atas reteusif dan bibir bawah normal. Keadaan oral
hygine sedang dengan relasi molar klas III, relasi insisivus klas I. Gigi anterior rahang atas
dengan overjet 2 mm, overbite 1 mm. Gigi anterior rahang atas (12,21 ) diastema dan rahang
bawah (31,42, 43) crowding ringan. Berdasarkan analisis kesling dan pont, ,kesimpulan
perhitungan ruangan non ekstraksi.

15
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

PROGNOSIS

Menguntungkan/ Tidak Menguntungkan, karena pasien sedang dalam usia pertumbuhan

(growth spurt)
Perawatan segera/ ditunda
Observasi
Kooperasi : baik/ tidak baik
Perawatan konservatif/ operatif
Lain-lain

DAFTAR MASALAH DAN TUJUAN PERAWATAN

Daftar Masalah Tujuan perawatan

1 Diastema pada gigi 11 dan 21 Diastema terkoreksi

2 Malposisi pada gigi 33 Malposisi terkoreksi

3 Crowding ringan gigi anterior bawah Mengembalikan gigi ke posisi sesuai

lengkung

16
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

RENCANA PERAWATAN
Perawatan ortodonti lepasan kasus non ekstraksi pada lengkung gigi atas dan bawah.

Rahang Atas Rahang Bawah

1 DHE DHE

2 Pemasangan piranti orthodonti Pemasangan piranti orthodonti

3 Mengkoreksi diastema Mengkoreksi malposisi individual

Finishing Finishing
4

5 Hawley Retainer Hawley Retainer

17
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

GAMBAR PIRANTI LEPASAN

Rahang Atas Rahang Bawah

Keterangan:
Mekanoterapi

Rahang Atas Rahang Bawah

Komponen Aktif:
Komponen Aktif:
Labial Bow (13,12, 11, 21, 22, 23)
Labial Bow (33, 32, 31, 41, 42, 43)

Komponen Retentif: Komponen Retentif:

Adam Clasp Adam Clasp

Basis: Basis:
Basis Akrilik Basis Akrilik

18
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

TAHAPAN PEKERJAAN
No Hari/ Tahap Pekerjaan Nilai Nama/ Paraf
Tanggal Supervisor

19
Rekam Medik Kasus Ortodonti FKG UNAND 2019

20