DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT
DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARA
Untuk Dokter Muda
YA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama DokterMuda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah Sakit
GelombangPeriode

REKAM MEDIK PENDIDIKAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

I. IdentitasPasien
A. Nama (inisial) :
B. Usia :
C. Alamat :
D. Jenis Kelamin :
E. Status Pernikahan :
F. Suku :
G. Agama :
H. Pendidikan :
I. Pekerjaan :
J. No.RM :
K. Tanggal Masuk RS :

II. Riwayat Psikiatrik

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

1
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri :

2. Kondisi Medik Umum :

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal :

2. Riwayat masa kanak awal :

3. Riwayat masa kanak pertengahan :

4. Riwayat masa remaja :

5. Riwayat dewasa :

6. Riwayat Pendidikan :

7. Riwayat pekerjaan :

8. Riwayat pernikahan :

9. Riwayat kehidupan beragama:

2
 10. Riwayat psikoseksual :

11. Riwayat pelanggaran hukum :

E. Riwayat Keluarga (Gambarkan Genogram) :

F. Situasi Kehidupan Sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya :

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas motorik:

3. Pembicaraan :

3
 4. Sikap terhadap pemeriksa :

B. 1. Kesadaran :
2. Orientasi

Waktu :

Tempat :

Orang :

C. Mood dan Afek : Mood:

Afek :

D. Proses Pikir

1. Bentuk pikir :
2. Arus pikir :
3. Isi pikir :

E. Gangguan persepsi :

F. Kemauan :

G. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa :

2. Daya ingat :

3. Daya konsentrasi :

4. Kemampuan membaca dan menulis :

4
 5. Visuospasial :

6. Intelegensi dan daya informasi :

7. Pikiran abstrak :

8. Pikiran kreatif :

9. Kemampuan menolong diri :

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :

2. Uji daya nilai :

3. Penilaian realita :

I. Pengendalian Impuls :

J. Tilikan (Insight) :

K. Taraf dapat dipercaya :

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

TTV
TD : mmHg
DN : menit
RR : menit
Suhu : °C
A. Pemeriksaan Status Internus :

B. Pemeriksaan Status Neurologikus :

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Deskripsi Umum
 Penampilan :

 Perilaku dan aktivitas motorik :

5
  Pembicaraan :

 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. 1. Kesadaran :
2. Orientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

C. Mood danAfek : Mood:

Afek
Proses Pikir
1. Bentuk pikir :
2. Arus pikir :

3. Isi pikir :

D. Gangguan persepsi :

E. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa :
2. Daya ingat :
3. Daya konsentrasi :
4. Kemampuan membaca dan menulis :
5. Visuospasial :
6. Intelegensi dan daya informasi :
7. Pikiran abstrak :
8. Pikiran kreatif :
9. Kemampuan menolong diri :

F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realita :

G. Pengendalian Impuls :

6
 H. Tilikan (Insight) :

I. Taraf dapat dipercaya :

VI. Formulasi Diagnostik

A. Diagnosis :

B. Diagnosis Banding :
1.
2.
3.
4.
5.

VII. Diagnosis Multi Aksial

• Aksis I :

• Aksis II :

• Aksis III :

• Aksis IV :

• Aksis V :

7
VIII. Formulasi Etiologi

Etiologi Faktor predisposisi Factor presipitasi Factor perpetuasi

(Kecendrungan) (mempercepat) (membuat selalu
ada)

Biologi

Psikologi

Interpersonal

Sistem Medik

IX. Prognosis

X. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :

B. Non-Farmakoterapi :

8
XI. Diskusi terapi

XII. Skema perjalanan penyakit

9
XII. Skema perjalanan penyakit

10